Rectorragia tras colonoscopia con polipectomía. Plan de cuidados de enfermería

 

AUTORES

1. Susana Redondo Albero. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Miraflores. Zaragoza.
2. Elida Ispas. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Parque Roma. Zaragoza.
3. Yanire Merino Bueno. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería. Clínica HLA Montpellier. Zaragoza.
4. Natalia Viñales Ordas. Diplomada en Enfermería. Hospital Infantil Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. María Consolación Hernanz Pérez. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Parque Roma. Zaragoza.

 

RESUMEN

La rectorragia, o sangre roja en heces, corresponde con una hemorragia del tracto gastrointestinal bajo. El objetivo de este artículo es analizar el caso de un paciente que acude por rectorragia tras colonoscopia con polipectomía el día anterior. La metodología se basa en la búsqueda de información utilizando palabras clave y operadores booleanos en bases de datos abiertas disponibles. Tras la búsqueda de información se realiza un análisis de los datos aportados durante la entrevista y los resultados de las pruebas complementarias, se realiza una valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados individualizado siguiendo la taxonomía NANDA – NIC – NOC.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, hemorragia gastrointestinal.

ABSTRACT

Rectal bleeding, or red blood in the stool, corresponds to bleeding from the lower gastrointestinal tract. The aim of this article is to analyse the case of a patient presenting with rectorrhagia after colonoscopy with polypectomy the previous day. The methodology is based on the search for information using keywords and Boolean operators in available open databases. After the information search, an analysis of the data provided during the interview and the results of the complementary tests is carried out, an assessment of the 14 needs of Virginia Henderson and an individualised care plan following the NANDA – NIC – NOC taxonomy.

KEY WORDS

Nursing care, nursing diagnoses, gastrointestinal haemorrhage.

INTRODUCCIÓN

La rectorragia, definida como la presencia de sangre roja en las heces, es un síntoma que indica hemorragia en la parte baja del tracto gastrointestinal, frecuentemente del colon, recto o ano. Sus causas son diversas, incluyendo hemorroides, fisuras anales, diverticulosis, colitis y neoplasias malignas. La identificación de la etiología subyacente es crucial para un manejo adecuado, y generalmente implica una combinación de anamnesis detallada, examen físico, y procedimientos diagnósticos como la colonoscopia. La evaluación y tratamiento de la rectorragia deben ser personalizados según la causa identificada y la severidad del sangrado. El manejo puede variar desde intervenciones conservadoras, como la modificación de la dieta y el uso de medicamentos, hasta procedimientos quirúrgicos en casos de patologías más graves. La rectorragia no solo afecta la calidad de vida de los pacientes, sino que también puede ser indicativa de condiciones serias que requieren atención médica inmediata^1,2.

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es analizar el caso de un paciente que acude por rectorragia tras colonoscopia con polipectomía el día anterior (no anticoagulado ni antiagregado). Para realizar un plan de cuidados de enfermería individualizado es necesario realizar una valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, tras lo cual es posible formular diagnósticos de enfermería, objetivos e intervenciones, siguiendo la terminología estandarizada (NANDA-NIC-NOC).

METODOLOGÍA

La metodología que se utiliza en este plan de cuidados basado en un caso clínico está basado en la búsqueda de información perteneciente a bases de datos (Scielo, Google Scholar, Pubmed) utilizando palabras clave y operadores booleanos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 64 años, acude a urgencias por rectorragia hace 2 horas. Sin dolor, sin deposiciones desde la colonoscopia (ayer a las 18:00 pm). Sin náuseas ni vómitos. Niega dolor abdominal. No hay otra sintomatología relacionada. Afebril. No ha presentado nuevos episodios. Sin anticoagulantes, antiagregantes ni AINES

Antecedentes personales:

• HBP.
• Antecedentes quirúrgicos:
  • Hombro izquierdo.
  • Hernia de disco lumbar.

 

Medicación actual:

• Atorvastatina 40mg 28 comprimidos 1 cada 1 día;
• Elidel 1 mg/g tubo 60g crema 1 cada 35 días;
• Naproxeno sodico 550mg 40 comprimidos 1.0 cada 12 horas;
• Crestor 5mg 28 comprimidos recubiertos con película 1.0 cada 24 horas;
• Atorvastatina 10mg 28 comprimidos 1 cada 1 día;
• Omeprazol 20mg 28 cápsulas entericas/gastrorresistentes 1.0 cada 24 horas.

 

Exploración:

CORP. BEG. Eupneico en reposo. NH y NC. Afebril. TA normal.

AC tonos rítmicos, sin soplos ni extratonos.

AP microventilación.

Abdomen: blando y depresible. No doloroso, y sin defensa a la palpación. RHA presentes. No signos de irritación peritoneal. No timpánico.

Pruebas complementarias:

• Analítica sanguínea:
  • BQ: glucosa 116, urea 55, creatinina 0.97, Na 138, K 3.63, Cl 100, PCR <0.6
  • HG: hb 16.1, leucocitos 8.200, plaquetas 182.000
  • Coagulación normal.
• Gasometría venosa: ph 7.44, pCO2 36, CO3H 94.3, CO3H 23.7, lactato 1.1

 

Impresión diagnóstica:

• Rectorragia.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON^3-5

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

• Tensión arterial: 138/97 mmHg, frecuencia cardiaca: 91 p.m., temperatura: 35,30 ºC, timpánica, saturación de oxígeno: 97 %

 

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

• Bien hidratado.
• Bien nutrido.

 

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

• Tacto rectal: dedil sin sangre, restos de heces de color normal. No otros productos patológicos. Sin hemorroides.

 

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

• Autónomo.

 

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:

• No valorable en el momento de la exploración.

 

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

• Autónomo, independiente en esta necesidad.

 

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

• Afebril.

 

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

• Buena higiene.

 

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

• Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

 

NECESIDAD DE COMUNICARSE:

• Independiente en esta necesidad.

 

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

• No valorable en el momento de la exploración.

 

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:

• No valorable en el momento de la exploración.

 

NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS.

• No hábitos tóxicos.

 

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

• No valorable en el momento de la exploración.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

00027 – Déficit del volumen de líquidos relacionado con la pérdida de sangre, manifestado por rectorragia.

NOC:

• 0601 – Mantenimiento del equilibrio hídrico.

 

NIC:

• 4120 – Manejo de líquidos/ electrolitos.
• 4160 – Manejo de la hipovolemia.

 

00126 – Conocimientos deficientes relacionado con la falta de información sobre las posibles complicaciones de la colonoscopia, manifestado por seguimiento inexacto de las instrucciones iniciales.

NOC:

• 1844 – Conocimiento: manejo de la enfermedad aguda.

 

NIC:

• 6614 – Identificación de riesgos.
• 5618 – Enseñanza: procedimiento/tratamiento.

 

00146 – Ansiedad relacionado con el estado de salud, manifestado por estado de vigilancia.

NOC:

• 1211 – Nivel de ansiedad.
• 1402 – Autocontrol de la ansiedad.

 

NIC:

• 5820 – Disminución de la ansiedad.
• 5230 – Mejorar el afrontamiento.

 

CONCLUSIÓN

Se trata de un episodio aislado, sin otra sintomatología relacionada o sangrados, ni repercusión clínica (TA 138/97 mmHg, FC 90 lpm). Tanto en la exploración como en las pruebas complementarias realizadas no presenta repercusión clínico-hemodinámica. Asintomático.

Se decide alta con observación domiciliaria.

Tratamiento de alta:

• Continuar con los tratamientos habituales.
• Control por MAP. Se explican signos y síntomas de alarma por los que volver a urgencias.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Strate LL, Gralnek IM. Management of patients with acute lower gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol. 2016; 111(5): 755-770.
2. Peery AF, Crockett SD, Murphy CC, Lund JL, Dellon ES, Williams JL, Jensen ET, Shaheen NJ. Burden and cost of gastrointestinal, liver, and pancreatic diseases in the United States: update 2018. Gastroenterology. 2019; 156 (1): 254-272.e11.
3. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
4. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
5. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.