AUTORES
- Inés Galé Pola. Servicio de Pediatría, Hospital Universitario de Navarra, Pamplona. España.
- Yaiza Tormo Sempere. Médica Adjunta Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. España.
- Ana Calabuig Adobes. Médico Adjunto Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. España.
- José María Errea Albiol. Médico de Urgencias Hospitalarias. Hospital de Barbastro. España.
- Ane Erdozain Larrañaga. Médico adjunta de Urgencias del Hospital Universitario de Navarra. España.
- Alba Bouza Romero. Servicio de Pediatría, Complejo Hospitalario de Ourense, Ourense, España, Pamplona. España.
RESUMEN
Aunque la enterocolitis necrotizante (NEC) es una complicación infrecuente de la bronquiolitis por virus respiratorio sincitial (VRS) se han descrito múltiples casos en recién nacidos a término (RNT) o pretérmino tardío (RNPT) previamente sanos, sin factores de riesgo clásicos para EN. Clínicamente se presenta como un fallo respiratorio agudo por la infección por VRS, seguido de distensión abdominal tras el inicio precoz de los aportes enterales, con el diagnóstico e identificación de los signos de NEC.
En este estudio retrospectivo, nuestro objetivo es analizar las características de estos pacientes para intentar comprender la causa subyacente de esta asociación y proporcionar estrategias para su prevención
Se revisan los ingresos en UCIP por bronquiolitis VRS en menores de 2 años. Se seleccionan a los pacientes con diagnóstico de EN tras el ingreso, excluyendo a aquellos con factores de riesgo clásicos de NEC.
Se encuentran tres casos, que se analizan. Todos tienen una evolución tórpida, precisando intubación endotraqueal precoz. Tras el inicio de los aportes enterales precoz, todos son diagnosticados de EN, siendo tratados todos ellos con antibióticos de amplio espectro y reposo intestinal. Dos de ellos precisan tratamiento quirúrgico, siendo todos ellos dados de alta del hospital sin otras complicaciones que las gastrointestinales.
Aunque no se puede probar la relación de causalidad, se observa una correlación entre la bronquiolitis crítica por VRS y la EN, jugando un rol importante el manejo de los aportes enterales. Estos hallazgos indican la necesidad de prestar atención a los síntomas gastrointestinales en los pacientes con bronquiolitis crítica por VRS. Se precisan más estudios para establecer protocolos para el manejo de la alimentación en estos pacientes, del uso de biomarcadores para su prevención y el papel de la microbiota intestinal para su tratamiento.
PALABRAS CLAVE
Enterocolitis necrotizante, recién nacido a término, virus respiratorio sincitial, bronquiolitis.
ABSTRACT
Although necrotizing enterocolitis (NEC) is an uncommon complication of respiratory syncytial virus (RSV) bronchiolitis, multiple cases have been reported in previously healthy term or late preterm neonates without classical risk factors for NEC. Clinically, these cases present as acute respiratory failure due to RSV infection, followed by abdominal distension after the early initiation of enteral feeds, with subsequent diagnosis and identification of signs of NEC.
In this retrospective study, our aim is to analyze the characteristics of these patients in order to better understand the underlying cause of this association and to provide strategies for its prevention.
We reviewed admissions to the PICU due to RSV bronchiolitis in children under 2 years of age. Patients diagnosed with NEC after admission were selected, excluding those with classical risk factors for NEC.
Three cases were identified and analyzed. All showed poor clinical course, requiring early endotracheal intubation. Following the early initiation of enteral feeds, all were diagnosed with NEC and were treated with broad-spectrum antibiotics and bowel rest. Two of them required surgical intervention. All were discharged from the hospital without complications other than gastrointestinal sequelae.
Although a causal relationship cannot be confirmed, a correlation between critical RSV bronchiolitis and NEC was observed, with the management of enteral feeding playing an important role. These findings highlight the need to closely monitor gastrointestinal symptoms in patients with critical RSV bronchiolitis. Further studies are needed to establish feeding management protocols, the use of biomarkers for prevention, and the role of gut microbiota in treatment.
KEY WORDS
Necrotizing enterocolitis, term newborn, respiratory syncytial virus, bronchiolitis.
INTRODUCCIÓN
El VRS es la principal causa de bronquiolitis en lactantes. Su clínica suele ser autolimitada y sólo un pequeño porcentaje sufre complicaciones, siendo las gastrointestinales infrecuentes y la enterocolitis necrotizante (NEC), excepcional. Los factores de riesgo clásicos de NEC incluyen bajo peso al nacer, prematuridad y cardiopatías congénitas, aunque se han identificado factores adicionales como predisposición genética, inmadurez intestinal y disbiosis. En la asociación entre el VRS y la NEC, el proceso inflamatorio estaría relacionado con la respuesta inmunomoduladora del VRS en el tejido mucoso. El objetivo de este estudio es presentar tres casos de bronquiolitis por VRS complicados con NEC y revisar la literatura existente sobre esta asociación.
METODOLOGÍA
Estudio retrospectivo en menores de 2 años ingresados por bronquiolitis por VRS en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona, entre enero de 2019 y enero de 2024 (N=630). Se seleccionaron pacientes con diagnóstico de NEC tras el ingreso. Se descartan aquellos con factores de riesgo clásicos. Se seleccionan 3 que cumplen estos criterios. Se recopilaron datos demográficos, parámetros ventilatorios previos al desarrollo de la NEC y variables clínicas y radiológicas al diagnóstico y su manejo (Tabla 1).
RESULTADOS
El rango de edad fue entre 19 días y 3 meses, con rango de edad gestacional de 36-38 semanas, peso adecuado al nacimiento y rango de PRISM-III al ingreso 3-7. Todos los pacientes presentaron una evolución tórpida, requiriendo intubación orotraqueal (IOT) en las primeras 12 horas. Sólo una presenta hipoxemia grave con índice de oxigenación (IO)> 10 y necesidad de soporte inotrópico previo al desarrollo de la NEC. En todos se inicia la nutrición enteral (NE) por SNG de forma precoz tras IOT alcanzando en dos casos aportes totales, con desarrollo distensión abdominal entre 1-5 días después. Todos son diagnosticados de NEC con clínica y radiología compatible, con elevación de reactantes de fase aguda (RFA), sin otras alteraciones analíticas. Todos reciben antibioterapia de amplio espectro (rango de 5-9 días) y reposo intestinal (rango 5-49 días). Dos (66%) presentan shock séptico que precisa inotrópicos y dos, intervención quirúrgica (IQ). Posteriormente, precisan IOT 8-11 días (rango) e ingreso en UCIP 11-16 días (rango), con supervivencia del 100%.
DISCUSIÓN
La relación entre el VRS y NEC se ha descrito en cuatro series de casos (n=52), con características basales (lactantes previamente sanos, a término o pretérmino tardío) y curso similar. Arias1 describe 4 casos de menores de 6 meses que presentan NEC con el inicio de los aportes enterales precoces vía SNG, que se aumentan hasta aportes totales en débito continuo en la mayoría de ellos. 3 de ellos precisan IQ y el restante, es el único alimentado con leche materna. Gourabathini2, describe 3 casos de entre 17 días y 14 meses, precisando dos IQ. En dos de ellos se describe inicio precoz de aportes enterales. Sallam3 presentó la mayor serie de casos (n=41), aunque su muestra incluía RNPT y con patologías subyacentes y no aporta datos del manejo de los aportes. Se han documentado 4 casos más4 de los que 3 precisaron IQ con síndrome de intestino corto como complicación, que precisó en dos casos trasplante intestinal.
Respecto al manejo de los aportes enterales, en RNPT hay evidencia de que la leche materna reduce la incidencia de NEC. No hay evidencia que apoye la nutrición enteral continua frente a la fraccionada y en casos de intolerancia sin otra clínica de NEC, es más recomendable mantener mínimos aportes que la suspensión completa, sin embargo, no hay estudios sobre el manejo de NEC en RNT5. Respecto al manejo de los aportes enterales en bronquiolitis VRS, las recomendaciones internacionales (ASPEN, ESPNIC) son iniciar los aportes en las primeras 24-48 horas tras el ingreso en UCIP y aumentar aportes hasta 2/3 del objetivo en los primeros 7 días.
Las estrategias preventivas incluyen la promoción de lactancia materna, el uso de probióticos y la identificación temprana de lactantes en riesgo de NEC mediante biomarcadores como la calprotectina y la proteína de unión de ácidos grasos intestinales. Otros métodos, como la monitorización de la variabilidad de la frecuencia cardíaca y el seguimiento del hidrógeno en aliento, podrían ayudar al diagnóstico precoz6.
CONCLUSIONES
La bronquiolitis por VRS puede complicarse con NEC en lactantes previamente sanos, teniendo el manejo de la alimentación enteral un papel modulador.
La vía enteral es de elección independientemente del tipo de soporte respiratorio, con inicio precoz, pero hay que prestar atención a los signos gastrointestinales. Se requieren más estudios para comprender la relación entre estas patologías y desarrollar estrategias preventivas efectivas.
BIBLIOGRAFÍA
- Arias AV, Lucas DJ, Shafi NI. Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis Complicated by Necrotizing Enterocolitis: A Case Series. Pediatrics. 2021 May 1;147(5). Available from: https://doi.org/10.1542/PEDS.2020-022707/180851.
- Sallam M, Breuer R, Wrotniak B, Alibrahim O. Necrotizing Enterocolitis Complicating Severe RSV Bronchiolitis in PICU Settings. Clinical pediatrics [Internet]. 2024 Nov;63(11):1544–50. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38303673/
- Ginglen JG, Butki N. Necrotizing Enterocolitis [Internet]. PubMed. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513357/
- 69 CONGRESO AEP. Libro de comunicaciones n.d. https://www.aepeventosdigitales.com/files/920/libro/118/#zoom=z (accessed June 21, 2024).
- Ramani M, Ambalavanan N. Feeding Practices and Necrotizing Enterocolitis. Clinics in Perinatology [Internet]. 2013 Mar [cited 2019 Oct 23];40(1):1–10. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3576724/
- Meister AL, Doheny KK, Travagli RA. Necrotizing enterocolitis: It’s not all in the gut. Experimental Biology and Medicine. 2019 Dec 6;245(2):85–95.
TABLA 1 Resumen de datos clínicos de los pacientes 1-3
| Características | Paciente 1 | Paciente 2 | Paciente 3 |
| Datos al ingreso | Noviembre 2019 | July 2022 | Diciembre 2023 |
| Edad | 21 días (3 semanas) | 19 días (3 semanas) | 3 meses (12 semanas) |
| Edad gestacional, Semanas | 38+3 | 37 | 36+2 |
| Género | Mujer | Mujer | Mujer |
| Raza | Europea | Europea | Europea |
| Peso al nacimiento (kg) | 3,470 | 3 | 2,140 |
| PRISM-3 | 7 | 6 | 3 |
| VRS | + | + | + |
| Manejo previo a NEC | |||
| IOT (horas post-ingreso) | 12 h | 8h | 12h |
| Max PIP/Paw | 31/28 | VAFO (MAP 20, fr 9) | 38/11 |
| Max FiO2/ISO | 55/7 | 70/14 | 40/7 |
| Hipotensión | No | Sí | No |
| Inotrópicos | No | Sí | No |
| Alimentación | |||
| Vía (formula) | SNG (FA) | SNG(LME) | SNG (FA) |
| Aportes máx débito continuo
mL/kg/d |
100 | 10 | 100 |
| Variables NEC | |||
| Estadío al diagnóstico | IIIB | IIA | IIIB |
| Signos y síntomas: | |||
| Distensión | Sí | Sí | Sí |
| Íleo séptico | Sí | Sí | Sí |
| Sangre oculta en heces | No | No | No |
| Día en que sospecha NEC | DH 7 | DH 4 | DH 7 |
| Leucocitos (x 10^9/L) | 6.0 | 20.9 | 6.0 |
| Hemoglobina (g/dL) | 7.7 | 12.6 | 8.3 |
| Plaquetas (x 10^9/L) | 286 (26) | 299 | 228 (95) |
| Albúmina (g/dL) | 2.1 | 2.3 | 2.0 |
| Ácido láctico (mmol/L) | 7.1 | – | 2.5 |
| PCR (mg/L) | PCR 112/ PCT 5.7 | PCR 4.4/PCT 24 | PCR 200/ PCT 75 |
| Imagen: | |||
| Radiografía abdominal | Distensión abdominal | Distensión abdominal | Neumatosis intestinal |
| Ecografía abdominal | Ascitis, dilatación de asas intestinales, disminución peristalisis | Neumatosis sin perforación | |
| TC abdominal | Perforación intestinal | – | – |
| Manejo NEC | |||
| Antibióticos, DT | 9 | 5 | 9 |
| Reposo digestivo, DT | 49 | 5 | 14 |
| Cirugía | Sí | No | Sí |
| Resultados | |||
| Días de VM, DT | 11 | 9 | 8 |
| Estancia en UCI, días | 11 | 15 | 16 |
| Superviviente | Sí | Sí | Sí |
VRS, virus respiratorio sincitial; NEC, enterocolitis necrotizante: PRISM-3, Pediatric Risk of Mortality-3; IOT, intubación orotraqueal; ISO, índice de saturación de oxígeno; Paw, mean airway pressure; PIP, peak inspiratory pressure ;VAFO, ventilación de alta frecuencia oscilatoria; fr: frecuencia; SNG, sonda naso-gástrica; FA, formula artificial; LME, lactancia maternal extraída; DH, día de hospitalización; -, no valorado; TC, tomografía computerizada; PCR, proteina-C-reactiva; PCT, procalcitonina; DT, días totales.
