Epiescleritis nodular como diagnóstico diferencial del ojo rojo: presentación de un caso clínico

AUTORES

1. Gisela Karlsruher Riegel. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Laura Peiro Muntadas. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
3. Carla Iglesia Lázaro. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Eugenia Mercedes Sanz Valer. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
5. Inmaculada Herrero Sánchez. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Eva Josefina Núñez Moscarda. Servicio de Oftalmología. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.

RESUMEN

Introducción: La epiescleritis nodular es una inflamación benigna de la epiesclera que puede presentarse como un ojo rojo unilateral y confundirse con entidades más frecuentes, como la conjuntivitis. Su reconocimiento es fundamental para establecer un tratamiento adecuado y evitar exploraciones complementarias innecesarias.

Caso clínico: Se presenta el caso de una mujer de 54 años con antecedentes de hipertensión arterial y dislipemia que consultó por hiperemia ocular y dolor leve en el ojo izquierdo de una semana de evolución. Inicialmente fue diagnosticada de conjuntivitis en Atención Primaria y tratada con tobramicina tópica, sin mejoría clínica. La exploración oftalmológica evidenció hiperemia sectorial temporal y un nódulo inflamatorio epiescleral. La prueba de fenilefrina produjo blanqueamiento de la hiperemia superficial, confirmando el diagnóstico de epiescleritis nodular. Se instauró tratamiento con fluorometolona tópica, lágrimas artificiales e ibuprofeno oral, con resolución completa del cuadro clínico.

Discusión: El caso destaca la importancia del diagnóstico diferencial del ojo rojo unilateral y del reconocimiento de los hallazgos característicos de la epiescleritis nodular. La prueba de fenilefrina continúa siendo una herramienta útil para diferenciar esta entidad de la escleritis. En ausencia de recurrencias o datos sugestivos de enfermedad sistémica, el estudio etiológico puede individualizarse.

Conclusiones: La epiescleritis nodular debe incluirse en el diagnóstico diferencial del ojo rojo. Una exploración oftalmológica minuciosa permite establecer el diagnóstico correcto y orientar un manejo adecuado.

PALABRAS CLAVE

Epiescleritis, conjuntivitis, escleritis, fenilefrina.

ABSTRACT

Introduction: Nodular episcleritis is a benign inflammatory disorder of the episclera that may present as unilateral red eye and be misdiagnosed as conjunctivitis. Early recognition is essential to ensure appropriate management and avoid unnecessary investigations.

Case presentation: A 54-year-old woman with a history of hypertension and dyslipidemia presented with unilateral ocular redness and mild pain in the left eye lasting one week. She had initially been diagnosed with conjunctivitis in primary care and treated with topical tobramycin without clinical improvement. Ophthalmologic examination revealed sectoral temporal hyperemia associated with an episcleral inflammatory nodule. Phenylephrine instillation produced blanching of the superficial vessels, supporting the diagnosis of nodular episcleritis. The patient was treated with topical fluorometholone, artificial tears and oral ibuprofen, with complete clinical resolution.

Discussion: This case highlights the importance of the differential diagnosis of unilateral red eye and emphasizes the value of slit-lamp examination and the phenylephrine blanching test in distinguishing episcleritis from scleritis. In the absence of recurrent episodes or systemic manifestations, laboratory investigations may not be necessary.

Conclusions: Nodular episcleritis should be considered in patients with unilateral red eye. Careful ophthalmologic examination allows accurate diagnosis and appropriate treatment.

KEY WORDS

Episcleritis, conjunctivitis, scleritis, phenylephrine.

INTRODUCCIÓN

El ojo rojo constituye uno de los motivos de consulta más frecuentes en Atención Primaria y en los servicios de Urgencias Oftalmológicas. Aunque la mayoría de los casos corresponden a procesos benignos y autolimitados, como las conjuntivitis, también puede ser la manifestación inicial de patologías inflamatorias potencialmente más graves que requieren un diagnóstico precoz y un tratamiento específico. Por ello, una anamnesis detallada y una exploración oftalmológica sistemática resultan fundamentales para establecer un diagnóstico diferencial adecuado y evitar errores diagnósticos^1,2.

La epiescleritis es un proceso inflamatorio localizado de la epiesclera, tejido conectivo vascular situado entre la conjuntiva y la esclera³. Se caracteriza por la aparición de hiperemia sectorial o difusa, generalmente acompañada de molestias o dolor leve, con conservación de la agudeza visual y excelente pronóstico en la mayoría de los casos. Clínicamente se distinguen dos formas: simple y nodular, siendo esta última menos frecuente y habitualmente más sintomática, con una evolución más prolongada y mayor tendencia a la recurrencia⁴.

Aunque la mayoría de los episodios son idiopáticos y autolimitados, una proporción de pacientes puede presentar enfermedades sistémicas asociadas, especialmente trastornos autoinmunes o inflamatorios, circunstancia que obliga a individualizar la necesidad de realizar estudios complementarios según el contexto clínico. Asimismo, el principal diagnóstico diferencial debe establecerse con la escleritis, entidad potencialmente más grave tanto por su repercusión ocular como por su estrecha asociación con enfermedades sistémicas⁵.

Presentamos el caso de una paciente con epiescleritis nodular inicialmente diagnosticada de conjuntivitis en Atención Primaria. El caso pone de manifiesto la importancia de una buena anamnesis y la exploración mediante lámpara de hendidura y de la prueba de fenilefrina para alcanzar el diagnóstico correcto, así como la necesidad de individualizar el estudio etiológico y el tratamiento en función de las características clínicas de cada paciente.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 54 años con antecedentes personales de hipertensión arterial y dislipemia, en tratamiento habitual con candesartán y atorvastatina. Como único antecedente oftalmológico refería presbicia, sin episodios previos de inflamación ocular.

Acudió al Servicio de Urgencias de Oftalmología por presentar hiperemia ocular y molestias en el ojo izquierdo de una semana de evolución. Inicialmente había sido valorada por su médico de Atención Primaria, quien, ante la sospecha de conjuntivitis, prescribió tratamiento con colirio de tobramicina. Tras tres días de tratamiento, y ante la ausencia de mejoría clínica, fue remitida para valoración oftalmológica.

La paciente refería dolor ocular leve y sensación de cuerpo extraño, sin disminución de la agudeza visual, visión borrosa, secreción ocular, fotofobia ni otra sintomatología ocular asociada. No presentaba antecedentes de enfermedades autoinmunes o reumatológicas, ni refería síntomas sistémicos sugestivos de enfermedad inflamatoria.

La exploración oftalmológica mostró una agudeza visual mejor corregida de 1,0 en ambos ojos. Las pupilas eran isocóricas y normorreactivas, sin defecto pupilar aferente relativo. La presión intraocular fue de 15 mmHg en ambos ojos. La motilidad ocular extrínseca era completa, aunque la paciente refería discreta molestia durante los movimientos del ojo izquierdo.

La biomicroscopía del segmento anterior del ojo derecho no mostró alteraciones. En el ojo izquierdo se objetivó una hiperemia sectorial temporal asociada a un nódulo inflamatorio epiescleral discretamente elevado, con congestión de los vasos epiesclerales superficiales (Figuras 1 y 2). La córnea era transparente y la cámara anterior era profunda, sin reacción inflamatoria (Tyndall negativo). El fondo de ojo no mostró alteraciones en ninguno de los ojos.

Ante la sospecha clínica de epiescleritis nodular, se realizó la prueba de blanqueamiento vascular con fenilefrina tópica, observándose el blanqueamiento de la hiperemia superficial tras su instilación, hallazgo compatible con epiescleritis y que permitió descartar una escleritis anterior.

Al tratarse del primer episodio de inflamación ocular y no existir antecedentes personales ni manifestaciones clínicas sugestivas de enfermedad sistémica asociada, se decidió no realizar inicialmente un estudio etiológico, optándose por seguimiento clínico.

Se inició tratamiento con fluorometolona al 0,1 % en pauta descendente durante quince días, asociando lágrimas artificiales sin conservantes e ibuprofeno por vía oral durante los primeros cuatro días para el control del dolor.

En la revisión realizada una semana después, la paciente refería desaparición completa del dolor y una marcada mejoría clínica. La exploración biomicroscópica evidenció una importante disminución de la hiperemia sectorial. La evolución fue favorable, con resolución completa del cuadro inflamatorio tras finalizar el tratamiento, sin presentar recurrencias durante el seguimiento.

DISCUSIÓN

El ojo rojo constituye uno de los motivos de consulta más frecuentes tanto en Atención Primaria como en los Servicios de Urgencias. Aunque la conjuntivitis representa la causa más habitual, asumir este diagnóstico de forma sistemática puede retrasar la identificación de otras entidades inflamatorias del segmento anterior⁶. El caso presentado ilustra esta situación, ya que la paciente recibió inicialmente tratamiento antibiótico tópico ante la sospecha de conjuntivitis, sin obtener mejoría clínica. La persistencia de los síntomas motivó la reevaluación oftalmológica, que permitió establecer el diagnóstico correcto de epiescleritis nodular.

La epiescleritis es una inflamación localizada de la epiesclera, una fina capa de tejido conectivo vascular situada entre la conjuntiva y la esclera. Se considera una enfermedad benigna y generalmente autolimitada, con mayor incidencia en mujeres entre la cuarta y sexta décadas de la vida, características que coinciden con el perfil clínico de nuestra paciente. Aunque la forma simple representa la variante más frecuente, la epiescleritis nodular suele producir mayor sintomatología y una evolución más prolongada, además de presentar una mayor tendencia a la recurrencia⁷.

El interés de este caso radica en el proceso diagnóstico. La ausencia de secreción ocular, la conservación de la agudeza visual, el dolor de escasa intensidad y la presencia de una hiperemia claramente sectorial hicieron que el diagnóstico inicial de conjuntivitis resultara poco probable. La exploración mediante lámpara de hendidura permitió identificar un nódulo inflamatorio localizado, hallazgo característico de la epiescleritis nodular y de gran utilidad para orientar el diagnóstico diferencial.

La diferenciación entre epiescleritis y escleritis constituye uno de los aspectos más relevantes del manejo del ojo rojo, ya que ambas entidades presentan un pronóstico y tratamiento muy diferentes. La escleritis suele asociarse a dolor intenso, profundo y con frecuencia irradiado, que empeora con los movimientos oculares y puede acompañarse de disminución de la agudeza visual, inflamación intraocular o adelgazamiento escleral. En cambio, la epiescleritis se caracteriza por una hiperemia más superficial, dolor leve y preservación de la función visual, como ocurrió en nuestra paciente^8,9.

En este contexto, la prueba de fenilefrina continúa siendo una herramienta clínica sencilla, reproducible y de gran utilidad. La instilación de fenilefrina produce vasoconstricción de los vasos conjuntivales y epiesclerales superficiales, provocando el blanqueamiento de la hiperemia en la epiescleritis, mientras que en la escleritis persiste la congestión de los vasos profundos. A pesar del desarrollo de nuevas técnicas de imagen del segmento anterior, esta maniobra sigue siendo recomendada por numerosos autores debido a su sencillez, rapidez y elevado rendimiento en la práctica clínica diaria¹⁰. En nuestro caso, la respuesta positiva a la fenilefrina reforzó el diagnóstico clínico y permitió descartar una escleritis anterior sin necesidad de exploraciones complementarias.

Otro aspecto de interés es la indicación del estudio etiológico. Tradicionalmente se recomendaba investigar de forma amplia la posible existencia de enfermedades sistémicas asociadas; sin embargo, la evidencia disponible sugiere individualizar esta decisión. Aunque aproximadamente un 30 % de los pacientes con epiescleritis pueden presentar una enfermedad sistémica subyacente, la mayoría de los episodios son idiopáticos y no justifican un estudio inmunológico o infeccioso completo en el primer episodio. Las revisiones actuales aconsejan reservar las pruebas complementarias para pacientes con episodios recurrentes, afectación bilateral, formas persistentes o presencia de síntomas sugestivos de enfermedad autoinmune, infecciosa o inflamatoria^11,12. En nuestra paciente, la ausencia de antecedentes personales, manifestaciones sistémicas y recurrencias apoyó una actitud conservadora, evitando exploraciones innecesarias.

Respecto al tratamiento, la epiescleritis suele presentar una resolución espontánea en dos o tres semanas. No obstante, cuando existe dolor o una repercusión funcional significativa, puede estar indicado el tratamiento con lubricantes, antiinflamatorios no esteroideos o corticoides tópicos. En este caso se optó por fluorometolona al 0,1 % en pauta descendente, asociando lágrimas artificiales e ibuprofeno oral durante los primeros días. La fluorometolona presenta un adecuado perfil de seguridad para procesos inflamatorios superficiales del segmento anterior y un menor potencial para inducir hipertensión ocular que otros corticoides tópicos de mayor potencia^10,13. La respuesta clínica fue rápida, con desaparición del dolor en la primera revisión y resolución completa del cuadro tras finalizar el tratamiento.

Las imágenes clínicas constituyen uno de los puntos fuertes de este caso. Aunque ambas corresponden a la exploración inicial, permiten apreciar desde diferentes perspectivas la hiperemia sectorial y el nódulo inflamatorio característicos de la epiescleritis nodular. La documentación fotográfica facilita el reconocimiento de esta entidad y aporta un evidente valor docente, especialmente para médicos no oftalmólogos y residentes en formación.

Como limitación, este caso corresponde a un único episodio clínico, por lo que no fue posible valorar la aparición de recurrencias a largo plazo. Asimismo, no se realizó un estudio etiológico sistémico, decisión que podría considerarse una limitación metodológica. No obstante, esta actitud fue deliberada y se ajustó a las recomendaciones actuales, al tratarse de un primer episodio unilateral y sin datos clínicos sugestivos de enfermedad sistémica.

En definitiva, este caso pone de manifiesto que no todo ojo rojo corresponde a una conjuntivitis. Una anamnesis dirigida, una exploración biomicroscópica minuciosa y el empleo de maniobras sencillas como la prueba de fenilefrina permiten establecer el diagnóstico correcto en la mayoría de los casos. Asimismo, resalta la importancia de individualizar el estudio etiológico y evitar exploraciones complementarias innecesarias cuando la presentación clínica es compatible con una epiescleritis aislada.

CONCLUSIONES

La epiescleritis nodular constituye una causa poco frecuente de ojo rojo que puede confundirse inicialmente con una conjuntivitis, especialmente cuando la sintomatología es leve y no existen signos de alarma.

Una anamnesis dirigida y una exploración mediante lámpara de hendidura permiten identificar hallazgos característicos, como la hiperemia sectorial y el nódulo inflamatorio epiescleral. La prueba de fenilefrina continúa siendo una maniobra sencilla y de gran utilidad para el diagnóstico diferencial con la escleritis.

El estudio etiológico debe individualizarse, reservando las pruebas complementarias para pacientes con recurrencias, formas bilaterales, evolución persistente o sospecha clínica de enfermedad sistémica.

Este caso pone de manifiesto la importancia de reconsiderar el diagnóstico inicial ante la falta de respuesta al tratamiento instaurado y resalta el valor de la exploración oftalmológica en el manejo del ojo rojo unilateral.

BIBLIOGRAFÍA

1. Wipperman JL, Dorsch JN. Evaluation of the painful eye. Am Fam Physician. 2016;93(12):991-8.
2. Cronau H, Kankanala RR, Mauger T. Diagnosis and management of red eye in primary care. Am Fam Physician. 2010;81(2):137-44.
3. Watson PG, Hayreh SS. Scleritis and episcleritis. Br J Ophthalmol. 1976;60(3):163-91.
4. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course. Section 8: External Disease and Cornea. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2023-2024.
5. Kanski JJ, Bowling B. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. 9th ed. Edinburgh: Elsevier; 2020.
6. Biousse V, Newman NJ. Red eye: diagnosis and management. Lancet. 2016;387(10037):1998-2010.
7. Jabs DA, Mudun A, Dunn JP, Marsh MJ. Episcleritis and scleritis: clinical features and treatment results. Am J Ophthalmol. 2000;130(4):469-76.
8. de la Maza MS, Molina N, Gonzalez-Gonzalez LA, Doctor PP, Tauber J, Foster CS. Clinical characteristics of a large cohort of patients with scleritis and episcleritis. Ocul Immunol Inflamm. 2012;20(5):336-43.
9. Rosenbaum JT, Sibley CH, Lin P. Retinal vasculitis, episcleritis and scleritis. En: Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, McInnes IB, O’Dell JR, editores. Kelley’s Textbook of Rheumatology. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2017.
10. Biswas J, Sudharshan S. Anterior scleritis and episcleritis: current concepts in diagnosis and management. Indian J Ophthalmol. 2020;68(9):1742-52.
11. Yeh S, Faia LJ, Nussenblatt RB. Advances in the diagnosis and immunopathogenesis of inflammatory eye disease. Semin Immunopathol. 2008;30(2):145-64.
12. Sainz de la Maza M, Jabbur NS, Foster CS. Severity of scleritis and episcleritis. Ophthalmology. 1994;101(2):389-96.
13. Watson PG. The nature and treatment of scleral inflammation. Trans Ophthalmol Soc U K. 1982;102(Pt 2):257-81.

ANEXOS

Figura 1.

Imagen biomicroscópica del ojo izquierdo: se observa hiperemia sectorial temporal asociada a una elevación localizada de la epiesclera compatible con epiescleritis nodular.

Figura 2.

Detalle biomicroscópico del área inflamatoria epiescleral donde se aprecia el nódulo inflamatorio y la congestión vascular superficial asociada.