Enfermedad relacionada con IGG4 y su repercusión a nivel ocular. A propósito de un caso

19 mayo 2023

AUTORES

  1. Víctor Mallén Gracia. Graduado en Medicina. Residente de Oftalmología en el Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. Mireia Buil Martinez. Diplomada en Enfermería. Enfermera en Consultas Externas de Oftalmología (HUMS).
  3. Elena Marcén Solanas. Diplomada en Enfermería. Máster en Salud Gerontológica. Enfermera en Consultas Externas de oftalmología (HUMS).
  4. Adolfo Lanao Martín. Graduado en Enfermería. Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria (EFYC) en la Unidad Docente de Huesca en el Centro de Salud de Monzón.
  5. Inés Munuera Rufas. Graduado en Medicina. Residente de Oftalmología en el Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Mario García Hermosín. Graduado en Medicina. Residente de Oftalmología en el Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de un paciente con dacrioadenitis bilateral en el contexto de enfermedad relacionada con IgG4. El objetivo del caso es plantear el correcto manejo diagnóstico y terapéutico, así como el uso de terapias de segunda línea como el rituximab ante en casos refractarios al tratamiento corticoideo.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad relacionada con IgG4, dacrioadenitis.

ABSTRACT

The clinical case of a patient with bilateral dacryoadenitis in the context of IgG4-related disease is presented. The objective of the case is to propose the correct diagnostic and therapeutic management as well as the use of second line therapies such as rituximab in cases refractory to corticosteroid treatment.

KEY WORDS

Inmunoglobulin G4-related disease, dacryoadenitis.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad relacionada con IgG4 (ER-IgG4) es una afección inmunomediada, multiorgánica y fibroinflamatoria. Aunque se desconoce la etiología exacta, se cree que les ocasionada por respuestas inmunitarias anómalas en las que intervienen células Th2 y Treg. La subclase menos común de IgG es la IgG4. Debido a su escasa capacidad para activar el complemento, esta inmunoglobulina no es proinflamatoria.

Existen genes conocidos por proporcionar cierta susceptibilidad genética como por ejemplo HLA DRB1, HLA-A y FCGR2B. También se han descrito especies de IgG4 que son exclusivas para antígenos específicos que se encuentran en las glándulas salivales y lagrimales, lo que puede ayudar a explicar su afinidad por estos órganos1,2.

Entre el 4 y el 34% de los casos presentan afectación oftálmica, que en la mayoría de los casos se traduce en inflamación a nivel de las glándulas lagrimales3.

En la mayoría de los casos se trata de pacientes varones mayores de 50 años y de etnia asiática

Para el diagnóstico se requiere la afectación de órganos, niveles séricos de IgG4 superiores a 135 mg/dl y una proporción histopatológica de células IgG4+/IgG+ de al menos el 40%. El diagnóstico es definitivo si se cumplen los tres requisitos. Si sólo se satisfacen dos requisitos, deberán cumplirse también los requisitos específicos del órgano afectado para obtener el diagnóstico definitivo. En el caso de la dacrioadenitis y la sialoadenitis son la inflamación de las glándulas lagrimales, parótida y/o submandibular durante al menos tres meses4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una paciente de 50 años que acudió al servicio de oftalmología por haber estado presentando, durante dos años, un edema palpebral bilateral crónico de causa desconocida. A la palpación se observa un edema blando y no doloroso en ambos párpados superiores (figura 1). No presentaba alteraciones en la motilidad extraocular ni proptosis franca, y la agudeza visual estaba conservada, manteniéndose en 1 en ambos ojos. La exoftalmometría medida mediante exoftalmómetro de Hertel reveló 20 mm en el ojo izquierdo y 21 en el derecho; valores completamente normales.

En primera instancia se realizó un TAC que reveló un aumento de tamaño en ambas glándulas lagrimales, sin afectación ósea, de la musculatura extraocular ni del espacio intraconal. Radiológicamente sugestivo de proceso linfoproliferativo o inflamatorio (figura 2).

Dados los hallazgos de la TC, se solicitó una RMN para caracterizar más exhaustivamente los tejidos blandos. Los resultados mostraron que ambas glándulas lagrimales habían aumentado de tamaño, eran simétricas y presentaban un realce homogéneo tras la administración de contraste (figura 3).

La decisión de realizar una biopsia se tomó a la vista de los hallazgos y de la incertidumbre que rodeaba al diagnóstico. En la biopsia se observó hiperplasia linfoide predominantemente folicular sin destrucción acinar y sobreexpresión de IgG4 en la población linfoide. Así pues, se sugirió la enfermedad relacionada con IgG4 como diagnóstico de sospecha.

Las analíticas seriadas mostraron la presencia de niveles elevados de IgG4 sérica (entre 300-400 mg/dl) de forma constante. No se presentaron otras alteraciones analíticas de interés.

En ese momento, dada la aproximación diagnóstica el paciente comenzó a recibir 3 bolos de 500 mg de prednisona intravenosa con escasa respuesta.

Al paciente se le realizó una gammagrafía salivar para comprobar posibles alteraciones asociadas a las glándulas salivares, no detectándose estas. El PET TAC mostró adenopatías cervicales bilaterales activas metabólicamente compatibles con un origen inflamatorio (figura 4).

Los análisis de sangre seriados revelaron que los niveles séricos de IgG4 eran persistentemente elevados (entre 300 y 400 mg/dl)(5). No se observaron otras alteraciones de interés en la analítica.

La paciente recibió inicialmente tres bolos de 500 mg de prednisona intravenosa en ese momento, sin obtenerse una mejora clínica evidente. La paciente también se sometió a una gammagrafía salival para buscar cualquier posible cambio relacionado con las glándulas salivales, sin encontrarse alteraciones a dicho nivel. La tomografía computarizada por emisión de positrones reveló adenopatías cervicales bilaterales metabólicamente activas y compatibles con una etiología inflamatoria.

Posteriormente el servicio de medicina interna pautó, previo control serológico y analítico, bolos de rituximab semanales durante 4 semanas ante la falta de respuesta de la paciente al tratamiento con corticoides, coniguiéndose obtener la remisión completa de los síntomas y los niveles séricos de IgG4sin presentarse efectos adversos al tratamiento biológico. Actualmente se encuentra en tratamiento con dosis de mantenimiento.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El diagnóstico de la ER-IgG4 no siempre resulta sencillo e implica realizar diagnóstico diferencial con otras patologías orbitarias, como la enfermedad inflamatoria orbitaria idiopática, el linfoma orbitario, la sarcoidosis, el síndrome de Sjogren o el lupus.

La realización de pruebas de imagen, la extracción de biopsias y las pruebas analíticas conviene realizarlas previas al tratamiento corticoideo o inmunosupresor para que no resulten alteradas y así no dificultar el diagnóstico.

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad suelen responder a glucocorticoides, siendo estos la primera línea de tratamiento. Se suele comenzar en con dosis de 0,6-1 mg/kg/día y tras 2-4 semanas se comienza a disminuir alrededor de 5 mg cada 1-2 semanas en función de la respuesta clínica.

Los glucocorticoides constituyen la línea inicial de tratamiento de la enfermedad, y suelen conseguir respuesta en la mayoría de los síntomas clínicos. Suelen iniciarse a dosis de 0,6-1 mg/kg/día y, en función del resultado clínico, al cabo de 2-4 semanas se reduce progresivamente la dosis 5 mg cada 1-2 semanas.

Como segunda línea de tratamiento pueden utilizarse inmunosupresores como el metotrexato o medicamentos biológicos como el rituximab6. Estos medicamentos deplecionan los linfocitos B y, como son células presentadoras de antígenos, disminuye el número de linfocitos CD4 citotóxicos, que se han identificado como una de las principales células responsables de los efectos inflamatorios en la ER-IgG4.

Por lo tanto, el rituximab supone una opción muy eficaz para las afecciones que no responden al tratamiento con corticosteroides.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Sánchez-Oro R, Alonso-Muñoz EM, Martí Romero L. Review of IgG4-related disease. Vol. 42, Gastroenterologia y Hepatologia. Ediciones Doyma, S.L.; 2019. p. 638–47.
  2. Derzko-Dzulynsky L. IgG4-related disease in the eye and ocular adnexa. Vol. 28, Current Opinion in Ophthalmology. Lippincott Williams and Wilkins; 2017. p. 617–22.
  3. Yu WK, Tsai CC, Kao SC, Liu C. Immunoglobulin G4-related ophthalmic disease. Vol. 8, Taiwan Journal of Ophthalmology. Medknow Publications; 2018. p. 9–14.
  4. Kamisawa T, Zen Y, Pillai S, Stone JH. IgG4-related disease. Vol. 385, The Lancet. Lancet Publishing Group; 2015. p. 1460–71.
  5. Chou WY, Tsai CY, Tsai CC. Long-Term Follow-Up in IgG4-Related Ophthalmic Disease: Serum IgG4 Levels and Their Clinical Relevance. J Pers Med. 2022 Dec 1;12(12).
  6. Lanzillotta M, Lanzillotta M, Mancuso G, Mancuso G, Della-Torre E. Advances in the diagnosis and management of IgG4 related disease. The BMJ. 2020 Jun 16;369.

 

ANEXOS

Victor Mallén Gracia es el autor de las fotografías.

Figura 1:

 

Figura 2:

 

Figura 3:

 

Figura 4:

 

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