Enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP). A propósito de un caso clínico

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2023.68.75.001

AUTORES

1. Xunxiao Lin. Neumólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza.
2. Ana García Esteban. Neumólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza.
3. Guillermo Samuel Loscertales Vacas. Neumólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza.
4. Marta Martín Lana. Neumólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza.
5. Lucía Elosua Prats. Neumólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza.
6. Patricia Iñiguez de Heredia Monforte. Neumólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza.

RESUMEN

La enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP) es una entidad rara de hipertensión pulmonar, se caracteriza por su baja incidencia, mal pronóstico en corto plazo y no disponibilidad de tratamiento médico eficaz. Se han descrito muchos factores de riesgo con más o menos evidencia. Las mutaciones genéticas responsables de las formas hereditarias de esta enfermedad han hecho que el test genético sea determinante en el diagnóstico de esta enfermedad. Todos los pacientes deben ser tratados en centros con experiencia en el manejo de hipertensión pulmonar y ser valorados para trasplante pulmonar. Se presenta un caso clínico de un varón joven con clínica de disnea persistente tras una neumonía bilateral por infección por COVID-19 y finalmente se diagnosticó de EVOP.

PALABRAS CLAVE

Hipertensión pulmonar, enfermedad venooclusiva pulmonar, infección por covid-19, disnea.

ABSTRACT

Pulmonary veno-occlusive disease (PVOD) is a rare entity of pulmonary hypertension, characterized by its low incidence, poor short-term prognosis, and lack of effective medical treatment. Many risk factors have been described with different evidence. The genetic mutations responsible for the hereditary forms of this disease have made the genetic test decisive in the diagnosis of this disease. All patients should be treated in centers with experience in the management of pulmonary hypertension and be evaluated for lung transplantation. There is a case report of a young man with symptoms of persistent dyspnea after bilateral pneumonia due to SARS-CoV-2 virus, and he was finally diagnosed with PVOD.

KEY WORDS

Pulmonary hypertension, pulmonary veno-occlusive disease, covid-19 infection, dyspnea.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP) es una entidad rara de hipertensión pulmonar caracterizada por la afectación principal del sistema venoso pulmonar¹. Se encuentra incluido dentro del grupo 1 de la clasificación del 6º simposio mundial sobre hipertensión pulmonar por compartir similitudes hemodinámicas diagnósticas con la hipertensión arterial pulmonar. Por su presentación inespecífica y baja incidencia, suele tener un diagnóstico tardío. Sin embargo, se caracteriza por tener mal pronóstico a corto plazo y no disponibilidad de tratamiento médico eficaz, lo que exige una sospecha diagnóstica precoz. A continuación, se presenta un caso clínico de un paciente varón joven en seguimiento por Neumología tras ingreso por neumonía bilateral por infección de COVID-19, con clínica de disnea de esfuerzo persistente, que finalmente fue diagnosticado de EVOP, y fue remitido rápidamente al centro de referencia de España para incluirlo en lista de espera de trasplante pulmonar.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta un caso de varón de 31 años, comerciante de mercadillo ambulante, exfumador desde hace 10 años (Índice Paquete-Año: 4), con antecedente de neumonía bilateral por COVID-19 con ingreso hospitalario en noviembre de 2020. En el TC torácico de dicho ingreso se objetivaba extensa afectación parenquimatosa bilateral en vidrio deslustrado que afectaba a casi la práctica totalidad del parénquima pulmonar. El paciente evolucionó favorablemente con tratamiento sintomático, corticoides y anticoagulante y fue dado de alta con una radiografía de control en la que se objetivaba disminución significativa del tamaño y la densidad de las opacidades periféricas bilaterales.

Desde el alta hospitalario de dicho ingreso, el paciente estuvo en seguimiento por Consultas Externas de Neumología por disnea de esfuerzo persistente, que se intensificó hasta hacerse de mínimos esfuerzos en junio de 2022, objetivando una pO2 de 60 mmHg en la gasometría arterial basal, por lo que se ingresó para estudio.

En la exploración física no hubo hallazgos relevantes.

En el análisis de sangre únicamente destacaron ligera elevación de Proteína C reactiva de 38 mg/L [0,1-5]y dímero D de 727 ng FEU/ml [0-500]. Los estudios de inmunidad y las serologías de hepatitis B, C e VIH fueron negativos.

Las pruebas funcionales pulmonares mostraron un descenso grave de la capacidad de difusión (DLCO 25%) en el examen de difusión pulmonar, mientras los valores de la espirometría forzada y la pletismografía corporal estaban dentro de los valores de referencia.

En la radiografía de tórax se objetivó hilios prominentes sin condensaciones parenquimatosas agudas. Se amplió el estudio de imagen con tomografía computarizada (TC) torácico de alta definición que reveló progresión del patrón en vidrio deslustrado bilateral que presentaba ya en el TC realizado tras neumonía por COVID-19, con afectación intersticial micronodular centrolobulillar difusa bilateral inespecífica, persistencia de adenopatías mediastínicas a todos los niveles y aumento de tamaño de cavidades cardíacas derechas con signos de sobrecarga cardiaca derecha (fig. 1).

La ecocardiografía transtorácica mostró ventrículo derecho ligeramente dilatado con función sistólica levemente deprimida, insuficiencia tricuspídea moderada por dilatación del anillo e hipertensión pulmonar severa con presión arterial pulmonar (PAP) sistólica estimada de 68 mmHg.

No mostraron imágenes que sugieran tromboembolismo arterial ni venoso en el TC torácico, pero ante clínica y signos de hipertensión pulmonar, se solicitó gammagrafía pulmonar ventilación para descartar tromboembolismo crónico que fue normal.

Además, para completar el estudio, se realizó una fibrobroncoscopia sin hallazgos macroscópicos y las pruebas citológicas y microbiológicas fueron negativas. En el PET-TC solicitado tampoco se visualizó lesiones en pulmón ni en otras localizaciones que sugieran por su comportamiento metabólico, etiología oncológica o inflamatoria aguda.

Ante todos los hallazgos anteriores, se solicitó cateterismo cardíaco derecho que resultó una presión capilar pulmonar media de 34 mmHg, PAP sistólica de 98 mmHg, diastólica de 37 mmHg y media de 64 mmHg, y resistencia vascular pulmonar de 4,47 unidades Wood.

Todo ello orientó a una hipertensión pulmonar severa con sospecha de EVOP, por lo que se solicitó un estudio genético, y se detectó una variante probablemente patogénica en estado de homocigosis en el gen Eukaryotic translation initiation factor 2-alpha kinase (EIF2AK4). Con dicho resultado, el paciente fue derivado al hospital de referencia de Madrid para valoración de trasplante pulmonar. Actualmente, el paciente está en tratamiento con epoprostenol endovenoso e incluido en lista de espera de trasplante pulmonar.

DISCUSIÓN

La hipertensión pulmonar está definida por una presión pulmonar arterial media en reposo ≥ 20 mmHg medida mediante un cateterismo cardíaco derecho². La entidad está clasificada en 5 grupos según etiología y mecanismo: grupo 1, hipertensión arterial pulmonar, con diversas causas; grupo 2, debido a una cardiopatía izquierda; grupo 3, por trastornos pulmonares crónicos e hipoxemia; grupo 4, por obstrucciones de arteria pulmonar y el grupo 5, por mecanismos no identificados.

La enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP), junto con hemangiomatosis capilar pulmonar (considerada como distinta expresión clínica del mismo trastorno³), forma un subgrupo especial dentro del grupo 1 por compartir similitudes hemodinámicas diagnósticas con la hipertensión arterial pulmonar⁴.

Se trata de una enfermedad muy rara con una incidencia anual estimada entre 0,1-0,2 casos por millón de personas⁵. Afecta por igual a ambos sexos y puede afectar a individuos de cualquier edad, aunque se diagnostica mayoritariamente en dos grupos de edades, en niños y adultos jóvenes o en etapas posteriores de 60 a 80 años⁶.

La etiología de EVOP suele ser idiopática y multifactorial, se ha postulado que la patogénesis de esta enfermedad es una fibrosis generalizada de las vénulas pulmonares debida a la respuesta anómala del individuo ante un desencadenante de lesión endotelial⁷.

En la literatura se ha descrito diversos factores de riesgo relacionados con el desarrollo de EVOP:

• Factores genéticos: se ha identificado dos mutaciones principales en las formas hereditarias de la EVOP, Eukaryotic translation initiation factor 2-alpha kinase (EIF2AK4) gene y Bone morphogenetic protein receptor type II (BMPR2). El descubrimiento de estos genes ha provocado que el test genético adquiera un papel determinante en el diagnóstico de estos pacientes^1,8_.
• Factores epigenéticos o inmunomoduladores como la granulisina.
• Drogas y toxinas. Un factor comúnmente conocido son los agentes quimioterápicos, se cree que la EVOP puede ser una consecuencia de los metabolitos tóxicos de la quimioterapia antineoplásica que dañan el endotelio de las vénulas pulmonares. También se han descrito casos relacionados con la exposición a químicos y al tabaco.
• Otros factores con menos evidencia incluyen el trasplante de células madre hematopoyéticas, los trastornos autoinmunes, las infecciones, diátesis trombótica, enfermedades congénitas, etcétera.

La infección previa es un factor de riesgo citado con frecuencia para la EVOP, pero no hay pruebas suficientes para respaldarla como una causa plausible⁹. En el caso que presentamos, el paciente tiene antecedente de infección por SARS-CoV-2, aunque no hay casos previos reportados hasta la actualidad que relacionen esta infección con la EVOP, la secuencia temporal hace sospechar la probable relación de causalidad de la infección por COVID-19 como desencadenante de la EVOP.

El diagnóstico de EVOP está basado en la clínica, los hallazgos radiológicos, fisiológicos y hemodinámicos. Se debe sospechar en los pacientes con manifestaciones de hipertensión arterial pulmonar con evidencia de congestión venosa pulmonar y ausencia de cardiopatía izquierda.

La clínica de EVOP es inespecífica. El síntoma más frecuente es la disnea de esfuerzo, presente en más de 95% de los pacientes. Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan sintomatología del fallo cardiaco derecho (como edema en miembros inferiores) y/o síncopes de esfuerzo. Otros síntomas menos frecuentes son la tos seca, dolor torácico atípico, ortopnea y hemoptisis¹⁰.

Las pruebas complementarias que se solicitan para el estudio incluyen electrocardiograma, ecocardiografía transtorácica, radiografía y TC de tórax, pruebas funcionales respiratorias, cateterismo cardiaco derecho y fibrobroncoscopia. En nuestro caso, los hallazgos en las pruebas complementarias presentan un prototipo de esta patología: el diagnóstico definitivo fue confirmado con el estudio genético de las mutaciones en EIF2AK4 y cateterismo cardiaco derecho demostrando una PAPm mayor de 20 mmHg, presión de oclusión arterial pulmonar ≤15 mmHg, y elevación de resistencia vascular pulmonar ≥3 unidad de Wood. Otros hallazgos que apoyan y orienta al diagnóstico son las imágenes sugestivas de hipertensión capilar pulmonar en TC (congestión venosa (p. ej., engrosamiento del tabique, opacidades difusas en vidrio deslustrado y linfadenopatía), descenso de difusión e hipoxemia demostrados en las pruebas funcionales y gasometrías.

En el pasado, muchos pacientes requerían una biopsia quirúrgica pulmonar para diagnóstico histopatológico definitivo, lo cual suponía un riesgo importante de hemorragia no controlada en estos pacientes con vasculopatía pulmonar. El descubrimiento de las mutaciones en los pacientes con EVOP ha provocado que la prueba genética adquiera un papel determinante en el diagnóstico de estos pacientes⁸.

El retraso del diagnóstico es frecuente en esta patología, tanto por la baja incidencia como la presentación inespecífica. Como en el caso de nuestro paciente, inicialmente su disnea fue interpretada como una secuela de la infección por SARS-CoV-2, entra a formar parte del síndrome Long COVID, y no se sospechó EVOP durante el seguimiento de la consulta hasta que la disnea empeoró.

La EVOP es una de las etiologías de HTP con peor pronóstico. Todos los pacientes con EVOP deben ser tratados en centros con experiencia en hipertensión pulmonar. El tratamiento de apoyo es similar a las otras entidades de HTP, consiste en oxigenoterapia y diuréticos cuándo están indicados, las vacunaciones y el ejercicio físico según tolerancia. El tratamiento con anticoagulantes hay que individualizarse debido a que en EVOP existe mayor riesgo de hemorragia pulmonar. Las indicaciones de terapia específica para hipertensión pulmonar son inciertas. La selección de pacientes y agentes es individualizada y varía entre expertos e instituciones. Por general, no se recomiendan iniciar con terapia combinada. Todos los pacientes deben ser evaluados para el trasplante pulmonar, considerado por la mayoría de los expertos como la única terapia eficaz disponible^1,11.

CONCLUSIONES

El retraso en el diagnóstico de EVOP es frecuente por la baja incidencia y su presentación inespecífica, no se suele sospechar en una primera instancia. Pero ante la rápida progresión y el mal pronóstico de esta enfermedad, siempre se debe tener este diagnóstico diferencial en mente ante paciente con clínica de disnea crónica y hallazgo radiológico compatible. La prueba de detección de mutación genética es determinante en el diagnóstico de EVOP.

Se trata del primer caso de EVOP tras infección por virus SARS-CoV-2 en la literatura, no se puede establecer su relación de causalidad, pero la secuencia temporal sugiere la probabilidad de que la infección por este virus sea un posible factor de riesgo de activación de esta enfermedad.

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ANEXO

FIGURA 1. TC torácico donde se visualiza afectación intersticial micronodular centrolobulillar difusa bilateral inespecífica.