Infección de una prótesis total de cadera con fractura periprotésica. Confluencia de dos grandes enemigos

29 febrero 2024

 

AUTORES

  1. Luis Lerena Pérez-Aradros. MIR de 3º Año de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  2. Sara España Fernández de Valderrama. MIR de 3º Año de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  3. Javier Adán Laguna. MIR de 2º Año de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Carlos Pindado García MIR de 2º Año de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  5. Laura Fernández Cuezva. MIR de 3º Año de Hematología y Hemoterapia del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  6. Diana Elena Mandu. MIR 1º Año Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

Algunas de las complicaciones de la artroplastia total de cadera son las fracturas periprotésicas y las infecciones, la coexistencia en el mismo paciente de ambas patologías supone un reto para el cirujano ortopédico de gran complejidad.

Presentamos el caso y tratamiento de una infección de prótesis total de cadera sobre la que se tuvo que hacer una osteosíntesis con placa cable por fractura periprotésica.

Se realizó en desbridamiento mecánico y químico con extracción de implantes, colocación de espaciador de cemento con antibiótico y antibioterapia dirigida contra S. Epidermidis. Posteriormente se realiza un segundo tiempo con osteotomía de trocánter mayor, retirada de espaciador, colocación de Cotilo Trident II, reconstrucción con malla femoral anatómica con cerclajes cable ready, compactación de injerto femoral sistema X-change y colocación de vástago Exeter. Al año de seguimiento, la paciente deambulaba con 1 bastón, molestias ocasionales y dismetría de 2 cm.

La reconstrucción con injerto y malla femoral anatómica es un recurso útil en los casos de cirugía de reconstrucción con gran pérdida ósea en la región proximal del fémur.

PALABRAS CLAVE

Prosthetic infection, Periprosthetic fracture, Total hip prosthesis, Reconstruction mesh.

ABSTRACT

Some of the complications of total hip arthroplasty are periprosthetic fractures and infections; the coexistence of both pathologies in the same patient represents a highly complex challenge for the orthopedic surgeon.

We present the case and treatment of a total hip prosthesis infection on which osteosynthesis with a cable plate had to be performed due to periprosthetic fracture.

Mechanical and chemical debridement was performed with implant extraction, placement of cement spacer with antibiotic and antibiotic therapy directed against S. Epidermidis. Subsequently, a second stage is performed with greater trochanter osteotomy, spacer removal, placement of the Trident II Cup, reconstruction with anatomical femoral mesh with cable ready cerclages, compaction of the X-change system femoral graft and placement of the Exeter stem. At one year of follow-up, the patient was walking with 1 cane, with occasional discomfort and a 2 cm discrepancy.

Reconstruction with anatomical femoral graft and mesh is a useful resource in cases of reconstruction surgery with great bone loss in the proximal region of the femur.

KEY WORDS

Prosthetic infection, periprosthetic fracture, total hip prosthesis, reconstruction mesh.

INTRODUCCIÓN

En el campo de la Cirugía Ortopédica, la cirugía de reemplazo total de cadera se encuentra a la orden del día, siendo actualmente uno de los procedimientos más habituales en cualquier centro hospitalario bien sea de carácter público o privado.

Algunas de las complicaciones más temidas de la cirugía de reemplazo articular de cadera son la infección y la fractura periprotésicas. La tasa de infección en una artroplastia total de cadera primaria se sitúa en torno al 0.3-2.9%, pudiendo llegar hasta 2.1-15.3% en cirugías en las que se realiza una artroplastia de revisión1, por otro lado, la tasa de fractura periprotésica se encuentra en el 6.6% de los casos según algunas series2. Ambas complicaciones suponen un aumento considerable del gasto sanitario, de morbilidad y de mortalidad, llegando hasta el punto de considerarse como un evento fatal en algunos de ellos. Algunos trabajos sitúan esta cifra de mortalidad superior al 23 % para las infecciones periprotésicas3 y de hasta el 13.8% para las pacientes que sufren una fractura periprotéscia4.

El diagnóstico de una fractura periprotésica viene precedido en general de un antecedente traumático o en algunas ocasiones de dolor de características mecánicas periimplantadas sin haber ocurrido un traumatismo. El diagnóstico de confirmación viene siembre obtenido por la realización de radiografías y en algunos casos de Tomografía Axial computerizada (TAC) para valorar la existencia de trazos ocultos, caracterizar la fractura y/o valorar la posibilidad de aflojamiento de los implantes a causa de la fractura.

Por otro lado, el diagnóstico de una infección protésica supone en ocasiones un reto, basando el diagnóstico en una combinación de signos clínicos, estudio de laboratorio de sangre periférica, de líquido sinovial y toma de muestras mediante artrocentesis.

La suma de estas dos complicaciones en un mismo paciente supone un aumento considerable de su morbilidad y de su posibilidad de sufrir un evento fatal siendo necesario el tratamiento quirúrgico en los casos en los que se pretende alcanzar un objetivo de curación.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta y describe el caso de una mujer de 78 años intervenida de artroplastia total de cadera izquierda híbrida no cementada por coxartrosis avanzada, que en el octavo día postoperatorio presentó una caída de forma casual ocasionando fractura periimplante en región metafisaria proximal sin movilización del vástago, clasificada como fractura periprotésica tipo B1 según la clasificación de Vancouver.

Se interviene de forma programada a los dos días colocando placa cable ready con correcta reducción de la fractura y sin recambiar el vástago por ausencia de movilización. Posteriormente, la evolución es tórpida con dolor e impotencia funcional durante un año. Tras realizar estudió de imagen con TAC y gammagrafía se detecta amplia radiolucencia en interfase punta de vástago y hueso (zona 4-11) y captación intensa en vástago, revelando la posibilidad de movilización del vástago y efecto punta. Con el estudio analítico y artrocentesis ecoguiada bajo condiciones de asepsia se confirma el crecimiento de los gérmenes pseudomona stutzeri y de staphylococcus epidermidis (coagulasa negativo), con PCR de 2.57 en sangre.

Tras la planificación quirúrgica adecuada se decide la realización de un recambio en dos tiempos. Se interviene a los 3 meses realizando el primer tiempo con extracción de la prótesis total y con colocación de espaciador de cemento con gentamicina y vancomicina de 46 mm talla L con collarín de cemento en calcar a medida para garantizar ajuste de longitud.

Imagen 1. Control primer tiempo quirúrgico con implantación de espaciador de cemento. Hospital Universitario Miguel Servet.

La paciente se mantiene con tratamiento intravenoso de vancomicina con correctos niveles en sangre durante dos semanas seguido de trimetoprima y sulfametoxazol durante 6 semanas con análisis periódicos de PCR y VSG hasta negativizar parámetros y evolución clínica adecuada.

A las 8 semanas y tras planificación preoperatoria cuidadosa se realiza el segundo tiempo.

Imagen 2. Planificación preoperatoria. Hospital Universitario Miguel Servet.

Se realiza osteotomía de trocánter mayor para retirada del espaciador y fresado progresivo de copa acetabular para colocación se cotilo Trident II talla 54 de doble movilidad. Con el cotilo implantado se realiza el tiempo de trabajo femoral con reconstrucción del tercio proximal del mismo con malla anatómica de reconstrucción y 3 cerclajes cable ready, relleno de la cavidad femoral con chips de 7-10 mm obtenidos de 2 cabezas femorales del banco de tejidos y compactación de los mismos con sistema X-change. Finalmente se coloca el vástago definitivo tipo Exeter 205 con offset de 37.5, talla 1, cabeza metálica de 28 y cuello 0, tras comprobar estabilidad multirotacional con las pruebas del mismo tamaño que los implantes.

Imagen 3. Radiografía de control postoperatoria de cirugía de segundo tiempo. Hospital Universitario Miguel Servet.

En el postoperatorio, se mantuvo profilaxis antibiótica con cefadroxilo durante 15 días hasta resultados negativos de los cultivos y apoyo monopodal durante 8 semanas.

Al año de la intervención la paciente presenta una dismetría de 20 mm tolerada con alza en el calzado, deambulación sin dolor con uso de una muleta de forma ocasional y sin sospecha de infección clínica ni analítica.

DISCUSIÓN

La infección protésica en la cirugía de cadera es una complicación potencialmente grave y en algunos casos mortal para el paciente, condicionando graves secuelas o siendo necesario en situaciones extremas la desarticulación para la curación de la infección. Para el cirujano ortopédico, este tipo de complicaciones suponen un reto tanto diagnóstico como terapéutico. El diagnóstico de una infección protésica es difícil en determinados pacientes donde la clínica es larvada y los parámetros analíticos no son suficientes para su diagnóstico. Frecuentemente estos pacientes acaban sometidos a diagnóstico tardío con atención en médicos de atención familiar y comunitaria o del servicio de urgencias hasta ser vistos por el especialista en cirugía ortopédica que en ocasiones también retrasa el diagnóstico por la solicitud de pruebas que puedan confirmar o desestimar la sospecha de infección protésica4. El tratamiento también condiciona largos periodos de ingreso hospitalario para tratamiento quirúrgico, control de los parámetros infecciosos y curas periódicas de la herida quirúrgica por persistencia en algunos casos del manchado postoperatorio, estas situaciones unidas a la necesidad de tratamiento antibiótico intravenoso y de monitorización de sus niveles en sangre suponen para los pacientes un empeoramiento significativo de su calidad de vida5.

Es por ello primordial la aceleración del proceso de diagnóstico y tratamiento en el momento en el que se sospeche una infección protésica, con el fin de disminuir al máximo posible el tiempo desde que el paciente comienza con la clínica hasta que se realiza la primera visita por el especialista, la toma de muestras y el primer tiempo del recambio quirúrgicos.

CONCLUSIONES

La reconstrucción con injerto femoral y malla de reconstrucción anatómica es un recurso útil en los casos de cirugía de reconstrucción con gran pérdida ósea en la región proximal del fémur.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Luppi V, Regis D, Sandri A, Magnan B. Diagnosis of periprosthetic hip infection: a clinical update. Acta Biomed. 2023 Jun 23;94(S2): e2023095.
  2. Pivec R, Issa K, Kapadia BH, Cherian JJ, Maheshwari A V, Bonutti PM, et al. Incidence and Future Projections of Periprosthetic Femoral Fracture Following Primary Total Hip Arthroplasty: An Analysis of International Registry Data. J Long Term Eff Med Implants. 2015;25(4):269–75.
  3. Barton CB, Wang DL, An Q, Brown TS, Callaghan JJ, Otero JE. Two-Stage Exchange Arthroplasty for Periprosthetic Joint Infection Following Total Hip or Knee Arthroplasty Is Associated with High Attrition Rate and Mortality. J Arthroplasty. 2020 May;35(5):1384–9.
  4. Gibbs VN, McCulloch RA, Dhiman P, McGill A, Taylor AH, Palmer AJR, et al. Modifiable risk factors for mortality in revision total hip arthroplasty for periprosthetic fracture. Bone Joint J. 2020 May;102-B(5):580–5.
  5. McConoughey SJ, Howlin R, Granger JF, Manring MM, Calhoun JH, Shirtliff M, et al. Biofilms in periprosthetic orthopedic infections. Future Microbiol. 2014 Aug;9(8):987–1007.

 

ANEXOS

Imagen 1. Control primer tiempo quirúrgico con implantación de espaciador de cemento. Hospital Universitario Miguel Servet:

Imagen 2. Planificación preoperatoria. Hospital Universitario Miguel Servet.

Imagen 3. Radiografía de control postoperatoria de cirugía de segundo tiempo. Hospital Universitario Miguel Servet:

 

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