Enteropatía por olmesartan

AUTORES

1. Mónica Almárcegui Antón. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Red de Investigación de Cuidados en Salud en Atención Primaria (RICSAP), IIS Aragón. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Zaragoza. España.
2. María Cuello Sanz. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Centro de salud Las Fuentes Norte, Zaragoza. España.
3. Celia López Diego. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Alfaro, La Rioja. España.
4. Helena Vicente Pastor. Médico Interno Residente Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Raquel Condon Martínez. Médico Interno Residente de Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza. España.
6. Irene Santos Pacheco. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Zaragoza. España.

RESUMEN

El olmesartán es un antagonista selectivo del receptor de angiotensina II, prescrito para el tratamiento de la hipertensión arterial. La enteropatía es un efecto adverso asociado al olmesartán. Los pacientes pueden desarrollar diarrea crónica y malabsorción, incluso años después de haber iniciado el fármaco. Se han identificado hallazgos histológicos compatibles con atrofia vellositaria y aumento de linfocitos intraepiteliales en las biopsias obtenidas mediante gastroscopia, similares a los hallazgos en enfermedad celíaca, pero con serologías negativas. Se trata de una enteropatía causada por fármacos en la que la identificación rápida de la toma de este, unido a la suspensión de la administración del olmesartán son esenciales para la reversión del cuadro.

Presentamos el caso de un paciente de 72 años con diarrea sin productos patológicos y pérdida de peso de inicio progresivo, con coprocultivo, estudio de celiaquía en suero negativo, colonoscopia normal y gastroscopia con atrofia vellositaria sin criterios de enfermedad celiaca. Se revisaron fármacos del paciente entre los que se observó toma de olmesartán. Tras la retirada de este se produjo la corrección de clínica, diagnosticándose al paciente de enteropatía sprue-like por olmesartán.

PALABRAS CLAVE

Diarrea crónica, enteropatía, olmesartan.

ABSTRACT

Olmesartan is a selective angiotensin II receptor antagonist, prescribed for the treatment of high blood pressure. Enteropathy is an adverse effect associated with olmesartan. Patients may develop chronic diarrhoea and malabsorption, even years after starting the drug. Histological findings compatible with villous atrophy and increased intraepithelial lymphocytes have been identified in biopsies obtained by gastroscopy, similar to findings in celiac disease, but with negative serology. This is an enteropathy caused by drugs in which the rapid identification of drug intake, together with the suspension of olmesartan administration, are essential for the reversal of the symptoms.

We present the case of a 72-year-old patient with diarrhoea without pathological products and progressive weight loss, with stool culture, negative serum for coeliac disease, normal colonoscopy and gastroscopy with villous atrophy without criteria for coeliac disease. The patient’s medication was reviewed, among which olmesartan was observed. After withdrawal of olmesartan, the clinical symptoms were corrected and the patient was diagnosed with sprue-like enteropathy due to olmesartan.

KEY WORDS

Chronic diarrhea, enteropathy, olmesartan.

INTRODUCCIÓN

El olmesartán es un antagonista selectivo del receptor de angiotensina II tipo 1, utilizado para el tratamiento de la hipertensión arterial. En los últimos años se ha identificado una asociación entre el uso prolongado de este fármaco y el desarrollo de una enteropatía caracterizada por diarrea crónica, pérdida de peso y alteraciones histopatológicas parecidas a la enfermedad celíaca. Esta entidad, denominada como enteropatía sprue-like por olmesartán supone un gran reto en el diagnóstico, ya que se desarrolla tiempo después de haber iniciado el fármaco. La creciente evidencia destaca la importancia del reconocimiento temprano de la clínica y la revisión de los tratamientos de los pacientes que desarrollen cuadros malabsortivos no filiados^1,2.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Los autores presentan el caso de varón de 72 años con antecedentes médicos de hipertensión arterial, dislipemia, fibrilación auricular, ulcus duodenal resuelto, trastorno ansioso-depresivo. En tratamiento con con Vortioxetina 5mg, Omeprazol 20mg, Apixaban 5 mg, Bisoprolol 5 mg, Tamsulosina/Solifenacina 0,4/6mg, Olmesartán 20mg.

Acude a consulta de Atención Primaria (AP) por cuadro de dos semanas de evolución de diarrea líquida en cuantía de 4 deposiciones al día, pérdida de peso de 5 Kg, sin visualización de productos patológicos. Afebril, sin antecedentes epidemiológicos de interés.

En la exploración física no se aprecian alteraciones a la auscultación cardiopulmonar. Palidez de piel y mucosas. Abdomen con aumento de peristaltismo sin otra clínica acompañante.

Se inicia pauta de probióticos, dieta astringente y se solicita coprocultivo. Coprocultivos para heces y valoración de parásitos negativos. Persistencia de clínica tras cuatro semanas de inicio. Se solicita Analítica control con Anticuerpos antitransglutaminasa: negativos, BilT 2.5 mg/dl, GGT106U/L, resto sin alteraciones. Se reevalúa a las 6 semanas de inicio del cuadro al paciente tras asociación de Loperamida sin mejoría de la clínica y pérdida de 10 kilogramos de peso. Ante el cuadro clínico se solicita desde AP colonoscopia diagnóstica: divertículos en sigma y colon izquierdo, biopsias negativas para colitis microscópica. Ante normalidad de pruebas se decide retirar lácteos de la dieta y se solicita gastroscopia. En gastroscopia se toman biopsias con valoración de atrofia vellositaria sin criterios de enfermedad celiaca, e infiltrado inflamatorio intenso por linfocitos y células plasmáticas, indicándose valoración de fármacos si anticuerpos gluten negativos. Se revisa tratamiento de paciente y se propone retirada de Olmesartán, para valoración de cese de diarreas y sustitución por ramipril por posible alteración vellositaria secundaria. A la semana se cita al paciente en consulta refiriendo mejoría en la consistencia de las heces con disminución de la frecuencia de las deposiciones. Se cita posteriormente y se observa paciente asintomático, diagnosticándose de enteropatía sprue-like por olmesartan.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La enteropatía «sprue-like» inducida por olmesartán representa una patología emergente que plantea desafíos diagnósticos significativos debido a su presentación clínica y hallazgos histológicos que mimetizan la enfermedad celíaca¹. Desde su identificación inicial por Rubio-Tapia et al.² en 2012, diversos estudios de cohortes y series de casos han confirmado esta asociación, destacando la importancia de considerar el uso de olmesartán en pacientes con diarrea crónica, pérdida de peso y atrofia vellosa inexplicada.

La diarrea supone el 7% de las reacciones adversas a medicamentos. La enteropatía por olmesartán en la literatura se estima en <0.05% de los pacientes que toman olmesartán. El intervalo entre el inicio de la terapia con olmesartán y la aparición de los síntomas puede ser prolongado, oscilando desde meses hasta varios años³.

Los pacientes con enteropatía por olmesartán suelen presentar serologías negativas para enfermedad celíaca, y no mejoran con la exclusión del gluten en la dieta. Este patrón clínico debe alertar a los clínicos para investigar la historia farmacológica en detalle.

No se conoce con exactitud la fisiopatología de la enteropatía por olmesartán. El dilatado periodo entre el inicio del tratamiento y el desarrollo de la enteropatía sugiere una inmunidad celular. Se ha indicado inicialmente un mecanismo inmunomediado, basado en el hallazgo histopatológico de infiltrados linfocitarios y atrofia vellosa, posiblemente facilitado por una predisposición genética subyacente, aunque los datos son limitados^3,4. También se ha propuesto que la inhibición inducida por olmesartán del factor de crecimiento transformante beta por el bloqueo prolongado de los receptores de angiotensina II en el intestino podría inducir la apoptosis de los enterocitos y alterar la homeostasis inmunológica y la integridad de la barrera intestinal. Rubio-Tapia el al ² observaron una prevalencia de enteropatía por olmesartán en pacientes con HLADQ2, lo que puede sugerir que sea un factor predisponente para el daño intestinal inducido por fármacos.

Desde el punto de vista terapéutico, la suspensión del olmesartán ha demostrado ser altamente eficaz, con una resolución clínica y recuperación histológica en la mayoría de los casos en un corto periodo de tiempo (alrededor de 6-8 meses). La mejoría suele observarse en las primeras semanas tras la interrupción del fármaco, lo que respalda la relación causal. En algunos casos graves, puede ser necesario el tratamiento con corticosteroides para aliviar los síntomas^3,5.

Como en la paciente descrita en el caso clínico, es necesario aumentar la conciencia médica en la posible reacción adversa producida por el olmesartán y revisar en todos los pacientes con enteropatía no filiada la prescripción farmacológica para descartar la asociación de olmesartán y enteropatía.

Es necesario mayor investigación en relación con la fisiopatología de la enteropatía por olmesartán, así como conocer los mecanismos fisiopatológicos por los que se produce la alteración, para poder comprender mejor el funcionamiento del fármaco y la asociación con la malabsorción y diarrea.

En conclusión, la enteropatía «sprue-like» asociada a olmesartán constituye un diagnóstico diferencial fundamental en pacientes con malabsorción de etiología no aclarada. La historia farmacológica detallada y la suspensión del fármaco son claves para prevenir complicaciones graves y la completa resolución del cuadro.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran que no hay ningún tipo de conflicto de interés.

ASPECTOS ÉTICOS

Todos los participantes aceptan el consentimiento de ser incluidos en este estudio.

BIBLIOGRAFÍA

1. Aoyama N, Inokuma T, Nakanishi Y, Fukuda A. Olmesartan-associated sprue-like enteropathy. BMJ Case Rep. 2022;15(12):e254189.
2. Rubio-Tapia A, Herman ML, Ludvigsson JF, et al. Enteropatía grave similar al esprúe asociada con olmesartán. Mayo Clin Proc 2012;87:732–8.
3. Van Horebeek N, Croes R, Vonck A, Colpaert E. Olmesartan induced enteropathy affecting the entire gastrointestinal tract: a case report. Acta Gastroenterol Belg. 2023;86(1):95-97.
4. Onteddu NK, Pulivarthi VSKK, Ginnavaram M, Kedika R. Olmesartan-induced enteropathy. BMJ Case Rep. 2018;2018:bcr2018224411.
5. Santos S, Costa RS, Ferreira S, Gomes Ferreira S, Maciel R. Olmesartan-Induced Enteropathy: When the Treatment of One Disease Causes Another. Cureus. 2024;16(2):e53556.