Enfoque quirúrgico para la rodilla. Reemplazo total de la articulación de la rodilla

AUTORES

1. Cristina Lacadena Martínez. Médico. Hospital de Tortosa Verge de la Cinta. Tortosa. Tarragona.
2. Javier Nicolás Vicente Moreno. Enfermero. Atención Primaria. Huesca.
3. Marina Cabrero López. Enfermera. Atención Primaria. Huesca.
4. Monika Antonova Taushanska. Celador. Hospital San Jorge. Huesca.
5. Violeta Muñoz Muñoz. Enfermera. Atención primaria. Huesca.
6. Alba Betato Soler. TCAE. Hospital San Jorge. Huesca.

RESUMEN

Se abordan diversos aspectos relacionados con el tratamiento quirúrgico en la artroplastia de rodilla. Se destaca la importancia de la profilaxis antitrombótica y antibiótica como medidas preventivas para reducir complicaciones postoperatorias. Para prevenir la trombosis venosa profunda, se utilizan diferentes anticoagulantes como heparinas de bajo peso molecular, nuevos anticoagulantes orales y anticoagulantes orales dicumarínicos. Además, se menciona la opción de la compresión neumática intermitente y la bomba venosa plantar para pacientes con contraindicaciones a los fármacos.

En cuanto a la prevención de infecciones quirúrgicas, se resalta la administración profiláctica de antibióticos, con Cefazolina como opción convencional y Vancomicina para casos de resistencia o alergia a la penicilina. Se menciona el beneficio adicional de la Teicoplanina en la disminución de infecciones después de la artroplastia de rodilla.

El texto también aborda los diferentes abordajes quirúrgicos utilizados en la artroplastia total de rodilla, como el abordaje pararrotuliano interno, subvastus, midvastus, y el abordaje mínimamente invasivo. Se enfatiza la importancia de la planificación preoperatoria para proteger estructuras adyacentes durante la cirugía.

En resumen, el texto destaca la relevancia de la profilaxis antitrombótica y antibiótica en la cirugía de rodilla para prevenir complicaciones postoperatorias, así como la variedad de abordajes quirúrgicos disponibles para la artroplastia total de rodilla. El enfoque multidisciplinario y la planificación cuidadosa son fundamentales para lograr resultados exitosos en esta intervención.

PALABRAS CLAVE

Tratamiento quirúrgico, artroplastia de rodilla.

ABSTRACT

Several aspects related to surgical treatment in knee arthroplasty are discussed. The importance of antithrombotic and antibiotic prophylaxis as preventive measures to reduce postoperative complications is emphasized. To prevent deep vein thrombosis, different anticoagulants such as low molecular weight heparins, new oral anticoagulants and dicoumarinic oral anticoagulants are used. In addition, the option of intermittent pneumatic compression and plantar venous pump is mentioned for patients with contraindications to drugs.

Regarding the prevention of surgical infections, the prophylactic administration of antibiotics is highlighted, with Cefazolin as a conventional option and Vancomycin for cases of resistance or allergy to penicillin. The additional benefit of Teicoplanin in reducing infections after knee arthroplasty is mentioned.

The text also discusses the different surgical approaches used in total knee arthroplasty, such as the internal pararotellar, subvastus, midvastus, and minimally invasive approaches. The importance of preoperative planning to protect adjacent structures during surgery is emphasized.

In summary, the text highlights the relevance of antithrombotic and antibiotic prophylaxis in knee surgery to prevent postoperative complications, as well as the variety of surgical approaches available for total knee arthroplasty. The multidisciplinary approach and careful planning are fundamental to achieve successful results in this intervention.

KEY WORDS

Surgical treatment, knee arthroplasty.

DESARROLLO DEL TEMA

El objetivo de este artículo monográfico es profundizar en el conocimiento del tratamiento quirúrgico de la artroplastia de rodilla.

Tratamiento quirúrgico en artroplastia de rodilla:

I. Profilaxis antitrombótica y antibiótica: El tratamiento quirúrgico de la artroplastia de rodilla implica una serie de consideraciones fundamentales para garantizar la seguridad y eficacia de la intervención. Uno de los aspectos más importantes es la profilaxis antitrombótica, que tiene como objetivo prevenir la formación de trombos o coágulos sanguíneos que puedan generar complicaciones postoperatorias como la trombosis venosa profunda o el tromboembolismo pulmonar¹.

En las cirugías electivas de rodilla, se dispone de diversas opciones para llevar a cabo la profilaxis antitrombótica. Entre ellas, destacan las heparinas de bajo peso molecular, siendo la enoxaparina la más utilizada en la práctica clínica actual. Este fármaco se inicia 12 horas antes o 12-24 horas después de la intervención y se mantiene durante un período de 4-6 semanas para asegurar una adecuada protección frente a la formación de trombos^1-2.

Otras alternativas farmacológicas son los nuevos anticoagulantes, como el dabigatrán etexilato, el rivaroxabán, el apixabán y el fondaparinux. Cada uno de estos medicamentos presenta sus propias características y tiempos de inicio y duración, lo que permite al equipo médico adaptar la profilaxis según las necesidades y características individuales de cada paciente².

En casos especiales, como alergias o resistencias a los fármacos anteriores, los anticoagulantes orales dicumarínicos a dosis ajustada al índice internacional normalizado (INR) entre 2 y 3 pueden ser una opción válida para la profilaxis antitrombótica².

Además de la terapia farmacológica, se pueden emplear medidas físicas como la compresión neumática intermitente (CNI) y la bomba venosa plantar (BVP) como métodos complementarios para prevenir la formación de trombos en aquellos casos donde la profilaxis farmacológica está contraindicada o cuando se considere necesario un enfoque combinado para pacientes con alto riesgo de complicaciones trombóticas^2,3.

Por otro lado, otro aspecto crítico en el tratamiento quirúrgico de la artroplastia de rodilla es la prevención de infecciones quirúrgicas. La infección es una complicación temida y potencialmente grave que puede afectar el resultado de la cirugía y prolongar la recuperación del paciente³.

La administración profiláctica de antibióticos es una herramienta fundamental para reducir el riesgo de infección de la herida quirúrgica. Es importante considerar que la infección quirúrgica suele ser causada por microorganismos presentes en la piel del propio paciente. Los gérmenes más comunes asociados con las infecciones de rodilla son los grampositivos, como Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis, y en menor proporción, los gramnegativos, como Pseudomonas aeruginosa y Escherichia coli³.

El esquema antibiótico más utilizado de forma convencional es la administración de cefazolina 2 g intravenosos en la inducción anestésica y luego 1g cada 8 horas durante 24-48 horas después de la intervención. Sin embargo, si se presentan alergias o resistencias a la penicilina, la vancomicina se convierte en el antibiótico de elección para asegurar la cobertura adecuada contra los gérmenes causantes de infecciones en la rodilla^3,4.

En casos más complejos, se ha demostrado que la combinación de teicoplanina con cefalosporina durante la inducción anestésica puede ofrecer beneficios significativos en la reducción de infecciones después de la artroplastia primaria de rodilla⁴.

II. Abordajes quirúrgicos: El abordaje quirúrgico es una etapa esencial en la artroplastia total de rodilla, ya que proporciona la adecuada exposición de la articulación para llevar a cabo la intervención con precisión y eficacia. Existen varios abordajes descritos, cada uno con sus ventajas y desventajas, y la elección del abordaje adecuado dependerá de las características anatómicas del paciente y las preferencias del cirujano⁵.

Uno de los abordajes más utilizados y estandarizados en la práctica clínica es el abordaje pararrotuliano interno. Este abordaje implica una incisión en la parte interna del tendón cuadricipital, aproximadamente a 5 cm por encima de la rótula, y se extiende hacia el lado interno hasta llegar a la tuberosidad tibial anterior a través del ligamento patelar. El abordaje pararrotuliano interno permite la eversión de la rótula, lo que proporciona un amplio campo visual para realizar la cirugía con precisión⁵.

En casos de deformidades más avanzadas o valgo pronunciado, puede emplearse el abordaje pararrotuliano externo de Klebish. Aunque este abordaje no se utiliza de manera convencional debido a su dificultad técnica, puede ser una opción en situaciones específicas^5,6.

El abordaje subvasto es otra alternativa quirúrgica que implica la desinserción del vasto interno del cuádriceps del tabique intermuscular medial y su liberación a lo largo del recorrido hasta su inserción en la rótula. Es importante tener precaución para no dañar el paquete neurovascular del canal de Hunter durante este abordaje. Posteriormente, se realiza una artrotomía en forma de L, comenzando con una incisión transversal a través del vasto interno en la cápsula medial y completándola de manera medial al ligamento rotuliano hasta la tuberosidad tibial anterior⁶.

El abordaje midvasto es otra opción quirúrgica que busca un recorrido anatómico entre los abordajes pararrotuliano interno y subvasto. Se crea un intervalo dentro de la sustancia del vasto medial, evitando el tendón cuadricipital y realizando la eversión rotuliana con una porción del vasto, en lugar de hacerlo de forma total. Esta técnica puede ser especialmente útil en ciertos casos donde se busca un equilibrio entre la exposición adecuada y la preservación de tejidos blandos⁶.

Otra alternativa es el abordaje mínimamente invasivo: lo por mínimo, ha ganado popularidad en los últimos años, se ha desarrollado con el objetivo de reducir la agresividad de la cirugía y limitar la disección de los tejidos blandos. En este enfoque, se utiliza una incisión más pequeña en el vasto medial oblicuo del cuádriceps femoral, evitando la eversión de la rótula. Esta técnica tiene como objetivo mejorar el estado postoperatorio de los tejidos blandos y reducir la hospitalización, favoreciendo una pronta recuperación y resultados óptimos^6,7.

Es fundamental que el cirujano esté completamente familiarizado con la anatomía de la rodilla y haya planificado cuidadosamente el abordaje a realizar, teniendo en cuenta la accesibilidad anatómica de la lesión y la preservación de estructuras adyacentes como los músculos, el paquete neurovascular y los planos aponeuróticos⁷.

III. Técnicas quirúrgicas en artroplastia de rodilla: Una vez realizado el abordaje, se procede a llevar a cabo la artroplastia de rodilla. Existen varias técnicas quirúrgicas disponibles para esta intervención, y la elección de la técnica adecuada dependerá de factores como la extensión y localización de la lesión, el grado de daño articular y las preferencias del cirujano⁷.

Entre las técnicas más comunes se encuentran la artroplastia total de rodilla, en la cual se reemplazan tanto la superficie articular del fémur como la tibia y la rótula, restaurando así la función y aliviando el dolor en casos avanzados de artrosis. También se puede realizar una artroplastia unicompartimental de rodilla, en la que solo se reemplaza un compartimento afectado de la articulación, lo que puede ser una opción adecuada para pacientes con un daño limitado en una sola parte de la rodilla^7,8.

Además de las artroplastias, existen otras técnicas quirúrgicas utilizadas en el tratamiento de la artrosis de rodilla, como el lavado y desbridamiento artroscópico. Esta técnica consiste en instilar suero fisiológico a través de un sistema de dos vías para distender la cápsula articular, liberar posibles adherencias y lavar el interior arrastrando elementos dañinos que favorecen el alivio del dolor y la reducción de la irritación del tejido sinovial. Sin embargo, se ha observado que esta técnica tiene un efecto limitado en pacientes con gonartrosis⁸.

Otra opción quirúrgica es la osteotomía, que tiene como objetivo la corrección de los ejes y la descarga del compartimento afectado, siendo una alternativa a las prótesis parciales. Se realiza mediante la sustracción de una cuña ósea o una apertura con aporte de injerto y el uso de placas o grapas en el fémur o tibia, dependiendo del tipo de deformidad que presenta el paciente⁹.

IV. Conclusiones: El tratamiento quirúrgico en la artroplastia de rodilla es una opción efectiva para mejorar la calidad de vida de pacientes con artrosis avanzada o lesiones articulares graves. La profilaxis antitrombótica y antibiótica juega un papel crucial en la prevención de complicaciones postoperatorias, mientras que la elección adecuada del abordaje quirúrgico y la técnica adecuada son fundamentales para lograr resultados exitosos^9,10.

La artroplastia total de rodilla sigue siendo el procedimiento más utilizado para el tratamiento de la artrosis avanzada de rodilla, con tasas de éxito generalmente satisfactorias. Sin embargo, también es importante considerar otras opciones quirúrgicas, como las artroplastias unicompartimentales y las técnicas de lavado y desbridamiento artroscópico o la osteotomía, según las características y necesidades individuales de cada paciente¹⁰.

CONCLUSIONES

En definitiva, el tratamiento quirúrgico en la artroplastia de rodilla es un enfoque efectivo y seguro para mejorar la función y reducir el dolor en pacientes con problemas articulares graves. Sin embargo, cada caso debe ser evaluado cuidadosamente y la elección del procedimiento quirúrgico debe basarse en un enfoque individualizado para garantizar los mejores resultados para cada paciente.

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