Proceso de atención de enfermería en paciente con esquizofrenia indiferenciada

 

AUTORES

1. Elena Ibáñez Soro. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.
2. María Vargas Villegas. Enfermera Especialista en Salud Mental. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.
3. Beatriz Natividad Sola Talayero. Enfermera Especialista en Salud Mental. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.
4. Elena García Borque. Enfermera Especialista en Salud Mental. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.
5. Miriam Larraga Ruiz. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.
6. Leyre Ledo Belascoain. Enfermera Especialista en Salud Mental. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.

 

RESUMEN

La esquizofrenia es una condición mental grave que afecta el pensamiento, las emociones y la conducta. Existen varios subtipos de esta enfermedad, y uno de ellos es la esquizofrenia indiferenciada. Este tipo se diagnostica cuando una persona presenta síntomas significativos de esquizofrenia, pero estos no encajan claramente en los criterios de los otros subtipos, como la esquizofrenia paranoide, catatónica o desorganizada. Es decir, los síntomas del paciente pueden ser una mezcla de diferentes subtipos, sin que predomine uno en particular. Se ha llevado a cabo un proceso de atención de enfermería de una paciente que ingresa tras una descompensación de su patología de base.

PALABRAS CLAVE

Esquizofrenia, alucinaciones, delirio.

ABSTRACT

Schizophrenia is a severe mental condition that affects a person’s thinking, emotions, and behavior. There are several subtypes of this illness, one of which is undifferentiated schizophrenia. This type is diagnosed when a person exhibits significant symptoms of schizophrenia, but these do not clearly fit the criteria of other subtypes, such as paranoid, catatonic, or disorganized schizophrenia. In other words, the patient’s symptoms may be a mix of different subtypes without any one being predominant. A nursing care process was carried out for a patient who was admitted after a decompensation of her underlying condition.

KEY WORDS

Schizophrenia, hallucinations, delirium.

INTRODUCCIÓN

La esquizofrenia es una condición mental grave y prolongada que altera el pensamiento, las emociones y la conducta de una persona. Se presenta en varias formas, lo que ha resultado en la identificación de varios tipos de esquizofrenia debido a su complejidad. La esquizofrenia indiferenciada es uno de estos subtipos¹.

La esquizofrenia indiferenciada se diagnostica cuando hay síntomas importantes de esquizofrenia en un paciente, pero no encajan claramente en los criterios de los otros subtipos como la esquizofrenia paranoide, catatónica o desorganizada. Esto quiere decir que la persona puede mostrar una combinación de síntomas propios de varios subtipos, pero sin que ninguno en específico sea predominante².

Los individuos con esquizofrenia indiferenciada pueden manifestar diversos síntomas psicóticos, como:

• Alucinaciones: sensaciones sensoriales sin fundamento real, como escuchar voces que no existen.
• Delirios: Convicciones erróneas que se mantienen con fuerza, a pesar de pruebas en contra.
• Pensamiento desorganizado: Forma de pensar ilógica o fragmentada que podría obstaculizar la comunicación eficaz.
• Comportamiento catatónico o desorganizado: Actividad o comportamiento poco común, que va desde la falta de movimiento hasta la gran agitación.
• Afecto plano o inapropiado se refiere a una expresión emocional disminuida o a respuestas emocionales que no son adecuadas para la situación³.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 45 años de edad que acude a Urgencias por ansiedad y desorganización conductual y del discurso en contexto de productividad psicótica. Acude acompañada por su madre.

Psicobiografía: Mujer de 45 años, natural de Galicia, es la menor de una fratria de 3. Reside en Cáceres desde los 11 años cuando fue acogida por madre de acogida tras residir en varios centros e instituciones. Su hermano fue acogido en el mismo domicilio. No contacto con padre. Madre biológica fallecida hace 6 años. Escasa relación con resto de familia biológica. Mal rendimiento escolar, estudios de auxiliar de administración. Recibe Medidas de Apoyo por parte de Comisión de Tutelas.

Antecedentes psicopatológicos personales: Diagnosticada de Esquizofrenia tipo indiferenciada y Coeficiente Intelectual (CI) límite. Con 20 años aproximadamente inicio de un primer brote psicótico. Primer ingreso en 2004 con cuadro psicótico florido. Múltiples ingresos, llegando a ingresar en Unidad de Media Estancia, donde permanece 1 año, siendo dada de alta en octubre de 2023, pasando a piso alquilado con supervisión.

Actualmente en tratamiento con Nemea 150 mg 0-0-1 (se niega a aumentar dosis), Rivotirl 0.5 mg 0-0-1, y Lormetazepam 1mg 0-0-1.

La paciente refiere adecuada adherencia. No consumo de tóxicos.

Antecedentes médico-quirúrgicos: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. Hipotiroidismo, en tratamiento con Eutirox. Déficit de vitamina B12, en tratamiento sustitutivo con Optovite IM mensual.

Antecedentes familiares: Según consta en su historia clínica, padre biológico toxicómano, madre biológica dependencia al alcohol y toxicómana, fue ingresada probablemente por esquizofrenia, hermano biológico con antecedentes de alteraciones conductuales y tío materno diagnosticado de esquizofrenia.

Enfermedad actual: La paciente refiere haber presentado malestar emocional en el día de hoy por tener sensaciones en la parte inferior del abdomen y creencias de que está embarazada, motivo por el cual ha llamado a su madre pidiendo ayuda. La madre refiere haberla encontrado con importante nerviosismo y desubicada. Relatan asimismo conductas apragmáticas escasamente especificadas que consisten en salir con desconocidos, sin aportar más detalles. La madre afirma haber notado un cambio en las conductas y el contacto social de la paciente, si bien no la ve con frecuencia por lo que no podemos conocer con detalle cuál es el estado mental basal.

Examen mental: Consciente, alerta y orientada en las tres esferas. Colaboradora a lo largo del ingreso. Habla en tono bajo y ritmo monocorde. Contacto visual sintónico y efectivo, aunque escasamente modulado según la situación social de la que se dispone. Elabora un discurso incoherente, divagante en ocasiones y disgregado en la forma, con dificultades para seleccionar la idea central, sin alteraciones a nivel del curso. Centra el contenido del discurso en su malestar emocional y en las creencias delirantes de estar embarazada como atribución delirante de los fenómenos cenestésicos que presenta localizados en la zona baja del abdomen. No verbaliza espontáneamente ni al ser preguntada ningún otro contenido delirante del pensamiento. No clínica ansiosa basal ni angustia psicótica durante la entrevista. Tono anímico disminuido y capacidad hedónica conservada, reactivo a productividad psicótica. La paciente muestra afecto inapropiado en determinados momentos de la entrevista, dejando entrever una posible disociación ideoafectiva. No ideación auto ni heterolítica, manteniendo un instinto vital conservado. Impresiona de productividad psicótica en forma de fenómenos cenestésicos con atribución delirante de los mismos, alteraciones en la forma del discurso (aunque se desconoce el estado mental basal, teniendo la paciente un CI límite), y desorganización conductual y del pensamiento. No se pueden descartar alteraciones sensoperceptivas en el momento actual. Hiporexia, con aumento de ingestas de agua. Ciclo nictameral conservado según refiere. Juicio de realidad y capacidades volitivas mermadas.

 

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración: No se observan alteraciones en la respiración. No se mencionan problemas respiratorios en el historial clínico.

2. Alimentación e Hidratación: La paciente refiere hiporexia, con aumento de la ingesta de agua. Necesidad de monitoreo de la nutrición e hidratación.

3. Eliminación: No se reportan problemas con la eliminación. No se menciona en el historial.

4. Movilidad: No se mencionan alteraciones en la movilidad. No se reportan problemas motores en el historial.

5. Reposo/Sueño: Ciclo nictameral conservado según refiere la paciente. No se observan problemas significativos de sueño.

6. Vestirse y Desvestirse: La paciente es capaz de vestirse y desvestirse, pero su conducta desorganizada podría afectar esta capacidad. Necesita supervisión.

7. Termorregulación: No se reportan problemas con la termorregulación.

8. Higiene/Piel: No se mencionan problemas en la integridad de la piel. La conducta desorganizada puede influir en su capacidad de mantener la higiene personal.

9. Seguridad: La paciente muestra desorganización conductual, lo que puede incrementar el riesgo de daño. Necesidad de supervisión para evitar conductas de riesgo.

10. Comunicación: Discurso incoherente, divagante, y disgregado. Dificultades para comunicar ideas de manera clara y coherente.

11. Creencias y Valores: La paciente tiene creencias delirantes (cree estar embarazada). Necesidad de intervención para abordar el contenido delirante.

12. Trabajar para realizarse: No se mencionan actividades laborales. Se evidencia una falta de organización y dirección en su vida diaria.

13. Ocio y distraerse: No se menciona participación en actividades recreativas. La desorganización conductual puede afectar su capacidad para participar en actividades placenteras.

14. Aprendizaje: CI límite, lo que puede afectar la capacidad de aprendizaje. Necesidad de estrategias de comunicación y educación adaptadas a su nivel cognitivo.

 

PLAN DE CUIDADOS POR TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC⁴

NANDA: Deterioro de los procesos de pensamiento [00279]

Definición: Alteración del funcionamiento cognitivo que afecta los procesos mentales implicados en el desarrollo de conceptos y categorías, razonamiento y resolución de problemas.

Deterioro de los procesos de pensamiento relacionado con expresar pensamientos irreales manifestado por verbalización de contenido delirante.

NOC: Autocontrol del pensamiento distorsionado [1403]

NIC:

 

Manejo de las alucinaciones [6510]:

• Establecer una relación interpersonal de confianza con el paciente.
• Vigilar y regular el nivel de actividad y estimulación en el ambiente.
• Mantener un ambiente de seguridad.
• Proporcionar el nivel de supervisión adecuado para controlar al paciente.
• Registrar las conductas del paciente que indiquen alucinaciones.
• Mantener una rutina coherente.
• Fomentar una comunicación clara y abierta.
• Proporcionar al paciente la oportunidad de comentar las alucinaciones.

 

Modificación de la conducta [4360]:

• Determinar la motivación del paciente para un cambio de conducta.
• Ayudar al paciente a identificar sus puntos fuertes y reforzarlos.
• Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por otros deseables.
• Presentar al paciente a personas (o grupos) que hayan superado con éxito la misma experiencia.
• Mantener una conducta coherente por parte del personal.
• Reforzar las decisiones constructivas respecto a las necesidades sanitarias.
• Proporcionar una retroalimentación en términos de sentimientos cuando se observe que el paciente esté sin síntomas y parezca relajado.
• Evitar mostrar rechazo o quitar importancia a los esfuerzos del paciente por cambiar su conducta.

 

NANDA: Déficit de Autocuidado en la alimentación (00102)

Definición: Incapacidad para comer de manera independiente.

Déficit de autocuidado en la alimentación relacionado con disminución de las ingestas manifestado por hiporexia.

NOC: Nivel de delirio [0916]

NIC:

Orientación de la realidad [4820]:

• Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción.
• Acercarse al paciente despacio y de frente.
• Realizar un acercamiento calmado y sin prisas al interactuar con el paciente.
• Disponer un enfoque de la situación que sea congruente que refleje las necesidades y las capacidades particulares del paciente.
• Hablar al paciente de una manera clara, a un ritmo, volumen y tono adecuados.
• Hacer las preguntas de una en una.
• Evitar frustrar al paciente con demandas que superen su capacidad.
• Informar al paciente acerca de personas, lugares y tiempo.

 

Manejo del delirio [6440]:

• Identificar los factores etiológicos que causan delirio.
• Poner en marcha terapias para reducir o eliminar los factores causantes del delirio.
• Identificar y documentar el subtipo motor del delirio.
• Reconocer los miedos y sentimientos del paciente.
• Proporcionar una seguridad optimista pero realista.

 

CONCLUSIONES

La paciente, con un diagnóstico de esquizofrenia tipo indiferenciada y un cociente intelectual límite, presenta una descompensación psicótica manifestada por desorganización del pensamiento, discurso incoherente, y creencias delirantes de estar embarazada. Estos síntomas indican un deterioro significativo de su estado mental.

La historia de vida de la paciente, incluyendo una infancia marcada por la institucionalización y una familia biológica con antecedentes de trastornos psiquiátricos graves, contribuye a su vulnerabilidad. El contexto de apoyo limitado y la dependencia en medidas de tutela también refuerzan la necesidad de un apoyo psicosocial continuo y estructurado.

La paciente muestra adherencia al tratamiento actual, pero se niega a aumentar la dosis de Nemea, lo que podría estar contribuyendo a la falta de control sobre sus síntomas. Esto subraya la importancia de un manejo cuidadoso del tratamiento farmacológico, incluyendo la educación sobre la necesidad de ajustar la medicación para estabilizar su estado mental.

Dada la gravedad de los síntomas psicóticos, la paciente requiere una intervención inmediata, posiblemente incluyendo hospitalización para estabilización, ajuste del tratamiento antipsicótico, y una evaluación detallada de su estado mental.

La historia de múltiples ingresos psiquiátricos y la presencia de factores de riesgo significativos (como el CI límite y el estrés por la desorganización conductual) indican un alto riesgo de recaída si no se implementa un plan de cuidados integral y continuo.

Es esencial un enfoque multidisciplinario que incluya:

• Supervisión cercana para prevenir conductas de riesgo y asegurar la adherencia al tratamiento.
• Evaluación y ajuste del tratamiento farmacológico.
• Intervenciones psicosociales que incluyan apoyo familiar, orientación sobre la realidad, y estrategias para el manejo del estrés y la ansiedad.
• Continuidad del cuidado en un entorno seguro, con posible reingreso a una unidad de media estancia si los síntomas no se estabilizan rápidamente.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Arlington: American Psychiatric Publishing; 2013.
2. Andreasen NC, Black DW. Introductory Textbook of Psychiatry. 3rd ed. Washington: American Psychiatric Publishing; 2001.
3. Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry. 11th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015.
4. Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. [Internet]. NNNConsult. Elsevier; 2015 [citado 15 Sep 2024]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/