Epistaxis. A propósito de un caso

5 septiembre 2023

AUTORES

María Mercedes Palencias Celma. Enfermera Consultas Externas en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Marta Hernández Aliaga. Enfermera Unidad de Quirófano y Reanimación en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Sara Gimeno Lechón. Enfermera Unidad Traumatología y Cirugía General en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Rebeca Ibáñez Gracia. Enfermera Unidad Medicina Interna en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
María Hernández Gracia. Enfermera Unidad Medicina Interna en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Pilar León Arruga. Enfermera Unidad Urgencias de la Clínica del Pilar, Zaragoza, España.

RESUMEN

La hemorragia nasal o epistaxis, es un motivo de consulta otorrinolaringológica bastante habitual en los servicios de Urgencias.

Según su localización podemos tipificar la hemorragia como anterior o posterior.

Los sangrados más frecuentes son los originados en la zona anterior y normalmente se resuelven de manera ágil y efectiva con maniobras compresivas, de cauterización y en ciertos casos con taponamiento nasal.

Por otro lado, las epistaxis posteriores se presentan con menor frecuencia, pero conllevan mayor gravedad precisando tratamientos más especializados.

PALABRAS CLAVE

Epistaxis, tratamiento, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Nosebleeds or epistaxis is a fairly common reason for otorhinolaryngology consultation in Emergency services.

Depending on its location, we can classify the bleeding as anterior or posterior.

The most frequent bleeding originates in the anterior area and is normally resolved quickly and effectively with compression maneuvers, cauterization and in certain cases with nasal packing.

On the other hand, posterior epistaxis occurs less frequently but is more serious, requiring more specialized treatments.

KEY WORDS

Epistaxis, treatment, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN

Epistaxis es el sangrado a través de los orificios nasales o las coanas. Es un síntoma muy común, aproximadamente el 60% de la población ha tenido al menos un episodio en algún momento de su vida, y solo el 6% precisó atención medica¹.

A pesar de que generalmente, son sangrados de ligera/moderada cuantía, que desaparecen de forma espontánea o son de fácil resolución asistencial, en ocasiones la elevada intensidad del sangrado puede comprometer el estado hemodinámico del paciente poniendo en riesgo su vida, por lo que requiere atención especializada pudiendo necesitar tratamientos más invasivos e incluso hospitalización.

CLASIFICACIÓN DE EPISTAXIS^2,3:

Podemos clasificar las epistaxis según la ubicación anatómica del sangrado o la causa que la origina.

De acuerdo con la zona de origen:

1.- Epistaxis anteriores: son las más frecuentes (90%), el sangrado suele originarse de la porción anterior del septum nasal, comúnmente por compromiso del plexo de Kiesselbach. Suele ser de cuantía leve-moderada por lo que son de fácil manejo y buen pronóstico.

2.- Epistaxis posteriores: menos frecuentes (10%) pero más graves que las anteriores. La sangre proviene de la parte posterior de las fosas nasales, generalmente originada en las ramas de las arterias esfenopalatinas. Esta es de moderada o gran cuantía, lo que dificulta la visualización del punto de sangrado, haciendo más difícil su manejo y conllevando un pronóstico grave en la mayoría de los casos.

De acuerdo con la causa:

1.- Locales: idiopáticas, motivos estructurales, inflamatorios, traumáticos, cuerpos extraños, factores ambientales, tumores y malformaciones vasculares.

2.- Sistémicas: debido a tratamientos farmacológicos, enfermedades hematológicas, hepáticas, renales, infecciosas, genéticas, cardiovasculares, endocrinas, entre otras.

EVALUACIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO^2,3,4,5,6:

El manejo inicial del paciente con epistaxis comienza con la valoración del estado general de este, revisando la vía aérea, la respiración y la circulación (“ABC”). Siempre se priorizará la estabilización hemodinámica y la permeabilidad de la vía aérea del paciente antes del inicio del control de la hemorragia nasal (registro de constantes vitales).

Ante el paciente estable, realizar una correcta anamnesis con el objetivo de identificar la causa subyacente para conseguir así mayor eficiencia en la resolución del sangrado. Podríamos dividir la historia clínica en antecedentes personales y familiares patológicos, hábitos tóxicos, tratamiento farmacológico actual, antecedentes previos de trauma o intervenciones quirúrgicas, características del sangrado actual (modo de inicio del episodio, tiempo de evolución, lateralidad, características del sangrado y medidas previas realizadas para cese de este).

El examen físico ha de empezar retirando todo taponamiento previo para poder confirmar sangrado activo. Se revisarán la cavidad endonasal (rinoscopia anterior), retronasal (rinoscopia posterior), oral y de la faringe para intentar localizar el área sangrante. También es necesario inspeccionar piel y mucosas.

Los objetivos principales del tratamiento son el control de la hemorragia, la identificación del factor desencadenante y la prevención de recurrencia.

El manejo del paciente con epistaxis se inicia con medidas conservadoras continuando gradualmente con otras más invasivas hasta lograr la hemostasia.

En caso de hemorragia anterior:

1º Compresión manual: ejercer presión con los dedos índice y pulgar sobre el ala nasal durante 15 minutos o más, con previa remoción de coágulos sanguíneos en la zona de compresión. Se puede introducir torunda de algodón o gasa impregnadas de anestésicos tópicos y vasoconstrictores.

2º Cauterización: generalmente se realiza con nitrato de plata, aplicándolo de forma circunferencial sobre la zona del punto de sangrado.

3º- Taponamiento anterior: se introduce una tira de gasa impregnada en vaselina o pomada antibiótica desde el suelo de la fosa nasal hacia arriba hasta llenar toda la cavidad y finalmente se coloca esparadrapo para fijar el extremo de salida de la gasa. Como otra opción, también se puede hacer uso de dispositivos expansibles, los cuales hoy en día se presentan en diferentes tamaños y formas. Si no hay complicaciones se planificará la valoración y retirada del taponamiento a las 48-72h.

En caso de fallo de taponamiento anterior o hemorragia posterior es necesario ingreso hospitalario del paciente y taponamiento posterior. Se precisa de acceso periférico para administración de fármacos y fluidos y realización de pruebas complementarias

Para la realización de un taponamiento posterior generalmente se utiliza una sonda Foley posicionada a nivel posterior (procedimiento bastante doloroso) y se acompaña siempre de un taponamiento nasal anterior. También existen dispositivos de doble balón (anterior y posterior) con resultados muy satisfactorios.

El paciente precisará administración de analgésicos y antibióticos. El control y retirada del taponamiento dependerá del criterio del especialista.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 44 años que acude al servicio de Urgencias por sangrado nasal activo. Refiere traumatismo accidental con balón mientras jugaba con su hijo. Tras intentar sin éxito que cediese la hemorragia realizando compresión en su domicilio, decide venir a su centro sanitario de referencia para recibir asistencia médica.

Antecedentes personales sin interés. No intervenciones quirúrgicas previas. No toma el tratamiento farmacológico habitual. No alergias medicamentosas.

Hemodinámicamente estable (T/A 135/85, F.C. 90 l.p.m., Sat O₂98%, F.R.18, Tª 36.3ºC), consciente y orientado. No pálido ni sudoroso.

En la exploración física se observa ligero edema nasal. Hemorragia activa moderada sólo en fosa nasal derecha. Dolor a la palpación, no crepitación. Al realizar rinoscopia anterior no se visualiza punto claro de sangrado. Se realiza radiografía de huesos propios descartando fractura.

Se procede a realización de taponamiento anterior con tira de gasa impregnada en pomada antibiótica y sujeción del extremo de esta con esparadrapo.

Tratamiento efectivo, cese de sangrado. Se decide alta domiciliaria y se indica valoración y retirada de taponamiento a las 48h en su centro de atención primaria.

En caso de empeoramiento acudirá de nuevo al servicio de Urgencias

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN MODELO DE VIRGINIA HENDERSON⁷

1.-Necesidad de respirar normalmente:

Ligeramente comprometida ya que solo puede respirar por la boca. Mantiene buenas saturaciones de oxígeno basales por lo que no necesita ningún dispositivo de oxigenoterapia.

2.- Necesidad de comer y beber adecuadamente:

Dificultad para la deglución debido al taponamiento nasal.

3.- Necesidad de eliminación:

No alteraciones en patrón de eliminación. Refiere control de esfínteres y ritmo deposicional normal.

4.- Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:

Realiza las actividades de la vida diaria de forma autónoma, paciente independiente.

5.- Necesidad de dormir y descansar:

Duerme unas 6-7 horas al día, siendo el descanso reparador. Le inquieta no poder conciliar el sueño debido a la dificultad de portar taponamiento nasal.

6.- Necesidad de vestirse y desvestirse:

No alterada. Paciente independiente.

7.- Necesidad de mantener la temperatura corporal:

No alterada. Afebril.

8.- Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel y mucosas:

Buen aspecto general, adecuada higiene corporal.

9.- Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas

Evitar en los próximos días realizar esfuerzos, ejercicio físico intenso.

10.- Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores y sensaciones

Sin alteraciones. No presenta ninguna dificultad.

11.- Necesidad de practicar sus creencias:

No valorable. Información desconocida.

12.- Necesidad de trabajar y sentirse realizado:

Sin alteraciones.

13.- Necesidad de entretenimiento:

Vida activa, realiza deporte varios días a la semana. Tras este episodio deberá reducir la intensidad de las actividades de su vida diaria, evitar el ejercicio intenso y levantar peso.

14.- Necesidad de aprendizaje:

Muestra interés por su situación actual, mantenimiento de los cuidados y recomendaciones.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC⁸

(00146) Ansiedad r/c crisis situacional m/p preocupación.

NOC:

(1300) Aceptación del estado de salud.
(1302) Autocontrol de la ansiedad.

NIC:

(5230) Mejorar el afrontamiento.
(5820) Disminución de la ansiedad.
(00206) Riesgo de sangrado r/c traumatismo nasal m/p taponamiento nasal.

NOC:

(1911) Conductas de seguridad personal.
(1902) Control del riesgo.
(0413) Severidad de la pérdida de sangre.

NIC:

(6610) Identificación de riesgos.
(4024) Disminución de la hemorragia: epistaxis.
(00004) Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos.

NOC:

(0703) Severidad de la infección.

NIC:

(6550) Protección contra las infecciones.
(00132) Dolor agudo r/c traumatismo y taponamiento nasal m/p expresión facial de dolor.

NOC:

(1843) Conocimiento: manejo del dolor.
(1605) Control de dolor.

NIC:

(5616) Enseñanza: medicamentos prescritos.
(2380) Manejo de la medicación.

CONCLUSIÓN

Los cuadros de epistaxis pueden presentarse desde sangrados de pequeña cuantía y fácil resolución hasta episodios de hemorragias muy abundantes e incontrolables llegando incluso a poner en compromiso la vida.

Los conocimientos anatómicos y etiológicos sobre los sangrados nasales serán de gran importancia para realizar un abordaje rápido y buen manejo con la adecuada elección de tratamiento.

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