AUTORES
- Miriam Villarroya Peribañez. Graduada en Enfermería. Enfermera Volante. Hospital San Pedro, Logroño.
- Clara Benito Cebamanos. Graduada en Enfermería. Servicio de Hematología Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Ana Domínguez Lizaga. Graduada en Enfermería. Servicio de Traumatología Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Diana Pérez Ferrer. Graduada en Enfermería. Enfermera en servicio Cirugía Pediátrica. Hospital infantil Miguel Servet, Zaragoza.
- Claudia Nuria Marina Lahoz. Graduada en Enfermería. Servicio de Salud Mental Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Laura de Martin de Francisco. Graduada en Enfermería. Enfermera de Planta y Urgencias Hospital Viamed Los Manzanos, Logroño.
RESUMEN
Paciente de cinco años de edad con enfermedad Epidermólisis bullosa (“piel de mariposa”). Se encuentra en desnutrición debido a problemas en la deglución derivados de su enfermedad, es por ello que se realiza en quirófano la técnica Friedrich con el fin de realizar vaciados gástricos, ya que su propia acidez produce ulceraciones internas en el estómago.
PALABRAS CLAVE
Piel de mariposa, sonda nasogástrica, Friedrich, NANDA, NOC, NIC.
ABSTRACT
Five-year-old patient with Epidermolysis bullosa (“butterfly skin”) disease.The patient is malnourished due to swallowing problems derived from her illeness, which is why the Fiedrich technique is performed in the operating room in order to perform gastric emptying, since its own acidity produces internal ulcerations in the stomach.
KEY WORDS
Butterfly skin, nasogastric tube, Friedrich, NANDA, NOC, NIC.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Alergias: Ninguna conocida actualmente.
Constantes Vitales:
-Tensión arterial: 110/70 mmHg.
-Temperatura:36.2ºC.
-Frecuencia cardíaca: 93 lpm.
-Saturación 02:99%.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
-Peso: 14,4 kg.
-Glucemia :76 mg/dl.
-Lesiones palpables: Úlceras en todo el cuerpo a excepción de cara y genitales. Sus manos presentan poca movilidad, sin uñas y rigidez. Sin presencia de dedos en los pies.
-Auscultación cardíaca: Normal sin ruidos destacables.
-Auscultación pulmonar: Sonidos respiratorios normales.
-Palpación: Palpación de fecaloma en abdomen.
Antecedentes personales:
-Intervenciones quirúrgicas anteriores: Ninguna hasta ahora.
-Motivo del Ingreso: Desnutrición severa.
-Diagnóstico: Desnutrición causada por Epidermólisis Bullosa.
Antecedentes familiares: Ningún miembro familiar con epidermólisis bullosa.
Otros registros:
-ECG: Normal sin anomalías.
-PCR: Negativa.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE ENFERMERÍA SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
Realizaremos la valoración basándonos en Virginia Henderson1:
-Necesidad 1: Respira Normalmente:
El paciente respira normalmente, saturación de oxígeno en todo momento 100%, no precisa de gafas nasales tras la intervención. No tiene ruidos respiratorios ni presenta fatiga.
-Necesidad 2: Comer y beber adecuadamente:
Problemas con la deglución y elevada deshidratación, por lo cual se valora en el quirófano poner Sonda Nasogástrica Transpilórica. Ingerirá un nivel correcto de líquidos a través de sonda transpilórica y no será autónoma para su alimentación2. No tiene alergias conocidas.
-Necesidad 3: Eliminar los deshechos corporales:
Paciente incontinente, precisa de pañal absorbente, malos depósitos de heces y actualmente presencia de estreñimiento.
-Necesidad 4: Moverse y mantener buena postura:
Actualmente se encuentra hospitalizada y su movilidad se encuentra reducida, no puede subir escaleras, actualmente en el hospital necesita de ayuda para sus desplazamientos, para el cual utiliza un andador de apoyo y un celador de supervisión.
-Necesidad 5: Dormir y Descansar:
Duerme plenamente ocho horas diarias, no precisa de utilización de medicación de ayuda.
-Necesidad 6: Vestirse y desvestirse de forma adecuada:
Tiene capacidad de elección de su vestuario, el cual se ha visto comprometido por su situación de hospitalización. No es capaz de vestirse sin ayuda.
-Necesidad 7: Mantener la temperatura dentro de límites normales:
Correcta temperatura 36.2ºC y se adapta a la temperatura ambiental sin problema.
-Necesidad 8: Mantener el cuerpo limpio:
No es capaz de asearse normalmente, precisa de ayuda, los cuales son lavados semanales con agua y jabón con esponja y toalla por partes. El baño del domicilio está adaptado, tienen un cambiador. La piel se encuentra alterada debido a su enfermedad de Epidermólisis bullosa con ulceraciones por todo el cuerpo a excepción de cara y genitales. Refiere picores en las piernas y costados debido a la sensibilidad de su piel. Sindactilia de todos los dedos de los pies con anoniquia, rigidez de los dedos de las manos con anoniquia total en ambas manos.
-Necesidad 9: Seguridad y prevención de los peligros ambientales:
Consciente y orientado, no tiene alergias conocidas. Es colaborador con su enfermedad y consciente de su enfermedad. El domicilio no precisa de modificaciones adicionales para su situación actual.
-Necesidad 10: Comunicarse con los demás:
Va a la escuela, tiene amigos e interactúa con ellos positivamente. Tiene una comunicación positiva con su entorno.
-Necesidad 11: Vivir de acuerdo con sus creencias y valores:
Acepta su enfermedad y es consciente de la misma.
-Necesidad 12: Realización personal:
Es estudiante y actualmente no se ve afectada su educación. La situación económica es buena, cuenta con ayudas sociales.
-Necesidad 13: Participar en actividades recreativas:
Realiza actividades de ocio con sus compañeros, siempre y cuando sean de bajo impacto y no impliquen caídas debido a su situación. Lee, ve la televisión y realiza actividades de dibujo en su tiempo de ocio.
-Necesidad 14: Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad No tiene dificultades de aprendizaje, le gusta aprender e ir al colegio. Tiene interés de aprendizaje sobre su enfermedad y muestra interés en la realización de sus curas.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
PLANIFICACIÓN: Realizaremos la planificación mediante NNNCONSULT3.
NANDA: [00002] Desequilibrio nutricional: Inferior a las necesidades corporales. Relacionado con (r/c): deterioro y avance de su enfermedad (Epidermólisis Bullosa). Manifestado por (m/p): Desnutrición
Definición: Consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.
-Dominio: 2 Nutrición.
-Clase: 1 Ingestión.
-Necesidad:2Comer y beber (Alterada).
NOC: [1004] Estado nutricional.
-Definición: Grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades metabólicas.
-Dominio: 2 Salud fisiológica.
-Clase: K Digestión y nutrición.
INDICADORES: Los cuales valoraremos según la escala Likert4. – [100402] Ingesta de alimentos Valoración en la Escala 02.
– [100411] Hidratación Valoración en la Escala 02.
Objetivo: Conseguir un alto nivel de nutrición.
NIC: [1056] Alimentación enteral por sonda.
Actividades:
Colocación de sonda transpilórica por enfermería en el quirófano aprovechando la intervención 2. Se comprobará que no se encuentra en región bucal y se escuchará el aire en el estómago, posteriormente por una radiografía de tórax se verificará que se encuentra en la zona que queremos. Tras la intervención, la enfermería dará indicaciones de control de peso tres veces por semana.
NOC: [2109] Nivel de malestar.
-Definición: Gravedad del malestar físico o mental observado o descrito
-Dominio :5 Salud percibida
-Clase: V Sintomatología
INDICADORES:
– [210902] Ansiedad, valoración en la Escala 14.
– [210915] Picor, valoración en la Escala 14.
Objetivo: Conseguir un alivio de la ansiedad, disminuyendo los picores con el fin de obtener el máximo confort.
NIC: [2300] Administración de medicación.
Actividades:
Por prescripción médica se administrará por parte de enfermería un aumento de corticoides, lo cual le ayudará a disminuir la ansiedad que le provoca el picor de las ulceraciones, dando alivio y confort.
NANDA: [00011] Estreñimiento. Relacionado con (r/c): Tolerancia alimentaria escasa. Manifestado por (m/p): Heces escasas y duras.
-Definición: Evacuación de heces infrecuente o con dificultad.
-Dominio: 3 Eliminación e Intercambio.
-Clase: 2 Función gastrointestinal.
-Necesidad:3 Eliminación
NOC: [0501] Eliminación intestinal.
–Definición: Formación y evacuación de heces.
-Dominio: 2 Salud fisiológica.
-Clase: F Eliminación.
INDICADORES:
– [50101] Patrón de eliminación, valoración en la Escala 01
– [50110]Estreñimiento, valoración en la Escala 14:
Objetivo: Conseguir regular su problema de estreñimiento
NIC: [0450]Manejo del estreñimiento/impactación fecal.
Actividades:
Realizaremos por parte de enfermería una evaluación del patrón de eliminación para valorar el estado de estreñimiento del paciente, comprobando las defecaciones, su frecuencia, consistencia, volumen y color durante una semana posterior a la intervención. Prescripción médica de enema tipo casen y posterior administración por parte de enfermería al día siguiente de la intervención. Posteriormente tras la prescripción médica de laxantes, instruimos a la familia para conseguir un correcto uso de laxantes.
NOC: [1015] Función gastrointestinal.
Definición: Capacidad del tracto gastrointestinal para ingerir y digerir alimentos, absorber nutrientes y eliminar productos de desecho.
-Dominio :2 Salud fisiológica.
-Clase: K Digestión y Nutrición.
INDICADORES:
– [101505] Consistencia de las deposiciones Valoración en la Escala 01.
– [101537] Pérdida de peso Valoración en la Escala 14.
Objetivo: Conseguir que haga una consistencia de deposiciones normales y elevar el peso actual.
NIC: [1260] Manejo del peso.
Actividades:
Pediremos revisión semanal por parte del personal de enfermería de la consistencia de las heces el cual estará relacionado con su aumento de peso y su buena tolerancia a la nutrición enteral.
Aconsejaremos a familiares que registren el peso semanalmente el cual será revisado en consulta de enfermería cada dos semanas.
NANDA: [0085] Deterioro de la movilidad física. Relacionado con(r/c): Deterioro de la movilidad debido a la hospitalización. Manifestado por (M/p): Utilización de dispositivo de apoyo para los desplazamientos.
-Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
-Dominio: 4 Actividad /Reposo.
–Clase:2 Actividad Ejercicio.
-Necesidad: 4 Moverse.
NOC: [0200] Ambular.
-Definición: Acciones personales para caminar independientemente de un lugar a otro con o sin dispositivos de ayuda.
-Dominio: 1 Salud funcional.
-Clase: C Movilidad.
INDICADORES:
– [20001]Camina con marcha eficaz, valoración en la Escala 01.
– [20006] Sube escaleras, valoración en la Escala 01.
Objetivo: Conseguir que vuelva a deambular a buen ritmo, con marcha eficaz y de forma autónoma, potenciando su musculatura.
NIC: [201] Fomento del ejercicio: Entrenamiento de fuerza.
Actividades:
Por parte de Enfermería se realizará un examen general de las condiciones físicas del paciente utilizando escalas y exploración física completa, esta evaluación se realizará cada 2 semanas con el fin de llevar un control exhaustivo. Enfermería con apoyo del personal de fisioterapeuta fijará una serie de ejercicios que le ayuden a potenciar su musculatura, serán realizados todos los días. Ayudaremos a fijar objetivos realistas a corto y largo plazo en el ámbito de los ejercicios.
NOC: [0208]Movilidad.
– Definición: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.
–Dominio: 1 Salud funcional.
–Clase: C Movilidad.
INDICADORES:
– [20803] Movimiento muscular, valoración en la Escala 01.
– [20814] Se mueve con facilidad, valoración en la Escala 01.
Objetivo: Conseguir que mejore la movilidad muscular y conseguir una óptima movilidad posterior.
NIC: [0140]Fomentar la mecánica corporal.
Actividades:
Enfermería junto con fisioterapia, instruirá al paciente junto con su familiar sobre la estructura y funcionamiento de la columna vertebral, con el fin de conseguir una postura óptima en el proceso de movilización y utilización del cuerpo. Será reevaluado cada dos semanas para ver su evolución. Enfermería junto con fisioterapia, enseñará al paciente a utilizar posturas con el fin de evitar lesiones cuando realice los ejercicios pautados. Enfermería instruirá al paciente y familiar sobre utilización de sillas firmes con el fin de ayudar a la estabilidad musculoesquelética.
NANDA: [00109] Déficit de autocuidado en el vestido. Relacionado con (r/c): Ulceraciones prácticamente todo el cuerpo por causa de su enfermedad. Mediado por (M/p): Rigidez en las manos.
–Definición: Incapacidad para ponerse y quitarse la ropa independientemente.
-Dominio: 4 Actividad/ Reposo.
-Clase: 5 Autocuidado.
-Necesidad: 6 Vestirse.
NOC: [0302]Autocuidados: Vestir.
Definición: Acciones personales para vestirse independientemente, con o sin dispositivo de ayuda.
-Dominio: 1 Salud funcional.
-Clase: D Autocuidado.
INDICADORES:
– [30211] Se quita la ropa de la parte superior del cuerpo, valoración Escala 01.
– [30201] Escoge la ropa, valoración en la Escala.
Objetivo: Conseguir autonomía en su domicilio en el ámbito de escoger la ropa y fomentar cuidados en el ámbito de vestirse de forma autónoma.
NIC: [1802] Ayuda con el autocuidado: Vestirse / arreglo personal.
Actividades:
En todo momento el personal de enfermería será consciente de la edad del paciente para llevar un plan para fomentar las actividades de autocuidado, el cual comenzará 3 días después a la intervención quirúrgica cuando el paciente se encuentre ya receptivo. El personal de enfermería proporcionará refuerzos para comenzar a que se vista de forma independiente e instruirá a su familia, ofreciendo prendas de fácil acceso para su vestimenta. Enfermería con ayuda de la familia, proporcionará vestuario personal (accesorios: Gorras, calcetines) para potenciar el aspecto de escoger ropa, el cual se había visto comprometido por estar hospitalizada.
NOC: [2009]Estado de comodidad: Entorno.
–Definición: Tranquilidad, comodidad y seguridad ambiental del entorno.
-Dominio: 5 Salud percibida.
-Clase: U Salud y calidad de vida.
INDICADORES:
– [200910] Privacidad, Valoración en la Escala 01.
– [200911] Disponibilidad de espacio para visitantes, valoración en la Escala 01.
Objetivo: Proporcionar privacidad y espacio a la paciente y familia para aumentar el descanso y confort.
NIC: [6482] Manejo ambiental: Confort.
Definición: Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.
Actividades:
Enfermería tramitará el traslado a una habitación independiente y dará una cálida bienvenida explicándoles el nuevo ambiente, esta actividad se llevará a cabo a los dos días posteriores a la intervención quirúrgica.
Diariamente por parte del personal de enfermería junto con auxiliares supervisamos que el ambiente en todo momento sea limpio y seguro.
NANDA: [00046] Deterioro de la integridad cutánea. Relacionado con (r/c): Epidermólisis Bullosa. Mediado por (m/p): Ulceraciones en todo el cuerpo excepto cara y genitales.
– Definición: Alteración de la epidermis y/o dermis.
-Dominio: 11 Seguridad/ Protección.
-Clase:2 Lesión física.
-Necesidad: 8 Higiene/ piel.
NOC: [1103] Curación de la herida.
–Definición: Magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida abierta.
-Dominio: 2 Salud fisiológica.
-Clase: L Integridad tisular.
INDICADORES:
– [110308] Ampollas cutáneas, Valoración en la Escala 23B.
– [110317] Mal Olor de la herida, valoración en la Escala 23 B.
Objetivo: Disminuir la magnitud de las ampollas, mejorando esta situación también ayudaremos a una disminución del mal olor de las heridas.
NIC: [3660] Cuidados de las heridas.
Actividades:
Se realizará por parte del personal de enfermería la cura de todas las heridas del cuerpo cada 3 días según protocolo pautado por su enfermera especialista de dermatología. La limpieza de todas las heridas del cuerpo se realizará con gel de baño sin jabón con agentes antisépticos y suero fisiológico, posteriormente se pondrá prontosan gel para la limpieza de las heridas y por último se aplicará ácidos grasos hiperoxigenados con silicona en crema para la protección de su piel. Para el control del mal olor excesivo se podrá aplicar metronidazol. Para finalizar envolveremos todas las partes de su cuerpo con gasas y después pondremos vendaje tubular elástico en extremidades y para el tronco vendaje protector.
NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
-Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas
–Dominio: 2 Salud fisiológica.
–Clase: L Integridad tisular.
INDICADORES:
– [110102] Sensibilidad, valoración en la Escala 01.
– [110104] Hidratación, valoración en la Escala 01.:
Objetivo: Obtener la máxima hidratación posible de toda la piel que contribuirá a mejorar la sensibilidad la cual disminuirá.
NIC: [3590] Vigilancia de la piel.
Actividades:
Por parte de enfermería observar cada 6 días los siguientes ítems correspondientes: Enrojecimiento de las zonas, supuración excesiva, color, textura, observar si hay infecciones de las heridas.Enfermería instaurará medidas en el hospital para evitar un deterioro mayor de la piel poniendo un colchón antiescaras.
Enfermería observará la sequedad o humedad de la piel ajustando la hidratación pertinente en cada momento.
Enfermería instruirá a la familia y se asegurará que no utiliza prendas ajustadas para la protección de su piel.
EJECUCIÓN
El plan de cuidados se ejecutó tal y como se había diseñado. Durante el periodo que el paciente estuvo en el quirófano aplicamos todas las actividades programadas, incluso aprovechamos la anestesia para realizar las curas pertinentes y con el fin de que no sintiera dolor. Nuestros objetivos principales en el área quirúrgica han sido los siguientes: NOC: [1004] Estado nutricional; NOC): [0501] Eliminación intestinal; NOC): [2109] Nivel de malestar; (NOC): [1103] Curación de la herida 3. En quirófano las prioridades del equipo de cirugía y de enfermería ha sido garantizar al paciente su bienestar y conseguir mediante técnicas quirúrgicas y con la aplicación de la sonda nasogástrica transpilórica una futura hidratación óptima, el resto de los objetivos que no menos importantes, se abordaron posteriormente a la intervención quirúrgica.
Gracias al conjunto de todos los diagnósticos, objetivos e intervenciones ayudó al paciente a mejorar su estado de salud y su nivel de malestar, aportándole en consecuencia mejor calidad de vida. Las actividades planteadas y realizadas con la paciente fueron un total éxito, lo cual le dio mayor autonomía y paliar sus dolores y picores.
EVALUACIÓN
Será realizada basándonos en la escala Likert4.
– NOC: [1004] Estado nutricional: Nuestro paciente ha estado 3 meses con sonda nasogástrica transpilórica, inició según la escala Likert en punto 1(Gravemente comprometido) queriendo llegar a 5 (Sin compromiso), los resultados fueron positivos, y consiguió un elevado nivel de nutrición pudiendo retirar la sonda.
– NOC: [2109] Nivel de malestar. Se encontraba en la escala Likert en punto 3 (Moderado) queriendo llegar a 5 (ninguno), conseguimos una valoración positiva en cuestión de 3 días ya que conseguimos disminuir su ansiedad y los picores con las actividades pautadas.
– NOC: [0501] Eliminación intestinal: Se encontraba en la escala Likert en puntuación (Sustancialmente comprometido) con un objetivo de 5(No comprometido). Tras dos semanas continúa con estreñimiento, obteniendo un estreñimiento leve (puntuación 4), esperaremos 2 semanas y reevaluaremos la situación.
– NOC: [1015] Función gastrointestinal: Se encontraba en una pérdida de peso sustancial en la escala Likert (puntuación 2) sustancialmente comprometido, conseguimos un aumento del peso en cuestión de 3 meses muy positivo obteniendo (no comprometido) punto 5.
– NOC: [0200]Ambular: Tras dos semanas en el hospital encontrándose según la escala Likert en puntuación (2 sustancialmente comprometido), obtuvimos tras dos semanas en su domicilio unos resultados muy positivos obteniendo 5 puntos (sin compromiso en la deambulación).
– NOC: [0208]Movilidad Tras dos semanas en el hospital encontrándose sustancialmente comprometido (puntuación 2 en escala Likert) obtuvimos una mejora a las dos semanas en su domicilio totalmente positivas con un aumento considerable en la musculatura, obteniendo puntuación 5 (No comprometido).
– NOC: [0302]Autocuidados: Vestir. Comenzamos con evaluación de vestirse y desvestirse y tras 3 semanas estimulando las labores de autocuidado y fomentando su autonomía, comenzando en la escala Likert con puntuación de 1 (gravemente comprometido) conseguimos llegar a una autonomía en el vestir de moderadamente comprometido (puntuación 3) volveremos a reevaluar pasadas otras 3 semanas.
– NOC: [2009]Estado de comodidad: Entorno a los dos días posteriores a la intervención conseguimos subsanar los problemas de privacidad y de espacio para visitantes en el hospital, pasando en la escala Likert de puntuación 2 (sustancial), a no tener ningún problema en este ámbito (puntuación 5).
– NOC: [1103] Curación de la herida. Realizamos las curas como nos fue indicado y pasado 1 mes conseguimos una mejoría con disminución de las ampollas y del mal olor, estando inicialmente en una puntuación de 1 (grado extenso) a conseguir puntuación de 3 (moderado) no conseguimos el objetivo esperado, por tanto, reevaluación de los cuidados en 1 mes para valorar la situación.
– NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Cumplimos con los objetivos buscados de obtener una máxima hidratación ya que inicialmente se encontraba con puntuación de 1 en la escala Likert (gravemente comprometido) obteniendo levemente comprometida puntuación 4, la obtención de estos objetivos ayudó a disminuir la sensibilidad de la piel de la paciente significativamente.
Tras la evaluación de todos los objetivos valoramos positivamente nuestro plan de cuidados con una adaptación muy buena a nuestro paciente.
BIBLIOGRAFÍA
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