Entre COVID y gripe, pertussis

15 mayo 2024

AUTORES

  1. Elisa Aldea Molina. Médico de Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
  2. Violeta González Guillén. Médico de Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
  3. Patricia Alba Esteban. Médico de Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
  4. Cristian Blanco Torrecilla. Médico de Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
  5. Daniel García Arenaz. Médico de Urgencias Hospital. Royo Villanova. Zaragoza.
  6. Irune Albistur Lesmes. Médico de Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.

 

RESUMEN

Durante las epidemias de gripe y virus respiratorios que suceden cada invierno, es frecuente sufrir saturación en los Servicios de Urgencias, se acumulan enfermedades más banales ya que prestamos más atención a las subsidiarias de complicarse sobre todo en pacientes de edades avanzadas.

Entre las afecciones menores de vías respiratorias, algunas, por la forma de presentación o la forma de manifestar los síntomas, pueden parecer banales. Además, los profesionales sufrimos largas jornadas de trabajo, guardias de 24 horas, turnos de 12 horas, en muchos casos con sólo parones para comer y cenar y tendemos a pasar por alto algún síntoma si la forma de presentación está muy cargada de teatralidad, o existe alta demanda y mala educación de las familias.

En nuestro caso se trata de un varón de 18 años, acompañado por su madre, acude a nuestro servicio de urgencias por la mañana, clínica de tos con sensación de “cierre” en faringe cuando tose, visto hace 5 días en su centro de salud por cuadro catarral ya administraron tratamiento. En el domicilio había presentado cuadro de mareo y presíncope. Se solicitan pruebas, en todo momento tanto el médico como la enfermería sufrieron todo tipo de demandas, quejas, amenazas y suspicacia que hizo crear mal ambiente en la relación médico paciente. Finalmente, al comprobar la normalidad de las pruebas complementarias y que el paciente está asintomático en el momento de la atención, recibe el alta a domicilio. Volvió por la tarde a ser atendido por empeoramiento, en este caso se habla con el paciente haciendo una entrevista más dirigida a los síntomas que su madre describía de forma torpe y teatral y el niño concretó mejor. Finalmente se diagnostica de Tos ferina con resultado de bordetella pertussis en PCR de muestra nasofaríngea positiva. Evolucionó favorablemente.

PALABRAS CLAVE

Tos, dificultad respiratoria, tosferina,

ABSTRACT

During epidemics of influenza and respiratory viruses that occur every winter, it is common to suffer overcrowding in the Emergency Departments, more banal diseases since we pay more attention to those that are more likely to become complicated, especially in elderly patients.

Among the minor respiratory tract diseases, some, because of the way they present themselves or the way they manifest their symptoms, may seem trivial. In addition, we professionals suffer long working days, 24-hour shifts, 12-hour shifts, in many cases with only breaks for lunch and dinner, and we tend to overlook some symptoms if the presentation is very theatrical, or if there is high demand and poor education of the families.

In our case, an 18-year-old male, accompanied by his mother, came to our emergency department in the morning, coughing with a sensation of «closing» in the pharynx when he coughed, seen 5 days ago at his health center for catarrhal symptoms and already treated. At home he had presented dizziness and presyncope. Tests were requested, at all times both the doctor and the nursing staff were subjected to all kinds of demands, complaints, threats and suspicions that created a bad atmosphere in the doctor-patient relationship.

Finally, after verifying the normality of the complementary tests and that the patient was asymptomatic at the time of care, he was discharged home. He returned in the afternoon to be seen again due to worsening, in this case we talked to the patient, making a more direct interview to the symptoms that his mother described in a clumsy and theatrical way and the child was more specific. Finally a diagnosis of whooping cough was made with a positive result of bordetella pertussis in PCR of nasopharyngeal sample. He evolved favorably.

KEY WORDS

Cough, respiratory distress, pertussis,

INTRODUCCIÓN

La tos ferina es una enfermedad causada por la bacteria Gram negativa Bordetella pertussis. Desde el año 2010 la enfermedad se encuentra en una situación de epidemia sostenida. En el año 2014 se inició una ola epidémica que ha ido en descenso1. Este descenso fue más marcado en el año 2020 con el inicio de la pandemia de la COVID-19 y las medidas que redujeron toda la transmisión de las enfermedades respiratorias. Actualmente ha habido un aumento de los casos diagnosticados de tos ferina que ha puesto en alerta a los profesionales y ha preocupado a la población con multitud de noticias sobre esta enfermedad.

En Aragón durante el mes de Febrero de 2024 se declararon 65 casos y sólo en la primera semana de Marzo otros 222.

Bordetella pertussi se transmite por vía aérea a través de gotitas aerosolizadas (gotitas de Flügge) generadas al hablar, toser o estornudar, o procedentes de secreciones respiratorias de personas infectadas. El periodo de incubación de Bordetella pertussis se sitúa entre 7 y 10 días, mayor que el de otras infecciones respiratorias. El cuadro puede pasar de forma desapercibida siendo casi la mitad de los pacientes en este periodo asintomáticos.

Los síntomas de la tos ferina se dividen en3:

-Fase catarral: dura entre 1-2 semanas, son generales e inespecíficos (rinorrea, tos leve, malestar generalizado).

-Fase paroxística: puede durar entre 2-3 meses. El síntoma característico es la tos intensa e intermitente con ataques de tos prolongados que pueden provocar el característico sonido inspiratorio similar a un estridor. En ocasiones acaban en vómito.

-Fase de convalecencia: la tos va disminuyendo de forma progresiva en 1-2 semanas.

El diagnóstico se debe confirmar o bien mediante un cultivo de secreciones rinofaríngeas o, más usado, una detección de ADN mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

El tratamiento antibiótico3 se debe iniciar antes de las 3 semanas de sintomatología ante la sospecha sintomática o la confirmación diagnóstico:

-Azitromicina 500 mg un día y posteriormente 250 mg al día durante 4 días más.

-Azitromicina durante 5 días (500 mg el día 1, seguido de 250 mg hasta el día 5).

-Claritromicina 500 mg 2 veces al día durante 7 días.

-Trimetoprim-sulfametoxazol 800/160 mg cada 12 horas durante 14 días.

Para prevenir la tosferina grave en lactantes es importante la vacunación en la mujer embarazada y la primovacunación infantil en tiempo, sin demorar la fecha de administración de las dosis de los 2 y 4 meses de edad.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 18 años, acude con su madre al Servicio de urgencias por tos y dificultad respiratoria, en el triaje protagoniza episodio de tos con sensación de mareo y su madre relata la experiencia que han tenido en domicilio donde tras un ataque de tos persistente el paciente ha notado un cierre en su glotis, ha presentado cianosis, ha tenido una pérdida de conocimiento y posteriormente ha vomitado. Todo el relato se realiza en un tono agresivo y amenazante. El paciente había visitado su centro de atención primaria por un cuadro catarral de una semana, su madre recalca la necesidad de mejoría con una semana de evolución y el claro empeoramiento del enfermo. Hace 24 horas se prescribió azitromicina. Constantes: TA 143/104 mmHg, FC 126 lpm, Tª 36,4ºC, Saturación de oxígeno 99%. Se aplica triaje como Nivel IV, sala de espera de enfermedades respiratorias.

Se realiza tras su atención de nuevo anamnesis, pasa la madre que no deja hablar al enfermo. Relata cuadro catarral de una semana de evolución, tos sin expectoración, no fiebre no vómitos no pérdida ponderal, anorexia, astenia, hace 24 horas comienza a tomar azitromicina 500 mg sin mejoría. Insiste que durante la noche y la mañana ha tenido episodios de tos por el que “han temido por su vida” ha tenido mareos y la sensación de falta de aire intensa.

Exploración:

CORP,NH, NC, eupneico. FR 14 rpm.

Faringe roja, sin hipertrofia de amígdalas, no adenopatías.

AC: RsCsRs a 100 lpm sin soplos.

AP: Murmullo vesicular bilateral simétrico bien conservado.

Abdomen: blando depresible no doloroso, no masas no megalias, peristaltismo conservado sin signos peritoniticos.

EEII: no edemas no fóvea no signos de Trombosis.

Pruebas complementarias:

-Test de ag covid/gripe negativo.

-Analitica: PCR 0,17, PCT 0.03, Leucocitos 11.500 (60% N 27% L) resto sin interés.

-RX: sin alteraciones pleuroparenquimatosas.

Tratamiento:

Se administra nebulización con salbutamol y bromuro de ipratropio y 40 mg de metilprednisona.

EVOLUCIÓN

El paciente permanece asintomático en todo momento. Al informar a su madre es muy reticente a llevarlo al domicilio, se muestra muy maleducada con el personal sanitario y muy disconforme con el diagnóstico del paciente. Recibe el alta.

El paciente regresa por la tarde, vuelve a dar los datos porque según el enfermo, no mejora con la medicación.

En la segunda anamnesis se elimina el distractor principal, la madre , nos centramos en síntomas con el paciente que relata casi como si lo hubiera leído en la literatura médica cómo durante la noche anterior había tenido varios accesos de tos, que en ellos le cuesta tomar aire, hacer inspiración y que cuando lo consigue realiza un sonido extraño, al finalizar el paroxismo emite un vómito, además cuenta que entre crisis no hay dificultad respiratoria no tiene fiebre pero los paroxismos se repiten y tiene miedo hasta de comer para evitarlos.

Nos pareció prudente y adecuado por la familia conflictiva dejar al paciente en observación, aislado pendiente de resultados de PCR de bordetella y de covid y gripe siendo positivo para la primera y teniendo así un diagnóstico más certero que permitió declarar la enfermedad y avisar a sus contactos de los cuidados que debían tener. Se ajustó el tratamiento con azitromicina. A las 12 horas recibió el alta y la evolución en domicilio fue buena.

 

CONCLUSIONES

Siendo una enfermedad poco frecuente, la tosferina puede dar lugar a brotes epidemiológicos que suelen coincidir con otros virus respiratorios. La clave para el diagnóstico es la sospecha clínica al realizar la anamnesis, hay que incidir en todos los cuadros catarrales en el inicio de síntomas, el empeoramiento de los mismos y puede orientar los paroxismos de tos con estridor inspiratorio y los vómitos tras los accesos de tos. El tratamiento con azitromicina suele mejorar la sintomatología, pero el síntoma que más perdura es la tos.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Centro Nacional de Epidemiología. CIBERESP. ISCIII. Informe epidemiológico sobre la situación de la tos ferina en España, 2005-2020. Madrid, Julio 2022.
  2. Boletín Epidemiológico Aragón. Semana 6/3/2024
  3. Harrison: Principios de Medicina Interna [Internet]. 21 ed. Madrid: McGraw Hill; 2022 [Acceso el 6 de marzo de 2024]. Consultado en versión electrónica.

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