Enfermería en la deshabituación tabáquica en la enfermedad inflamatoria intestinal

17 marzo 2024

 

AUTORES

  1. Beatriz Palau Fumanal. Enfermera En El Hospital Clinico Lozano Blesa De Zaragoza.
  2. María Pilar Per Bartolomé. Enfermera En El Hospital Clinico Lozano Blesa De Zaragoza.

 

RESUMEN

El consumo de tabaco está directamente relacionado con la aparición y desarrollo de enfermedades inflamatorias intestinales (EII); aunque actúa de forma diferente en la enfermedad de Crohn (EC) que en la colitis ulcerosa (CU). En la EC supone un riesgo potencial para el desarrollo y pronóstico desfavorable de la enfermedad, en cambio existen ciertos estudios que avalan un efecto protector de la nicotina y tabaco sobre la CU; no obstante, se recomienda el abandono del hábito tabáquico por los efectos nocivos que produce en otros órganos del organismo.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad inflamatoria intestinal, tabaco, cuidados enfermeros.

ABSTRACT

Tobacco consumption is directly related to the appearance and development of inflammatory bowel diseases (IBD); although it acts differently in Crohn’s disease (CD) than in ulcerative colitis (UC). In CD, it represents a potential risk for the development and unfavorable prognosis of the disease. However, there are certain studies that support a protective effect of nicotine and tobacco on UC; However, it is recommended to quit smoking due to the harmful effects it produces on other organs of the body.

KEY WORDS

Inflammatory bowel disease, tobacco, nursing care.

DESARROLLO DEL TEMA

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII), es una enfermedad de origen desconocido, que cursa de forma crónica en forma de brotes, causando inflamación del colon y/o intestino delgado. Engloba dos tipos: Colitis ulcerosa (CU) y enfermedad de Crohn (EC).

Es de etiología multifactorial y compleja en la que participa el sistema inmune central, que mantiene un equilibrio entre las respuestas inmunes innatas y adaptativas, con complejas interacciones con la microbiota intestinal1.

La CU (FIGURA 1) se caracteriza por la presencia de inflamación crónica de la mucosa del colon, que se inicia en el recto y se extiende hacia los segmentos proximales, manifestándose mediante tres tipos principales de compromiso2:

  • Proctitis (30-60% de los pacientes): el compromiso de la CU se encuentra limitado al recto (15cm desde el esfínter anal). En ocasiones el compromiso puede extenderse hasta sigmoides catalogándose como proctosigmoiditis dada su importancia en relación al tratamiento.
  • Colitis izquierda (16-45% de los pacientes): inflamación de la mucosa desde el recto hasta el ángulo esplénico.
  • Colitis extensa (15-35% de los pacientes): el compromiso se extiende en forma continua desde el recto hasta más allá del ángulo esplénico.
  • Pancolitis: el compromiso se extiende en forma continua hasta el ciego.

 

La EC puede afectar cualquier tramo del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano, siendo su localización más frecuente el íleon. Se trata de una enfermedad transmural que puede manifestarse en forma de afectación inflamatoria, estenosante o fistulizante. La clínica dependerá de la zona afectada (ileal, cólica, ileocólica o tracto digestivo alto).

Su interacción con factores genéticos y ambientales puede romper este equilibrio, conduciendo a una inflamación intestinal descontrolada1.

Uno de los factores ambientales que más condiciona la enfermedad es el tabaquismo, que puede aumentar el riesgo de padecer EC y empeorar la clínica. Por contra, al hablar de la CU puede apreciarse cómo el hábito tabáquico pudiera poseer cierto efecto de protección, de tal forma que el riesgo de padecerla es mayor en aquellos que son exfumadores o no fumadores3.

A pesar de poseer este efecto protector, no hay que olvidar que fumar aumenta el riesgo de bronquitis crónica, cáncer de pulmón, otros tipos de cáncer y enfermedades del corazón, y por lo tanto no es recomendado por los profesionales sanitarios.

Las vías a través de las cuáles actúa el tabaco produciendo tales efectos, en cierta medida contradictorios, en las variantes de EII aún hoy permanecen ocultas, a pesar de las múltiples investigaciones planteadas3.

La diferente etiología entre ambas enfermedades, la localización de la enfermedad y las diferencias en la respuesta inmune, que son específicas para el tejido afectado, podrían ser las tres posibilidades que explicasen los efectos opuestos del tabaquismo sobre la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn1.

La dependencia del tabaco se considera una enfermedad crónica adictiva. Actualmente se considera como uno de los principales problemas sanitarios en países desarrollados.

El tabaco es la primera causa de muerte prematura y de enfermedad prevenible en nuestro país4. Son necesarias intervenciones políticas eficaces para el control del tabaquismo.

El consumo de tabaco en la EC aumenta la prevalencia de fístulas y estenosis, enfermedad perianal, cirugías y complicaciones postquirúrgicas; además de ser un factor de riesgo en la aparición de neoplasias malignas e incrementa la necesidad de tratamiento con corticoesteroides y/o tratamientos inmunosupresores.

Fumar disminuye la eficacia del tratamiento biológico anti TNF 5. Dejar de fumar se ha asociado a una disminución considerable en el riesgo de actividad de la enfermedad; de tal forma que a los 3 meses alcanzan el mismo riesgo que en los pacientes no fumadores.

 

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA:

Las guías de práctica clínica recomiendan que el médico o enfermera utilice la intervención 5A6 en la atención a los pacientes fumadores.

Deberíamos de realizar la primera intervención en el primer contacto con el paciente.

Lograr el abandono tabáquico va a estar condicionado básicamente por el nivel de motivación. Por lo tanto, es recomendable además seguir las 5 R motivacionales.

INTERNENCIÓN 5A: Intervención mínima, breve y sistemático: valorar y registrar el consumo de tabaco en la historia clínica, aconsejar a el paciente que deje de fumar, evaluar la disposición del fumador al abandono tabáquico, ayudar y facilitar al paciente alternativas de ayuda, y finalmente acordar el seguimiento durante el tiempo necesario.

INTERVENCIÓN 5R: Evaluamos la motivación del paciente; los riesgos de seguir fumando; la recompensa de dejar de fumar; trabajar en las resistencias como miedo al fracaso; y volver a intervenir las veces que el paciente lo necesite.

Para valorar la dependencia física y psicológica de la nicotina se puede utilizar la versión corta del test de Fagesrstrom7(Anexo1).

Para valorar la motivación para dejar de fumar se puede utilizar el Test de Richmond7(Anexo 2).

  • FASES DEL PROCESO DE DEJAR DE FUMAR:

 

Modelo transteórico del cambio. DiClemente y Prochaska (1982) propusieron que el cambio de conducta es un proceso donde las personas se encuentran en distintos grados de motivación y disponibilidad para cambiarla 8. Según estos autores, cualquier cambio hay que entenderlo como un proceso, no como un resultado. Evalúa la fase en la que se encuentra el fumador.

Por lo tanto, el fumador pasará por las siguientes etapas:

PRECONTEMPLACIÓN: El paciente no se plantea la idea de dejar de fumar, no percibe que exista un problema.

CONTEMPLACIÓN: Existe planteamiento en un plazo de 6 meses. Pueden existir sentimientos contrapuestos respecto al abandono tabáquico.

PREPARACIÓN: El paciente es capaz de fijar una fecha para dejar de fumar en el próximo mes.

ACCIÓN: Se intenta dejar de fumar. Cumplimiento durante un tiempo < de 6 meses.

MANTENIMIENTO: La persona se mantiene sin fumar más de 6 meses.

  • ESTRATEGIAS DE AYUDA:
    1. Los autoregistros: En los días previos a la fecha pactada del abandono tabáquico, el fumador realizará un registro de su consumo de tabaco en el que anotará el número y hora de los cigarrillos y situación en que lo hace, además de las ganas de fumar que tiene en ese momento (valorándolo de 0 a 10). De esta manera podremos valorar las situaciones que suponen un riesgo.
    2. Pacto conductual: Establece un gran compromiso entre la persona y el tratamiento. Los contratos conductuales suponen un acuerdo que se pacta entre los profesionales y el fumador.
    3. Modificar pensamientos exagerados: Tales como “no puedo aguantar más, necesito fumar, me estoy poniendo muy nervioso”. Hay que educar al paciente que ni la situación es exagerada ni que realmente necesitan el cigarrillo y cambiarlos por pensamientos realistas como, por ejemplo: “es normal que me sienta así, pero cambiaré de actividad para distraerme”.
    4. El refuerzo positivo: Para mantener que el paciente siga esforzándose, es importante felicitarlo en cada logro que consiga.
    5. Las técnicas de relajación y respiración: pueden ayudar a los pacientes a que se sientan mejor.
    6. Las técnicas de evitación: Suelen estar recomendadas al inicio del tratamiento y tienen por objetivo que el paciente evite determinadas situaciones que puedan hacerle recaer al consumo del tabaco; como por ejemplo salir a pubs, cenar con amigos.

 

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA EL TABAQUISMO:

 

TERAPIA DE SUSTITUCIÓN DE NICOTINA:

Los medicamentos nicotínicos disminuyen los síntomas de abstinencia al ocupar y desensibilizar los receptores de nicotina, haciendo más fácil la transición entre dejar de fumar y la abstinencia9. Pueden administrarse vía transdérmica o mucosa y las más utilizadas son: parches, chicles, sprays nasales e inhaladores bucales.

BUPROPION:

Es un fármaco no nicotínico y antidepresivo; cuyos efectos son la mejora del humor relacionado con la abstinencia y la disminución de los síntomas físicos. Los efectos adversos más frecuentes son insomnio (30-40%), boca seca (10%) y náuseas (5-10%)9. Raramente pueden ocurrir reacciones alérgicas que van desde síntomas leves como prurito hasta graves como angioedema.

Está contraindicado en pacientes con epilepsia o riesgo de suicidio, ya que en algunos casos puede provocar suicidio. La dosis indicada es de 150 mg/ 24 h durante 3días y, posteriormente, 150mg/12h durante7-12semanas9.

La indicación terapéutica es dejar de fumar una semana tras iniciar el tratamiento con bupropion.

 

VARENICLINA:

Este fármaco es específico de la deshabituación tabáquica. Los efectos adversos más frecuentes son estreñimiento (5-8%), flatulencia (6-9%), náuseas y vómitos (15-40%), cefaleas (15%), pesadillas (9-13%) e insomnio (18-19%) 9.

Puede provocar agitación e ideas suicidas.

La posología indicada es de 0,5 mg/ 24 h días 1-3, 0,5 mg/ 12 h días 4-7 y 1 mg/ 12 h hasta completar 12 semanas9.

La indicación terapéutica es dejar de fumar 1-2 semanas tras iniciar el tratamiento con vareniclina.

 

POSIBLES DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC10:

  • 00099 Mantenimiento inefectivo de la salud r/c adaptación individual ineficaz m/p verbalizaciones del paciente e incapacidad para llevar a cabo conductas generadoras de salud.

 

ETIQUETA NANDA: Estado en que el individuo presenta una incapacidad para promover o conservar la salud, o para solicitar ayuda con tal finalidad.

NIC:

• Facilitar la autorresponsabilidad.
• Apoyo en la toma de decisiones.
• Ayuda en la modificación de uno mismo.
• Educación en salud.
• Educación: proceso de la enfermedad.
• Educación individual.
• Guías del sistema de salud.
• Enseñanza: procedimiento.
• Enseñanza: tratamiento.
• Aumentar los sistemas de apoyo.
• Análisis de la situación de salud.
• Identificación de riesgos.
• Fomento de la implicación familiar.
• Grupo de apoyo.

 

NOC:

• Autogestión de los cuidados.
• Conducta de búsqueda de la salud.
• Conducta de fomento de la salud.
• Conducta terapéutica: enfermedad o lesión.
• Conocimiento: conductas de salud
• Conocimiento: fomento de la salud.
• Conocimiento: recursos de salud.
• Conocimiento: régimen terapéutico.
• Creencias sobre la salud: recursos percibidos.
• Detección del riesgo.
• Participación en las decisiones sobre las asistencias de salud.
• Soporte social.

 

ACTIVIDADES ENFERMERAS:

  • Aconsejar el abandono del consumo de tabaco.
  • Informar de forma objetiva sobre los riesgos del consumo de tabaco sobre su salud y la de quienes le rodean (ANEXO 3).
  • Informar de los beneficios, a corto, medio y largo plazo del abandono del consumo de tabaco.
  • Ayudar al paciente a empoderarse y creer que es capaz de hacerlo.
  • Registrar el estado actual, evolución, actividad en la historia clínica. Utilizar escalas de valoración.

 

00083 Conflicto de decisiones (dejar de fumar) r/c falta de información o información inadecuada y carencia de recursos de apoyo m/p retraso en la toma de decisiones.

ETIQUETA NANDA: Estado de incertidumbre sobre la elección de una alternativa entre diversas acciones cuando tal elección implica riesgo, pérdida o desafío de los valores vitales de la persona.

NIC:

  • Apoyo en la toma de decisiones.
  • Facilitar el aprendizaje.
  • Guías del sistema sanitario.
  • Establecimiento de objetivos comunes.

 

NOC:

  • Elaboración de la información.
  • Participación: decisiones sobre la asistencia en salud.
  • Toma de decisiones.

 

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:

  • Registrar el estado actual en el que se encuentra el paciente con respecto al hábito tabáquico.
  • Identificar junto con el paciente cuáles son los beneficios y cuáles no de seguir fumando (ANEXO 3).

 

00084 Conductas generadoras de salud (dejar de fumar) r/c deseo de lograr un mayor control sobre prácticas de salud m/p verbalizaciones del paciente y cumplimiento de los objetivos pactados.

 

ETIQUETA NANDA: Situaciones en que un individuo que goza de una salud estable busca activamente la manera de modificar sus hábitos personales o su entorno con el fin de conseguir un mejor u óptimo estado de salud.

NIC:

• Guías de sistema de salud.
• Identificación de riesgos.
• Apoyo en la toma de decisiones.
• Clarificación de valores.
• Educación para la salud.
• Ayuda en la modificación de uno mismo.
• Educación individual.

NOC:

• Conducta búsqueda de la salud.
• Conducta de fomento de la salud.
• Conducta de obediencia.
• Conocimiento: fomento de la salud.
• Conocimientos: recursos sanitarios.
• Creencias sobre la salud.

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:

  • Registrar número de cigarrillos que fuma al día, frecuencia, momento del día.
  • Identificar con el paciente cuáles son los beneficios de dejar de fumar. Cuáles son las dificultades (ANEXO 3).
  • Ayudar a elegir el mejor momento para dejar de fumar (establecer una fecha).
  • Informar sobre grupos de ayuda si es necesario.
  • Informar de que no es aconsejable hacer régimen de adelgazamiento mientras se intenta dejar de fumar.
  • Informar de cuáles son los síntomas que pueden producirse al dejar de fumar.
  • Explicar conductas alternativas.
  • Desaconsejar el uso de cigarrillos electrónicos o pipas de fumar que sustituyan al tabaco.
  • Informar de medios de comunicación con la unidad y con los recursos disponibles a nivel autonómico y nacional para la deshabituación tabáquica.
  • Controlar periódicamente y estar en contacto con el paciente, e incluso a los años del abandono tabáquico.

 

CONCLUSIONES

La relación entre el tabaco y las enfermedades crónicas están ampliamente demostradas; así como el beneficio del abandono del mismo.

El tabaco supone un factor de riesgo añadido para el desarrollo de complicaciones en la EC y aunque exista cierta protección en la cual se aconseja el abandono de este por el gran impacto perjudicial sobre la salud.

Enfermería juega un papel importante en la concienciación, estímulo y guía para la deshabituación tabáquica del paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Díez C, Fernández-Gómez MJ, Martín-Vallejo J. Efecto del consumo de tabaco en las enfermedades inflamatorias intestinales: metanálisis. Farm Journal [Internet].2022; 19-28. Disponibles en: http://dx.doi.org/10.14201/fj2022721928
  2. Gompertz M, Sedano R. Manifestaciones clínicas y endoscópicas en enfermedad inflamatoria intestinal. Rev médica Clín Las Condes [Internet]. 2019;30(4):273-82. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.rmclc.2019.06.002
  3. Gutiérrez RM. Binomio tabaco-colitis ulcerosa, qué se conoce y cómo se actúa: estudio descriptivo. Tiempos de enfermería y salud = Nursing and health times [Internet]. 2019 [citado el 22 de diciembre de 2023];(7):30–5. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=7430178
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  5. Danese S, Fiorino G, Reinisch W.Review article: Causative factors and the clinical management of patients with Crohn´s disease who lose response to anti- TN therapy. Aliment Pharmacol Ther.2011; 34(1):1-10.
  6. Ballvé JL, Bladé J, Borrás M, Granollers S, Morera C, Serra A, Et al.Guies de práctica clínica. Barcelona; 2012.
  7. Juntadeandalucia.es. [citado el 4 de febrero de 2024]. Disponible en: https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/sites/default/files/sincfiles/wsas-media-pdf_publicacion/2020/CuestionarioEnfermeria2004.pdf
  8. Fernández Arrojo José, Casado Verdejo Inés. Concientización facilitadora: alternativa al concepto tradicional de la motivación en el campo de la salud. Index Enferm [Internet]. 2020 Sep [citado 2024 Feb 07]; 29(3):132-136. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1132-12962020000200007&lng=es.  Epub 25-Ene-2021.
  9. Etchevers MJ, Jiménez IO. Tabaquismo y enfermedad de Crohn: estrategias de deshabituación. Gastroenterol Hepatol [Internet]. 2009; 32:37–43. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/s0210-5705(09)72604-4
  10. Amaya F. Listado de 267 Diagnósticos NANDA Actualizado【2021 – 2023】 [Internet]. Diagnósticos NANDA. 2020 [citado el 25 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://www.diagnosticosnanda.com/
  11. Educainflamatoria.com. [citado el 4 de febrero de 2024]. Disponible en: https://educainflamatoria.com/tabaco-y-enfermedad-inflamatoria-intestinal/

 

ANEXOS

FIGURA 1:

Dibujo esquemático de los tipos de compromiso colónico en colitis ulcerosa A: Proctitis. B: Colitis izquierda. C: Colitis extensa o pancolitis.

Dibujo esquemático de los tipos de compromiso colónico en colitis ulcerosa2.

A: Proctitis. B: Colitis izquierda. C: Colitis extensa o pancolitis.

 

ANEXO 1:

Interfaz de usuario gráfica, Texto, Tabla Descripción generada automáticamente con confianza media

Versión corta del test de Fagesrstrom7.

 

 

ANEXO 2:

Imagen que contiene Tabla Descripción generada automáticamente

Test de Richmond7.

 

ANEXO 3:

Imagen que contiene Gráfico de burbujas Descripción generada automáticamente

EL TABACO EN LA EII11.

 

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