Implantación de un programa de eliminación de sujeciones.

3 octubre 2021

AUTORES

Herranz Medina, Celia Carmen. Terapeuta Ocupacional en Centro de Atención Sociosanitaria de Mayores (Zaragoza). Técnico superior en laboratorio y diagnóstico clínico.
Sancho Gil, Laura. Médico de Familia Centro de Salud Valdespartera (Zaragoza).
Mallor López, Elsa. Fisioterapeuta Hospital General de la Defensa (Zaragoza).
Valer Pelarda, Ana Carmen. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
Garcés Cardós, Mª Teresa. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
SANCHO GARCÍA, Mª Mar. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La necesidad de disminuir la aplicación de sujeciones en los centros de atención socio-sanitaria, en las personas usuarias de este tipo de servicios, es una tendencia que aumenta cada día. MATERIAL Y MÉTODOS: Se diseñó un estudio experimental, longitudinal, prospectivo en un centro residencial de atención sociosanitaria a personas mayores en situación de dependencia, situado en Zaragoza, con el objetivo de disminuir el uso de sujeciones. El estudio tuvo una duración de un año. Se diseñó un programa de eliminación de sujeciones estudiando cada caso concreto y creando registros específicos. RESULTADOS: Durante el año de duración en el que se implantó el programa de eliminación de sujeciones se consiguió reducir el porcentaje de usuarios de sujeciones de un 51,43% al 25%, objetivo planteado al inicio del estudio. CONCLUSIONES: Es posible reducir la aplicación de sujeciones en centros de atención sociosanitaria a personas mayores en situación de dependencia creando e implantando buenos programas de eliminación de sujeciones. La comunicación continua durante todo el proceso y la formación son piezas clave en el cambio de perspectiva.

PALABRAS CLAVE

Residencia, anciano, sujeción física, eliminación de sujeción.

ABSTRACT

INTRODUCTION: The need to reduce the application of restraints in the centers of socio-sanitary attention, in the users of this type of services, is a trend that increases every day. MATERIAL AND METHODS: An experimental, longitudinal, prospective study was designed in a residential center for social and health care for dependent elderly people, located in Zaragoza, with the aim of reducing the use of restraints. The study lasted one year. A restraint removal program was designed studying each specific case and creating specific records. RESULTS: During the year in which the restraint elimination program was implemented, the percentage of restraint users was reduced from 51.43% to 25%, an objective set at the beginning of the study. CONCLUSIONS: It is possible to reduce the application of restraints in social and health care centers to elderly people in a situation of dependency by creating and implementing good restraint elimination programs. Continuous communication throughout the process and training are key pieces in the change of perspective.

KEY WORDS

Nursing home, aged, physical restraint.

INTRODUCCIÓN

Existen diversos estudios^1,2, incluyendo un análisis realizado por el Comité de Bioética de España sobre el uso de sujeciones físicas en el ámbito sanitario³, que han considerado que España, en relación a los países circundantes, sobresalía en la práctica de aplicar sujeciones.

Factores como el deterioro cognitivo, empeoramiento del estado físico, enlentecimiento de los reflejos…, que suelen concurrir en las personas mayores, y más si éstas se encuentran en situación de dependencia, hace que se haya generalizado el uso de sujeciones físicas en los centros residenciales que les atienden. La idea de que esta práctica es correcta para evitar caídas, lesiones y sus consecuentes hospitalizaciones, hace que su uso haya sido percibido durante mucho tiempo con menos connotaciones negativas que las que realmente tiene esta praxis. Sin embargo, no existe evidencia de que las sujeciones tengan algún beneficio curativo o preventivo, diagnóstico ni terapéutico para las personas mayores ni su entorno. Solamente se ha encontrado un estudio, el de Castillo EM et al⁴ referido a sillas de contención en un contexto de evaluación médica y legal, no estrictamente enfocado a personas mayores, que concluye que bien utilizadas podrían tener algún efecto beneficioso. Por el contrario, sí que existe evidencia que avala que la disminución del uso de sujeciones físicas se relaciona con una disminución de la estancia hospitalaria⁵.

Se define sujeción física a cualquier mecanismo que al ser aplicado a una persona restringe su acceso a alguna parte corporal, su actividad física y limita su libertad de movimiento. Además, la manipulación de estos dispositivos suele ser compleja para la propia persona.

El Comité Interdisciplinar de Sujeciones⁶, de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, en el Documento de Consenso sobre Sujeciones Mecánicas y Farmacológicas, considera que “El uso de las sujeciones tiene importantes connotaciones, ya que afecta a un derecho fundamental de las personas como la libertad, además de atentar contra valores como la dignidad y la propia autoestima personal”.

En la Carta de Derechos y Deberes de las personas usuarias de los Servicios Sociales de Aragón, en el Artículo 8: Derecho al respeto, a la libertad y a la autonomía individual⁷,se especifica que “todas las personas usuarias de los servicios sociales han de ser tratadas con respecto a la dignidad que les corresponde como personas” y se garantizará su “Derecho a no ser sometidas a ningún tipo de inmovilización o restricción de la capacidad física o intelectual por medios mecánicos o farmacológicos sin prescripción y supervisión facultativa”

La necesidad de disminuir la aplicación de sujeciones en los centros de atención socio-sanitaria, en las personas usuarias de este tipo de servicios, es una tendencia que aumenta cada día. El estudio que se describe trata de la implantación de un programa de eliminación de sujeciones en un centro residencial de atención a personas mayores en situación de dependencia.

OBJETIVOS

El objetivo del estudio fue el de disminuir el uso de sujeciones en un centro residencial de atención sociosanitaria a personas mayores en situación de dependencia.

MATERIAL Y MÉTODO

Se diseñó un estudio experimental, longitudinal, prospectivo en un centro residencial de atención sociosanitaria a personas mayores en situación de dependencia, situado en Zaragoza. El centro, aunque es de gestión privada, tiene un 80% de sus plazas concertadas con el Instituto Aragonés de Servicio Sociales, del Gobierno de Aragón, mediante Acuerdo Marco. En total se ofrece servicio a un total de 70 personas.

El estudio tuvo una duración de un año, de junio de 2018 a junio de 2019.

Como primer paso, se estudió el número de casos en los que se aplicaban sujeciones y se investigó la causa real de su aplicación, lo que facilitó la recopilación de información pertinente para el diseño del programa de eliminación de sujeciones. Se observó que de los 70 residentes, el 51.43 % de los usuarios llevaban algún tipo de sujeción (barandillas en cama, cinturón en silla…). Se consideró que estos valores confirmaban la necesidad de instaurar un cambio en la forma de actuación del centro. Se determinó fijar un objetivo que facilitara la línea de actuación a seguir. Se acordó disminuir el uso de sujeciones el máximo posible, planteándose que un indicador aproximado a un 25% era una cifra aceptable, ya que suponía la retirada de un importante número de sujeciones. Esa cifra (o cualquiera que supusiera una disminución mayor) sería tomada como referencia inicial en años sucesivos.

El porcentaje de residentes que llevaban algún tipo de sujeción, respecto al total de residentes del centro, se dispuso como el principal indicador evaluador del proceso. Su cálculo se hizo de forma mensual durante todo el proceso.

Se programaron reuniones de carácter multidisciplinar y de periodicidad semanal. En estas reuniones era imprescindible la participación del equipo interdisciplinar: médico, enfermería, trabajador social, fisioterapia, terapia ocupacional y auxiliar de enfermería. El tema principal a tratar en todas las reuniones era la valoración de las sujeciones físicas en cada caso particular: si era necesario mantenerla, si se planteaba un cambio de sujeción o ésta se elimina definitivamente. El orden del día de estas reuniones era el siguiente:

Revisión de los casos valorados en la reunión anterior y comprobación de que se habían llevado a cabo los acuerdos a los que se llegaron en dicha reunión.
Verificar la concordancia entre las sujeciones pautadas y las que se colocaban.
Presentar a estudio nuevos casos susceptibles de intervención desde el programa de eliminación de sujeciones.
Acordar los pasos a seguir con cada caso aceptado.
Cálculo del indicador establecido.

La información derivada de estas reuniones fue esencial para diseñar un programa de eliminación de sujeciones que pudiera ser aplicado según las necesidades de cada usuario. La primera evidencia que surgió fue la creencia generalizada de que el uso de sujeciones era considerada como una medida preventiva de accidentes por gran parte del personal del centro. Se observó también que este pensamiento era el más arraigado en familiares y en los propios usuarios. Por todo ello, se reconoció la necesidad de un cambio de perspectiva y se decidió dar formación en este campo. Se dispuso que la formación fuera presencial e impartida por centros con experiencia en la eliminación de sujeciones. Se consideró que esta sería la medida más adecuada para facilitar el proceso de cambio de ideología.

Se decidió confeccionar dos tipos de registros: uno para el control de las sujeciones aplicadas y otro para el control durante su eliminación.

En la creación del programa de eliminación de sujeciones se consideró imprescindible tener en cuenta factores que pudieran ser registrados, así como la creación de un registro informático que facilitará la obtención de la información anotada y su comparación. La información recopilada debía permitir que el proceso de eliminación de la sujeción fuera seguro y que a su vez acreditará la decisión de indicar su retirada definitiva. Además se ratificó que el registro y control del programa de eliminación de sujeciones no podía estar separado del registro de control de sujeciones aplicadas (derivado del protocolo de buenas prácticas en el uso de medidas de sujeción, del Gobierno de Aragón⁸). Ambos protocolos se complementaban, por lo que fue necesario unificar su control, pues la información derivada de uno y otro era importante para ambos.

Siguiendo las pautas del protocolo de buenas prácticas en el uso de medidas de sujeción, del Gobierno de Aragón⁸, se instauró llevar controles cada 2 horas y se diseñaron los horarios de su registro teniendo en cuenta otras intervenciones directas como los cambios posturales y movilizaciones realizadas en momentos como ir a comer, uso del baño, siestas, actividades, etc., con el fin de evitar sobrecarga en el personal que debía registrar el control.

Se decidió que en el Control de Sujeciones había que comprobar y registrar los siguientes parámetros:

Hora de la correcta colocación de la sujeción.
Estado de ánimo: si se mostraba agitado, enfadado tras su colocación, o por el contrario estaba relajado.
Variación postural: si se había escurrido, ladeado, etc.
Aparición de rigideces musculares.
Compresión en zonas corporales.
Temperatura de las extremidades.
Observaciones: para anotar cuestiones de interés.

Con respecto al registro y control del Programa de Eliminación de Sujeciones se consideró necesario recopilar la siguiente información:

Hora de retirada del dispositivo.
Dispositivo que se retiraba.
Sí mantenía una postura correcta.
Sí aparecían cambios conductuales durante el tiempo de retirada y en el momento de aplicar de nuevo la sujeción (las sujeciones se iban retirando progresivamente).
Observaciones: para anotar aclaraciones necesarias.
Hora de aplicación de la sujeción.
Ideas y/o dudas que pudieran surgir sobre el proceso de retirada.

Durante el proceso de creación del control y registros de sujeciones y su eliminación, se observó que eran muchos los parámetros a registrar y que esto podía generar sobrecarga y malestar en el personal de atención directa. Se concluyó que la forma más rápida y óptima de llevar a cabo el registro era crear desplegables que incluyeran el máximo de opciones a registrar en cada uno de los ítems. Este método, además de facilitar el registro, debía ser claro en la definición de cada opción a elegir, evitando de este modo que la información anotada fuera incomprensible o diera lugar a errores de interpretación. (Tabla 1).

Se sopesó cuáles debían ser los pasos a dar y el orden adecuado para que la retirada de sujeciones se hiciera de la forma menos traumática posible. Se acordó seguir el siguiente orden:

Comunicar al usuario y/o familia/tutor la necesidad de su inclusión en programa eliminación, explicando las dificultades que pueden surgir en el proceso y su posible solución, beneficios de su retirada, duración del procedimiento y fases, etc.
Avisar al personal del centro de la introducción del caso en el programa de retirada de sujeciones, explicando de forma clara y detallada los pasos a dar, seguimiento, aspectos a tener en cuenta, etc.
Seguir protocolo y registro del programa de eliminación de sujeciones.
Hacer seguimiento de la retirada (control de retirada, incidencias, etc.).Transmitir la conclusión derivada del estudio de los seguimientos en las reuniones semanales.
Comunicar resultados obtenidos de las reuniones, incidencias, etc. al usuario y/o familiar/tutor.
Indicación de la eliminación concluyente, cambio o mantenimiento de la sujeción y comunicar al usuario y/o familiar/tutor. Tras la conformidad de la persona afectada, se prescribe su retirada definitiva.
Eliminar sujeción y dar de baja al usuario en los registros de control de sujeción y de eliminación de sujeción (puesto que ya no la iba a utilizar).

Al estudiar el tipo de sujeción utilizada se comprobó que el 35,5% del total de sujeciones indicadas se aplicaban en sedestación y el 64,5% restante en sujeciones en cama, siendo las barandillas la sujeción más empleada.

Con respecto a las personas que usaban barandillas, se decidió estudiar las causas que dieron lugar a su prescripción:

En el 40,62% de los casos, la causa de su prescripción era la creencia de protección, prevención de caídas, sin causa o hecho previo que lo justificara.
En el 31,25% de las personas usuarias de barandillas en cama, se constató que el inicio de su aplicación derivó de un hecho puntual y temporal, como estados confusionales tras hospitalizaciones, caídas puntuales (aunque la causa no se hubiera evitado con las barras), etc.
Para el 28,12% restante, en el momento del estudio, el uso de barandillas en su caso estaba justificado.

Además, se concluyó que el uso de las barandillas era indistinto para para personas con la capacidad de deambular, con o sin ayuda técnica, que para personas que no podían andar. Los datos recogidos definieron las dos líneas de actuación en el proceso de eliminación de sujeciones:

Personas sin capacidad (y sin intencionalidad) para la deambulación: bajar una barandilla y precintarla, para que, en caso de urgencia se pudiera colocar con rapidez. Se acordó bajar al máximo la altura de la cama y poner en el suelo, en el lado de la cama sin barandilla, una colchoneta para evitar lesiones en caso de caída.
Personas con capacidad para deambular con o sin ayuda técnica: bajar una barandilla y precintarla, para que, en caso de urgencia se pudiera colocar con rapidez. Se acordó poner la cama a la altura adecuada para facilitar que el residente pudiera tumbarse y levantarse sin dificultad. En caso de utilizar andador, bastón, muleta/s, se dejaban colocados a su alcance. Fue importante tener en cuenta que hubiera luces ambientales y no colocar obstáculos en los trayectos a la puerta y baño, facilitando la percepción y orientación en el espacio. En estos casos se consideró que utilizar colchonetas para evitar lesiones favorecía que se produjeran caídas, por lo que se hizo hincapié en evitar esta práctica.

Para las sujeciones en sedestación los resultados obtenidos fueron:

En el 26,66% de los casos, la indicación de la sujeción se realizó por una causa temporal y se mantuvo como prevención y /o protección frente a una posible reaparición del agente causante.
Para el 33,33%, la causa era justificada y no evitable en el momento en el que se obtuvieron los datos.
En el 40% de los casos, la causa del uso de la sujeción estaba justificada pero se podía.

Tras el repaso de estas reseñas, se concluye que es necesario realizar las siguientes modificaciones:

Cambios de mobiliario: como adquisición de sillones basculantes para realizar cambios posturales, que disminuyeran los puntos de dolor por presión.
Cambios ambientales: disminuir puntos de luz directos, evitar ruidos, etc.
Pautar cambios posturales, movilizaciones, paseos cada 2 horas o según demanda del usuario.

También se valoró la adquisición de sujeciones que fueran menos restrictivas para la persona en aquellos casos en los que no era factible una eliminación definitiva. Se adquirieron sillones pupitre (considerado como elemento atravesado) como sustitución de cinturones abdominales y abdominopélvicos. Para eliminar chalecos de sujeción de tronco y chalecos con sujeción troncopélvica se asignaron sillones basculantes. El uso de muñequeras para evitar autolesiones se evitaron con la prescripción de manoplas.

RESULTADOS

Se examinaron mensualmente los registros del indicador evaluador del proceso y se obtuvieron los siguientes resultados (Gráfica 1): en junio de 2018, fecha en la que se inició la implantación del programa de sujeciones, el valor derivado del estudio inicial fue que el 51,43% de los usuarios del centro utilizaban algún tipo de sujeción. En julio del mismo año ya se obtuvieron valores inferiores, un 47,14% y en el siguiente mes, agosto, el porcentaje resultante fue del 48,57%. En septiembre de 2018 volvió a aumentar el valor, aplicándose sujeciones al 50% de las personas atendidas por el centro. Se indagó la causa que produjo este incremento en el valor del indicador y se comprobó que la razón fue el ingreso de personas procedentes de otras instituciones con sujeciones ya prescritas. En el siguiente cuatrimestre, las cifras del indicador disminuyeron de forma constante, dando un 47,14% en octubre, 44,28% en noviembre y en diciembre de 2018 el valor resultante fue que en el 41,43% de los residentes se aplicaba algún tipo de sujeción.

Desde el inicio del estudio en junio del 2018 hasta el ecuador, en diciembre de 2018, se habían eliminado el 25% de las sujeciones que había inicialmente.

En los siguientes meses, la tendencia a reducir el uso de sujeciones se sostuvo, siendo continua la disminución cuantitativa de los valores. En enero de 2019 se redujo al 38,57%, en febrero al 35,71% y en marzo del mismo año se consiguió disminuir el valor al 32,85%.

Durante el siguiente trimestre, se mantuvo la periodicidad en el decrecimiento de los valores obtenidos en el indicador estimado. Que los resultados del cómputo de sujeciones en los meses de abril y mayo fueran del 30% y el 27,14% respectivamente, así como conseguir la reducción al 25% en junio de 2019, cifra de referencia inicial propuesta al inicio del estudio, evidenció la eficacia y aprobación en la instauración del programa de eliminación de sujeciones.

CONCLUSIONES

Durante el año de duración en el que se implantó el programa de eliminación de sujeciones se consiguió reducir el porcentaje de usuarios de sujeciones de un 51,43% al 25%, objetivo planteado al inicio del estudio.

Las reuniones multidisciplinares son fundamentales a la hora de implantar un programa de eliminación de sujeciones. En ellas, cada participante valora, desde un punto de vista profesional, qué se debe tener en cuenta para que la intervención tenga las mínimas connotaciones negativas, además de plantear la problemática que puede surgir en los diferentes modos de actuación durante el proceso. Su intervención en el diseño de herramientas que faciliten la implantación del programa de eliminación de sujeciones es de suma importancia, aumentando la garantía de eficacia y éxito en el proceso.

Se ha comprobado que la comunicación continua durante todo el proceso, aumenta el grado de aceptación por parte del propio usuario y/o familiar/tutor de la retirada de la sujeción. Además, aporta seguridad para los profesionales implicados y para la persona objeto de intervención durante el transcurso del procedimiento.

Dar formación a los profesionales de nueva incorporación sobre la tendencia y líneas de actuación con respecto a las sujeciones que sigue el centro, garantiza la continuidad y el éxito en la consecución de los objetivos planteados. También es importante informar a los nuevos residentes y a sus familias/tutores de la política del centro con respecto a este tema, ya que facilita la aceptación en los cambios de intervención que puedan plantearse.

Es necesario un cambio de proceder y de ideología hacia la aplicación de sujeciones, siendo viable este cambio con la creación e implantación de un programa de eliminación de sujeciones. Es posible reducir la aplicación de sujeciones en centros de atención sociosanitaria a personas mayores en situación de dependencia.

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