AUTORES
- Jorge Pereda Pañar. Graduado en enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Javier Pina Sariñena. Graduado en enfermería. Hospital universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
- Jorge Martínez Catalán. Graduado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Elena Ripa Laguna. Graduada en Enfermería. Hospital Materno-Infantil, Zaragoza, España.
- Clara María Marqués Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Santiago Roda Soria. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
RESUMEN
La Entamoeba histolytica es un protozoo parásito que causa la amebiasis, una infección intestinal que puede ser grave, especialmente en áreas con malas condiciones de saneamiento. Esta infección puede ser asintomática o presentar manifestaciones como colitis amebiana, disentería, y complicaciones extraintestinales, como abscesos hepáticos y amebiasis pulmonar. El ciclo vital del parásito tiene dos fases: el trofozoíto, invasivo y ameboide, y el quiste, infectante. La transmisión ocurre principalmente por vía digestiva, aunque también puede ocurrir por contacto sexual, convirtiéndose en una enfermedad de transmisión sexual en ciertos contextos. La fisiopatología incluye la invasión del epitelio intestinal por los trofozoítos, lo que puede llevar a metástasis a otros órganos. El diagnóstico se realiza a través de diversas pruebas microscópicas, serológicas y de imagen. El tratamiento se basa en amebicidas como el metronidazol, aunque la toxicidad de estos fármacos genera preocupaciones. A pesar de que la mayoría de las infecciones son leves o asintomáticas, el diagnóstico y tratamiento oportuno son cruciales para evitar complicaciones graves. Investigaciones sobre nuevos medicamentos como la nitazoxanida podrían mejorar el tratamiento en el futuro.
PALABRAS CLAVE
Entamoeba histolytica, epidemiología, diagnóstico clínico.
ABSTRACT
Entamoeba histolytica is a parasitic protozoan that causes amoebiasis, an intestinal infection that can be severe, especially in areas with poor sanitation. This infection can be asymptomatic or present manifestations such as amoebic colitis, dysentery, and extraintestinal complications such as liver abscesses and pulmonary amebiasis. The life cycle of the parasite has two phases: the invasive, amoeboid trophozoite and the infecting cyst. Transmission occurs mainly via the digestive tract, although it can also occur through sexual contact, making it a sexually transmitted disease in certain contexts. Pathophysiology includes invasion of the intestinal epithelium by trophozoites, which can lead to metastasis to other organs. Diagnosis is made by various microscopic, serological and imaging tests. Treatment is based on amoebicides such as metronidazole, although the toxicity of these drugs raises concerns. Although most infections are mild or asymptomatic, early diagnosis and treatment are crucial to avoid serious complications. Research on new drugs such as nitazoxanide could improve treatment in the future.
KEY WORDS
Entamoeba histolytica, epidemiology, clinical diagnosis.
DESARROLLO DEL TEMA
La Entamoeba Histolytica es un protozoo, es decir, un organismo unicelular. Este parásito es un patógeno intestinal que afecta y daña los tejidos. Se caracteriza por destruir las células ingestando parte del material de la célula huésped1,2.
La Entamoeba Histolytica causa la amebiasis que una infección que está clasificada como la cuarta causa de muerte en el mundo. También en menores de cinco años causa fuertes diarreas3.
Su ciclo de vida es bifásico, es decir, que tiene dos estados biológicos en los que se comporta de una manera diferente. El primero de ellos se caracteriza por ser invasivo y se le llama trozofoíto (tiene forma ameboide), y el segundo es infectante el cual es un quiste. Durante el periodo ameboide el parásito mide entre 10 y 60 micras. Posee un único núcleo además de unas vacuolas donde se encuentran los eritrocitos fagocitados del huésped. Para moverse hace uso de unas “prolongaciones del citoplasma” llamadas seudópodos. También es pleomórfico, es decir, “que tiene la capacidad de cambiar de forma gracias a la plasticidad de su membrana, la fluidez de su citoplasma y a la capacidad de reestructuración de algunos orgánulos.” Durante su fase infecciosa el quiste mide entre 10 y 15 micras, en cambio, a diferencia de la otra fase, cuando el quiste ya es maduro posee cuatro núcleos1,4.
Generalmente este parásito entra en nuestro organismo por la vía digestiva, en cambio, en algunas ocasiones puede producirse por vía parenteral. En este caso lo novedoso es que este parásito pudo propagarse debido a las relaciones sexuales de los sujetos tratándose así de una enfermedad de transmisión sexual.
La vía de acción de la Entamoeba Histolytica se basa en la ingesta del quiste infeccioso maduro, la fijación del quiste al intestino grueso produciendo una infección, rotura del quiste que da lugar a los trozofoítos, multiplicación del trozofoíto y su desplazamiento al intestino grueso, conforme avanza hacia el exterior se forma una membrana y aparecen los quistes. Posteriormente se explusa el quiste mediante las heces1,3.
HÁBITAT:
En función de la fase del ciclo vital de la ameba, el hábitat es uno u otro. Si el organismo se encuentra en forma de quiste, su medio puede ser el suelo húmedo, el agua (aguas residuales), los alimentos contaminados y fómites. Sin embargo, principalmente se encuentra en las heces, siendo más común que los quistes están en heces formadas y los trofozoítos en heces diarreicas.
La supervivencia de los quistes en el ambiente externo es posible gracias a la protección que le aportan sus paredes y varía en función de las condiciones y la temperatura ambiental. A -10ºC duran un día aproximadamente, de 0ºC a 4ºC aguantan desde dos meses a un año, de 10ºC a 20ºC duran entre 10 días y un mes y de 20ºC a 34ºC sobreviven de 8 a 15 días, en cambio, los trofozoítos que hay en las heces mueren rápidamente tras salir del cuerpo, Como los quistes no resisten bien la falta de agua, no sobreviven apenas tiempo en superficies y zonas secas1-5.
La exquistación sucede en el intestino delgado y una vez generados los trofozoítos (amebas), migran al intestino delgado. Se mantienen unidos al epitelio del duodeno y el yeyuno y se alimentan de bacterias y fluido intestinal. Este contiene aminoácidos de entre los cuales se decantan por la arginina.
Estos trofozoítos pueden permanecer en el intestino o invadir la mucosa intestinal, produciendo enfermedades intestinales. Mientras tanto desprenden quistes que se expulsan mediante las heces. Si llegan al colon, las amebas pueden transportarse a cualquier órgano del cuerpo por vía sanguínea, asentándose más comúnmente en los pulmones y el hígado6,7.
La distribución geográfica de este parásito es mundial, pero son más comunes las infecciones en áreas templadas tropicales y subtropicales con condiciones de saneamiento insuficientes: México, la India, África del sur y occidental, Sudamérica occidental e Indonesia. Respecto a los hospedadores pueden ser humanos y diferentes mamíferos1,8.
FISIOPATOLOGÍA:
Los trofozoitos tienen la capacidad de adherirse y romper el epitelio del colon y posteriormente esparcirse a través de la sangre gracias al sistema portal venoso hasta sitios más distales como por ejemplo el peritoneo, el hígado, los pulmones o el cerebro. Los trofozoitos degradan la barrera mucosa protectora y penetran el epitelio (incrementando el riesgo de metástasis) gracias a unas glicosidasas. La virulencia de la Entamoeba Histolytica depende también de una enzima llamada hidrolasa B-amilasa y las especies que carecen de esta enzima no son capaces de atravesar la barrera10.
Aproximadamente el noventa por ciento de las infecciones por Entamoeba son asintomáticas, siendo los mayores factores de riesgo, que aumentan la mortalidad y severidad a una corta edad, el embarazo, cáncer, mala alimentación, alcoholismo y el uso de corticosteroides.
La colitis amebiana tiene una aparición subaguda, cuyos síntomas van desde diarrea suave hasta disentería severa, cursando con dolor abdominal o diarrea con sangre. Los síntomas tienden a ser inespecíficos y hay que realizar diagnósticos diferenciales exhaustivos. Si el diagnóstico y posterior tratamiento no se realizan a tiempo pueden aparecer complicaciones, véase la colitis necrotizante, el megacolon tóxico o ulceraciones perianales.
La manifestación extraintestinal más común de la amebiasis es el absceso hepático amebiano. La mayor parte de los individuos con este absceso presentarán síntomas a las dos semanas, con fiebre y dolor en el cuadrante superior derecho11.
La amebiasis pulmonar sucede por extensión directa del absceso hepático pero también por diseminación hematógena directa desde las lesiones intestinales o por diseminación linfática. El lóbulo medio o inferior derecho del pulmón son los más afectados. Los pacientes presentan fiebre, hemoptisis, dolor en el cuadrante superior derecho y refiere dolor en el hombro derecho y región intraescapular12.
La ruptura del absceso hepático en el pericardio es una rara complicación con alta mortalidad. Puede dar lugar a una pericarditis purulenta y los síntomas incluyen dolor severo en el pecho, dificultad respiratoria y edema debido a un fallo cardíaco. Una complicación menos frecuente es una trombosis de la vena cava inferior13.
DIAGNÓSTICO14:
– Infección intestinal: examen microscópico, enzimoinmunoensayo de las heces y/o pruebas serológicas.
– Infección extraintestinal: estudios de diagnóstico por la imagen y pruebas serológicas o una prueba terapéutica.
La amebiasis no disentérica puede confundirse con el síndrome de intestino irritable, la enteritis regional o la diverticulitis. Un tumor en el hipocondrio derecho también puede confundirse con un cáncer, la tuberculosis, la actinomicosis o el linfoma.
La disentería amebiana puede diagnosticarse erróneamente como shigelosis, salmonelosis, esquistosomiasis o una colitis ulcerosa. En la disentería amebiana, las deposiciones suelen ser menos frecuentes y menos acuosas que en la disentería bacilar. Las heces contienen en general mocos e hilos de sangre. A diferencia de lo observado en la shigelosis, la salmonelosis y la colitis ulcerosa, las heces de la colitis amebiana no contienen grandes cantidades de leucocitos, porque los trofozoítos los destruyen.
La amebiasis hepática y el absceso amebiano deben distinguirse de otras infecciones y tumores hepáticos.
El diagnóstico de amebiasis se confirma al hallar trofozoítos amebianos o quistes en las heces o los tejidos; no obstante, la E. histolytica patógena tiene características morfológicas indistinguibles de las especies no patógenas E. dispar y E. moshkovskii. Los inmunoensayos que detectan los antígenos de E. histolytica en las heces son sensibles y específicos y se realizan para confirmar el diagnóstico. Los ensayos de detección de DNA específicos para E. histolytica están disponibles en laboratorios de diagnóstico de referencia.
Las pruebas serológicas son positivas en aproximadamente el 95% de los pacientes con un absceso hepático amebiano, más del 70% de aquellos con infección intestinal activa y el 10% de los portadores asintomáticos.
El enzimoinmunoensayo (EIA) es la prueba serológica empleada con mayor frecuencia. Los títulos de anticuerpos pueden confirmar la infección por E. histolytica, pero pueden persistir varios meses o años, lo que impide la diferenciación entre la infección aguda y pasada en los residentes de áreas con prevalencia elevada de la infección. Por lo tanto, las pruebas serológicas son útiles cuando se considera menos probable una infección previa (p. ej., los viajeros a zonas endémicas).
Infección intestinal amebiana:
La identificación de las amebas puede requerir el examen de 3 a 6 muestras de heces y métodos de concentración E. histolytica debe diferenciarse de E. dispar y E. moshkovskii, así como de otras amebas no patógenas como E. coli, E. hartmanni, Endolimax nana e Iodamoeba bütschlii. Los análisis moleculares basados en PCR y el enzimoinmunoensayo para antígenos fecales son más sensibles y diferencian a E. histolytica de los no patógenos.
En los pacientes sintomáticos, la rectoscopia suele mostrar lesiones mucosas características en forma de ánfora, que deben aspirarse y examinarse en busca de trofozoítos. Las muestras de biopsia de las lesiones rectosigmoideas también pueden mostrar trofozoítos.
Infección extraintestinal amebiana:
La infección amebiana extraintestinal es más difícil de diagnosticar. El examen de las heces suele ser negativo y, en general, resulta difícil recuperar trofozoítos del pus aspirado. Si se sospecha un absceso hepático, deben solicitarse una ecografía, una TC o una RM, que tienen sensibilidades similares, aunque ninguna técnica puede distinguir con certeza el absceso amebiano del piógeno.
La aspiración con aguja está reservada para los pacientes que tienen lesiones de etiología incierta, aquellos en los que la rotura parece inminente y aquellos que responden en forma escasa a la terapia con medicamentos.
Los abscesos contienen material semilíquido espeso de color amarillento a marrón achocolatado. Una biopsia con aguja puede revelar tejido necrótico, pero las amebas móviles son difíciles de hallar en el material del absceso y los quistes amebianos no están presentes.
Una prueba terapéutica con un amebicida suele ser la herramienta diagnóstica más útil para confirmar un absceso hepático amebiano.
TRATAMIENTO14,15:
Todos los casos de E. Histolytica deben de ser tratados. En casos en que esta ameba no se puede diferenciar de otras morfológicamente iguales, se recomienda no tratar casos asintomáticos. Algunos factores que hay que tener en cuenta para la selección del fármaco y su vía de administración son las siguientes: la edad del paciente, presencia de otros parásitos intestinales, severidad clínica, disponibilidad de los fármacos, existencia de embarazo, efectos colaterales, etc.
– Tratamiento de la amebiasis intestinal asintomática: consiste en tratamientos a través de amebicidas luminales. Deben tratarse con paramomicina, a unas dosis de 8-11 mg/kg por vía oral 3 veces al día en un total de 10 días. Otro fármaco con buenos resultados es el furoato de diloxanida que se prescribe a dosis de 500 mg, por vía oral, 3 veces al día en un total de 10 días en adultos y para niños dosis de 7 mg/kg por vía oral 3 veces al día.
– Tratamiento de la amebiasis intestinal invasiva: el tratamiento de elección para casos de infección tisular consiste en la administración de los 5-nitroimidazoles, en concreto el metronidazol (MTZ), puesto que se estima que el 90% de los pacientes con disentería moderada o leve presentan una respuesta a estos fármacos. El medicamento más utilizado es el metronidazol, administrado en dosis de 750 mg 3 veces al día durante 5-10 días. A continuación de este tratamiento se deberá administrar un agente que actúe en la luz intestinal.
– Tratamiento de la amebiasis extraintestinal: el medicamento de elección es el metronidazol (MTZ), administrado en dosis de 500-750 mg 3 veces al día durante 5-10 días acompañado de un amebicida luminal. Otro medicamento indicado en casos de amebiasis extraintestinal es el tinidazol (un agente antiparasitario derivado del nitroimidazol). En adultos se administra un máximo de 2g, por vía oral, 1 vez al día durante 3 días en síntomas gastrointestinales leves/moderados, 5 días para síntomas gastrointestinales graves y 3-5 días para el absceso amebiano hepático. Durante el embarazo el tinidazol y el metronidazol están contraindicados, así como la ingesta de alcohol ya que estos medicamentos contienen efecto disulfirámico.
El uso de 5-nitroimidazoles, en especial el metronidazol, siguen siendo las terapias más empleadas en el tratamiento de la amebiasis. Sin embargo, estos medicamentos presentan una fuerte toxicidad que han derivado en fracasos en el tratamiento de algunos protozoos y bacterias. Por este motivo se están investigando nuevos fármacos que resuelvan estos problemas. La nitazoxanida es un nuevo fármaco con una actividad de gran espectro que incluye protozoos, baterías y helmintos. Su actividad ya se ha demostrado en E. Histolytica in vitro y en humanos infectados teniendo una respuesta prometedora. El uso de este medicamento podría ser clave para la eliminación de parásitos tanto en los tejidos como en la luz intestinal, debido a su amplio espectro y su gran efectividad como amebicida.
CONCLUSIÓN
A pesar de que la mayoría de las infecciones son asintomáticas, las formas más graves de la enfermedad pueden provocar complicaciones serias si no se diagnostican y tratan a tiempo. El diagnóstico involucra técnicas microscópicas, serológicas y de imagen, con la necesidad de diferenciar E. histolytica de otras especies no patógenas. La administración temprana de tratamientos como el metronidazol y otros fármacos amebicidas es crucial, aunque el riesgo de efectos secundarios y la resistencia al tratamiento son preocupaciones actuales en la lucha contra la enfermedad.
La amebiasis sigue siendo una enfermedad importante en regiones con deficiencias en infraestructura sanitaria, por lo que la prevención mediante el acceso a agua potable, el saneamiento adecuado y la educación sobre la higiene son fundamentales para reducir su impacto. Investigaciones en nuevos medicamentos como la nitazoxanida prometen mejorar las opciones terapéuticas, lo que podría ser clave para el control de esta enfermedad.
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