Enfermedad ósea de Paget. Artículo monográfico

AUTORES

1. Claudia Feria Delgado. Enfermera. Centro de Salud Barrio de Jesús de Zaragoza, España.
2. Eloy Bueno Tapia. Enfermero. Centro de Salud Barrio de Jesús de Zaragoza, España.
3. Leire Cerdera Moros. Enfermera. Radiología en Hospital Reina Sofía de Tudela, España.
4. Ana Gonzalvo Ochando. Enfermera. Servicio de aislamiento en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España.
5. Víctor Bosque Blasco. Centro de Salud de Alcañiz, España.
6. Jesús Javier Casado Moreno. Enfermero. Centro de Rehabilitación Psicosocial Nuestra Señora del Pilar de Zaragoza, España.

RESUMEN

La Enfermedad Ósea de Paget es la segunda patología osteometabólica más común en el mundo. Se caracteriza por la afectación de los osteoclastos provocando deformaciones en la remodelación ósea y creando tejido óseo que no llega a madurar.

Esta enfermedad presenta un factor genético y hereditario, que se acompaña de otros factores como el lugar de residencia o la edad. Se manifiesta con deformidad ósea y el síntoma más frecuente es el dolor. El diagnóstico se realiza principalmente mediante la radiografía de huesos y el tratamiento se basa en la administración de bisfosfonatos para el control de la resorción ósea y en el alivio del dolor.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad de Paget ósea, tratamiento, síntomas generales, etiopatogenia.

ABSTRACT

Paget’s disease of bone is the second most common osteometabolic pathology in the world. It is characterized by the involvement of osteoclasts causing deformities in bone remodeling and creating bone tissue that fails to mature.

This disease has a genetic and hereditary factor, which is accompanied by other factors such as place of residence or age. It manifests with bone deformity and the most frequent symptom is pain. Diagnosis is made mainly by bone radiography and treatment is based on the administration of bisphosphonates for the control of bone resorption and pain relief.

KEY WORDS

Paget’s disease of bone, treatment, general symptoms, etiopathogenesis.

INTRODUCCIÓN

La Enfermedad ósea de Paget es una enfermedad crónica e idiopática del sistema esquelético que afecta a los osteoclastos¹, células óseas encargadas de la remodelación del hueso, además de encargarse de la digestión del colágeno y de la disolución del fosfato de calcio ² . Se produce un aumento anómalo de la cantidad y del tamaño de los osteoclastos y por tanto la actividad de éstos también se encuentra aumentada. Este aumento de actividad hace que se produzca un aumento en la velocidad de la remodelación ósea creando tejido óseo que no termina de madurar, este tejido que se produce es no laminar y presenta numerosas vascularizaciones. Además, su resistencia se ve reducida. Aunque no suele presentar síntomas, si podemos encontrar deformidad ósea, fracturas y dolor. Además de poder desencadenar en otras patologías como la artropatía por vecindad o neuropatías¹.

Esta patología es considerada la segunda enfermedad osteometabólica más común en el mundo, solo superada por la osteoporosis.

Tiene una distribución muy heterogénea, presentando una gran prevalencia en países del norte de Europa, destacando Gran Bretaña (3-5% en personas con una edad superior a 55 años). En Italia la prevalencia es de entre 0.7% y 1.5%

En España se estima que la prevalencia es de en torno al 1.1 y al 1.6 por ciento³.

OBJETIVOS

-> Conocer y analizar la etiopatogenia de la Enfermedad Ósea de Paget.

-> Conocer y analizar la clínica característica de la Enfermedad Ósea de Paget.

-> Conocer y analizar los métodos de diagnóstico de la Enfermedad Ósea de Paget.

-> Conocer y analizar el tratamiento actual de la Enfermedad Ósea de Paget.

METODOLOGÍA

Este artículo consiste en un trabajo monográfico, realizado desde el 01 de Julio hasta el 16 de agosto cuya información ha sido extraída de las siguientes bases de datos: Pubmed. Science Direct, Google Scholar y Scielo. Se utilizaron operadores booleanos AND y OR.

Como criterios de inclusión, se han escogido aquellos artículos escritos a partir del año 2000 en adelante, escritos en inglés o español. Y aquellos cuya forma de obtención haya sido de manera gratuita.

DESARROLLO

ETIOPATOGENIA:

En un organismo que padece la enfermedad ósea de Paget encontraremos los osteoclastos aumentados en tamaño, volumen y actividad que presentan inclusiones nucleares cuya función no está definida. Existen proteínas que participan en los procesos de autofagia, siendo este mecanismo uno de los responsables de las anomalías en los osteoclastos en la Enfermedad ósea de Paget. La proteína más destacada es la p62, encargada de reunir proteínas ubiquitinadas que serán eliminadas en el autofagosoma. Otras también comunes son la optineurina (o OPTN) o la valosin-containing protein (VCP).

También se establece la posibilidad de que exista cierta predisposición genética desde estudios publicados en 1949 donde se describe por primera vez como una enfermedad hereditaria.

Esta patología presenta un riesgo de hasta 7 o 10 veces mayor de padecerlo en familiares de primer grado, que unido al incremento de casos en determinadas áreas rurales marcan la predisposición genética de la enfermedad.

A principios del siglo XXI se publicó un estudio que identificaba las mutaciones en el cromosoma 5q35 de algunas familias Francocanadienses y británicas. Estas mutaciones estaban directamente relacionadas con el gen SQSTM1, encargado de codificar la proteína p62.

Se han encontrado, al menos, 30 mutaciones de este gen, siendo éstas la principal causa genética de la enfermedad, que se encuentra en el 25-40% de los casos familiares y en torno al 10% en casos aislados.

Otros estudios genéticos en enfermedades hereditarias vinculadas con la Enfermedad de Paget han revelado mutaciones que impactan el metabolismo óseo, como en la osteólisis expansiva familiar (gen TNFRSF11a), el Paget juvenil (gen TNFRSF11b), y el complejo de EOP con demencia y miopatía (gen VCP). Además, los estudios de asociación genómica (GWAS) han identificado siete loci adicionales que incrementan el riesgo de EOP en un 13% en pacientes con antecedentes familiares que no presentan mutaciones en el gen SQSTM1. Estos loci están mayormente asociados con la función de los osteoclastos, incluyendo genes como CSF1, TNFRSF11A, TM7SF4, OPTN, y RIN 3.

Estos factores hereditarios no son capaces de explicar la enfermedad y habría que tener en cuenta otros factores ambientales como las infecciones víricas (paramixovirus), el contacto con animales, el mundo rural o la alimentación⁴.

CLÍNICA:

La Enfermedad Ósea de Paget puede ser asintomática, aunque algunas veces puede producir algún síntoma. Uno de los más comunes es la deformidad ósea, los lugares donde es más reconocible es en el cráneo, dónde puede llamar la atención las primeras veces. Este aumento del tamaño del cráneo puede provocar complicaciones como sordera, relacionada con la pérdida de la densidad del hueso en la cápsula coclear.

También se pueden ver afectadas la columna vertebral, sobre todo las vértebras lumbares y el sacro, y la pelvis, aunque solo es apreciable en la exploración física cuando la deformación es grave.

Otro síntoma muy frecuente es el dolor, Puede provenir del sistema musculoesquelético, articular o bien tener un origen neurológico.

Suele tratarse de un dolor persistente que predomina por la noche.

El dolor más intenso que puede soportar un paciente, lo más probable, es que sea causado por una artrosis, generalmente de cadera.

La presencia de dolor hace que la movilidad del paciente sea limitada⁵.

DIÁGNOSTICO:

La radiografía de los huesos del esqueleto es la manera principal de diagnóstico de la Enfermedad Ósea de Paget.

En una primera fase, encontraríamos lesiones osteolíticas en cráneo además de en los huesos largos, dónde éstas avanzan a una velocidad aproximada de 1 cm al año. En el siguiente estadio, podremos observar alteraciones escleróticas en las lesiones previamente osteolíticas. En la última fase de la enfermedad, encontramos el predominio de las lesiones escleróticas y existe un aumento en el tamaño del hueso.

Otros métodos de diagnóstico son la tomografía computarizada, la resonancia magnética o la gammagrafía ósea con bifosfonato radioetiquetado, que es el método más sensible.

Un medio definitivo sería realizar una biopsia ósea, que tiende a evitarse debido al riesgo de fractura y a diversas complicaciones.

Existen marcadores bioquímicos que muestran el aumento de la resorción y la formación del hueso. Destacamos:

• Marcadores de la resorción ósea. Mediante la determinación urinaria de desoxipiridinolina, N-telopéptido y C-telopéptido.
• Marcadores de la formación ósea: Mediante la determinación de la fosfatasa alcalina y la osteocalcina sérica, que se ve aumentada en casos de enfermos por esta patología, aunque en menor cantidad que la fosfatasa alcalina⁶.

TRATAMIENTO:

El principal objetivo del tratamiento de la Enfermedad de Paget consiste en decelerar la función del osteoclasto anómalo. Por tanto, debe centrarse en aliviar el dolor, remodelar la estructura de los huesos afectados y prevenir complicaciones y recidivas.

El tratamiento actual de la enfermedad de Paget actualmente se basa en métodos farmacológicos, donde predomina el uso de bisfosfonatos⁷.

Los bisfosfonatos son fármacos que poseen la capacidad de fijarse al hueso y suprimir la función de los osteoclastos promoviendo su apoptosis, es decir, actuará en zonas donde se manifieste una reabsorción ósea excesiva reduciendo el remodelado estructural óseo así como el recambio óseo.

Sus indicaciones principales son: la osteoporosis postmenopáusica y la inducida por corticosteroides; la enfermedad de Paget, la hipercalcemia maligna; metástasis óseas del cáncer de mama y próstata y, finalmente en el mieloma múltiple⁸.

Entre los bisfosfonatos más conocidos para tratar la enfermedad de Paget destacan:

Etidronato: Fue el primero en ser utilizado para tratar la Enf. de Paget. Provocaba una reducción de en torno al 50% del dolor óseo y una un porcentaje de remodelado óseo de entre 40-60%. Actualmente, está en desuso debido al auge de otros bisfosfonatos y a que, tras finalizar el tratamiento con etidronato, se observaba una vuelta a la actividad por parte de los osteoclastos pasados los meses, además de una gran resistencia al fármaco.

Tiludronato: De mayor potencia y efectividad que el etidronato. Tiene una fácil administración (vía oral). Actúa reduciendo los niveles de fosfatasa alcalina (entre 30% y 76%). Al finalizar el tratamiento se mantienen las cifras normalizadas en un 69%.

Risedronato: Sus efectos secundarios se basan en la afectación del sistema digestivo con síntomas como diarrea, estreñimiento, náuseas o dolor. Actúa reduciendo la fosfatasa alcalina en un 72%. Se observó que el risedronato era eficaz en el alivio del dolor, llegando incluso a eliminarlo.

Pamidronato: Actúa reduciendo el dolor y los niveles de fosfatasa alcalina. Se produce una remisión con supresión de la resorción ósea que varía en función de la actividad (en casos de baja actividad el tiempo de remisión es mayor). En algún caso se ha observado resistencia pasados 2 o más ciclos en el tratamiento. Los efectos adversos son procesos febriles y pseudogripales.

Zoledronato: Posee una mayor potencia en la supresión de la resorción ósea. Se comparó en un estudio con el Risodronato presentando una respuesta del 96% (considerando respuesta a la reducción en un 75% o más de la fosfatasa alcalina) contra un 74% del risodronato y mayor normalización (88.6% frente a 57.9%) Presenta efectos secundarios como procesos pseudogripales, dolor óseo, náuseas y fiebre.

En todos ellos se recomienda un aporte adecuado de calcio y una ingesta adecuada de vitamina D debido a la inhibición ósea que provocan⁷.

BIBLIOGRAFÍA

1. Pino Montes D, Corral Gudino J, Sánchez L, Calero MD, Carranco I, Moreno TE. Enfermedad ósea de Paget, osteomalacia y sarcopenia. Medicine – Programa de Formación Médica Continuada Acreditado [Internet]. 2014;11(60):3555–66. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/s0304-5412(14)70814-5
2. Arboleya L, Castañeda S. Osteoclastos: mucho más que células remodeladoras del hueso. Rev Osteoporos Metab Miner [Internet]. 2014;6(4):109–21. Available from: http://dx.doi.org/10.4321/s1889-836×201400040000
3. Guañabens N, Garrido J, Gobbo M, Morales Piga A, del Pino J, Torrijos A, et al. Prevalence of Paget’s disease of bone in Spain. Bone [Internet]. 2008;43(6):1006–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.bone.2008.08.108
4. Corral Gudino L. Enfermedad ósea de Paget: 1877-2023. Etiología y abordaje de una enfermedad en transición epidemiológica. Med Clin (Barc) [Internet]. 2023;161(5):207–16. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2023.05.005
5. Singer FR. Paget’s Disease of Bone. [Updated 2020 Jan 4]. In: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279033/
6. Lyles KW, Siris ES, Singer FR, Meunier PJ. GUÍAS PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ÓSEA DE PAGET. Rev Esp Enferm Metab Óseas [Internet]. 2001 [cited 2024 Aug 16];10(1):28–34. Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-reemo-70-articulo-guias-para-el-diagnostico-y-tratamiento-de-10021845
7. Torrijos Eslava A. Tratamiento de la enfermedad de Paget. Reumatol Clin [Internet]. 2007;3:S18–22. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/s1699-258x(07)73627-6
8. Ponte Fernández N, Estefania Fresco R, Aguirre Urizar JM. Bisfosfonatos y Patología Oral I: Aspectos generales y preventivos. Med Oral Patol Oral Cir Bucal [Internet]. 2006 [cited 2024 Aug 16];11(5):396–400. Available from: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1698-69462006000500002&lng=es