Epistaxis. Artículo monográfico

AUTORES

1. Víctor Gracia Alonso. Graduado en Enfermería. Enfermero de Atención Continuada en el Servicio Aragonés de Salud, Centro de Salud Muniesa (Teruel), España.
2. M. Inmaculada Muniesa Navarro. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria. Enfermera de Atención Primaria en el Servicio Aragonés de Salud, Centro de Salud Muniesa (Teruel), España.
3. Marta Pastor Sanz. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Máster en Salud Pública por la Universidad de Zaragoza. Centro de Salud María de Huerva, Zaragoza, España.
4. Óscar Fernández Alquezar. Graduado en Enfermería. Graduado en Fisioterapia. Enfermero en Urgencias y Emergencias de la Gerencia 061 Aragón, España.
5. Alberto Salesa Albalate. Enfermero Especialista en Familiar y Comunitaria. Enfermero de Atención Primaria en el Servicio Aragonés de Salud, Centro de Salud Muniesa (Teruel), España.
6. Lorena Chaves Bermejo. Graduada en Enfermería. Enfermera de Atención Continuada en el Servicio Aragonés de Salud, Centro de Salud Muniesa (Teruel), España.

RESUMEN

La epistaxis, o hemorragia nasal, es una de las emergencias otorrinolaringológicas más frecuentes en la práctica clínica, afectando a aproximadamente el 60% de la población en algún momento de su vida. Si bien la mayoría de los casos son autolimitados y de origen anterior, un subconjunto significativo, particularmente las epistaxis posteriores, puede representar una condición grave que requiere manejo especializado. La etiología es multifactorial, abarcando desde causas idiopáticas y traumatismos locales hasta enfermedades sistémicas como la hipertensión arterial y los trastornos de la coagulación. El plexo vascular de Kiesselbach, en la porción anterior del tabique nasal, es el origen del 90% de los casos. El manejo se basa en un abordaje escalonado, comenzando con medidas conservadoras y maniobras de compresión, progresando a la cauterización química o eléctrica, el taponamiento nasal anterior o posterior, y finalmente, a procedimientos quirúrgicos o endovasculares en los casos refractarios. Este artículo proporciona una revisión integral de la epidemiología, clasificación, etiología, fisiopatología y manejo basado en la evidencia de la epistaxis.

PALABRAS CLAVE

Epistaxis, epidemiología, fisiopatología.

ABSTRACT

Epistaxis, or nosebleed, is one of the most common otolaryngological emergencies in clinical practice, affecting approximately 60% of the population at some point in their lives. While most cases are self-limited and anterior in origin, a significant subset—particularly posterior epistaxis—can represent a serious condition requiring specialized management. The etiology is multifactorial, ranging from idiopathic causes and local trauma to systemic diseases such as hypertension and coagulation disorders. The Kiesselbach plexus, located in the anterior portion of the nasal septum, is the source of 90% of cases. Management follows a stepwise approach, starting with conservative measures and compression maneuvers, progressing to chemical or electrical cauterization, anterior or posterior nasal packing, and, finally, surgical or endovascular procedures in refractory cases. This article provides a comprehensive review of the epidemiology, classification, etiology, pathophysiology, and evidence-based management of epistaxis.

KEY WORDS

Epistaxis, epidemiology, pathophysiology.

DESARROLLO DEL TEMA

La epistaxis constituye un motivo de consulta universal en los servicios de urgencias, atención primaria y especializada. Su presentación clínica es sumamente variable, desde un goteo leve hasta una hemorragia profusa y potencialmente mortal, lo que genera una significativa ansiedad en el paciente y representa un desafío diagnóstico-terapéutico para el clínico. La comprensión de la vascularización nasal, dividida en los territorios carotídeo externo (a través de la arteria esfenopalatina) e interno (a través de la arteria etmoidal anterior), es fundamental para localizar el sangrado y guiar el tratamiento. A pesar de su alta incidencia, existe una brecha entre el manejo inicial, a menudo inefectivo, y el abordaje especializado. La optimización del tratamiento, desde las primeras medidas hasta las intervenciones avanzadas, es crucial para controlar el sangrado, prevenir recurrencias y reducir las complicaciones asociadas a los procedimientos invasivos. Esta monografía tiene como objetivo ofrecer una visión actualizada y detallada de la epistaxis, integrando la evidencia científica reciente en un marco práctico para su evaluación y manejo eficaz.

1. Epidemiología y Clasificación:

La epistaxis es un problema extremadamente común, con una prevalencia a lo largo de la vida que se estima entre el 60% y el 70% de la población general¹. Presenta una distribución bimodal en la edad, con un pico de incidencia en niños menores de 10 años y otro en adultos entre 50 y 80 años. En los niños, la epistaxis anterior idiopática es la norma, mientras que en los adultos mayores suele estar asociada a comorbilidades como hipertensión arterial, aterosclerosis y uso de medicamentos anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios.

La clasificación más relevante desde el punto de vista clínico se basa en la localización anatómica del sangrado:

• Epistaxis Anterior (90-95% de los casos): El origen del sangrado se localiza en la porción anterior del tabique nasal, específicamente en el plexo de Kiesselbach o área de Little. Esta área es una rica anastomosis vascular que recibe aportes de las arterias etmoidal anterior, esfenopalatina, labial superior y palatina mayor. Su ubicación superficial la hace particularmente vulnerable a traumatismos menores, sequedad ambiental y rascado digital. Este tipo de epistaxis suele ser de fácil visualización y manejo.
• Epistaxis Posterior (5-10% de los casos): El sangrado se origina en la porción posterior de la fosa nasal, generalmente de una rama de la arteria esfenopalatina. Es más frecuente en pacientes ancianos y con comorbilidades significativas. Suele manifestarse como un sangrado profuso que fluye simultáneamente por la fosa nasal y hacia la orofaringe, dificultando su control con medidas simples. Representa una urgencia médica que a menudo requiere intervención especializada².

2. Etiología y Fisiopatología:

La integridad de la mucosa nasal y su red vascular puede verse comprometida por una amplia gama de factores, que se dividen en locales y sistémicos.

Causas Locales:

• Idiopática: Es la más común, frecuentemente asociada a sequedad ambiental (climas secos, calefacción/aire acondicionado) que provoca costras y fisuras en el plexo de Kiesselbach.
• Traumáticas: Rascado digital (el factor más frecuente), traumatismos nasales, fracturas, cuerpos extraños y cirugía nasal previa.
• Inflamatorias: Rinitis alérgica, infecciones virales o bacterianas (resfriado común, sinusitis), que causan congestión y fragilidad vascular.
• Anatómicas: Desviación del tabique nasal, perforaciones septales y tumores (tanto benignos como angiofibromas juveniles o malignos como el carcinoma de células escamosas).

Causas Sistémicas:

• Cardiovasculares: La hipertensión arterial es un hallazgo común en pacientes con epistaxis, aunque su papel causal directo es debatido. Se postula que actúa como un factor perpetuador más que desencadenante, dificultando la hemostasia espontánea una vez que el sangrado ha comenzado³.
• Trastornos de la Coagulación: Enfermedades hereditarias como la hemofilia o la enfermedad de Von Willebrand, y adquiridas como la cirrosis hepática (déficit de factores de coagulación) o la coagulación intravascular diseminada.
• Farmacológicas: El uso de anticoagulantes (warfarina, acenocumarol) y antiagregantes plaquetarios (ácido acetilsalicílico, clopidogrel) es un factor de riesgo bien establecido. Estos fármacos no suelen iniciar el sangrado por sí solos, pero aumentan significativamente su duración y severidad. Los aerosolizados nasales con corticoides también pueden ser un factor local.
• Otras: Enfermedades hematológicas (leucemia, trombocitopenia), vasculitis y telangiectasia hemorrágica hereditaria (Enfermedad de Rendu-Osler-Weber).

La fisiopatología subyacente implica la ruptura de un vaso sanguíneo en la mucosa nasal. En las epistaxis anteriores, esto suele deberse a la erosión de un vaso superficial en el tabique. En las posteriores, suele estar relacionado con la ruptura de una arteria de mayor calibre, a menudo exacerbada por la aterosclerosis y la hipertensión en pacientes ancianos².

3. Evaluación Clínica y Diagnóstico:

El abordaje inicial de un paciente con epistaxis debe priorizar la estabilidad hemodinámica (ABC: Vía Aérea, Respiración, Circulación). Una vez estabilizado, se procede a una anamnesis y exploración dirigidas.

Historia Clínica:

• Características del sangrado: Lateralidad, duración, cuantía estimada, si es anterior o posterior (preguntar por el goteo faríngeo).
• Factores desencadenantes: Traumatismo, rascado, esfuerzo físico.
• Antecedentes personales: Hipertensión, enfermedades hepáticas o renales, trastornos hemorrágicos.
• Farmacología: Uso detallado de anticoagulantes, antiagregantes, AINES y corticoides tópicos nasales.

Exploración Física:

• Material: Es imprescindible el uso de fuente de luz (frontal), espéculo nasal, aspiración y material de cauterio (nitrato de plata o electrocauterio).
• Técnica: Se debe realizar una rinoscopia anterior meticulosa. Se instila un descongestionante tópico (oximetazolina o fenilefrina) junto con un anestésico (lidocaína) para reducir el sangrado y mejorar el confort. Se aspira el coágulo para identificar el punto de sangrado. Si no se visualiza un sangrado activo anterior, se debe inspeccionar el techo de la fosa nasal y la región posterior. La visualización del origen del sangrado es el predictor más importante del éxito terapéutico⁴.

4. Manejo Terapéutico Escalonado:

El tratamiento sigue un algoritmo escalonado, desde medidas conservadoras hasta intervenciones quirúrgicas.

4.1. Medidas Iniciales y Primeros Auxilios

• Maniobra de Compresión: El paciente debe pellizcar la parte blanda de la nariz (por debajo del hueso nasal) y mantener una presión firme y continua durante 15-20 minutos, inclinado hacia adelante para evitar la deglución de sangre.
• Maniobras Adicionales: Aplicación de hielo en el dorso nasal (para provocar vasoconstricción refleja).

4.2. Tratamiento en Ámbito Sanitario (Manejo Médico) Si la compresión falla, el personal sanitario puede proceder con:

• Cauterización Química o Eléctrica: Es el tratamiento de primera línea si se identifica un punto sangrante visible. El nitrato de plata es el agente químico más utilizado. La electrocauterización es más efectiva para vasos de mayor calibre. Es crucial cauterizar solo el punto sangrante y evitar la cauterización bilateral del tabique para prevenir la perforación.
• Taponamiento Nasal Anterior: Se indica cuando la cauterización no es posible o no tiene éxito. Las opciones incluyen esponjas o tapones de expansión (Merocel®), gasas impregnadas con pomada antibiótica o vendajes nasales inflables. Suelen dejarse colocados entre 24 y 72 horas.

4.3. Manejo de la Epistaxis Posterior y Casos Refractarios Para sangrados posteriores o aquellos que no responden al taponamiento anterior:

• Taponamiento Nasal Posterior: Requiere hospitalización. Tradicionalmente se realiza con una torunda de gasa sostenida por hilos, pero en la actualidad se prefieren dispositivos balón de doble lumbre (Epistat®), que ocluyen simultáneamente la cavidad nasal anterior y posterior.
• Cirugía Endoscópica Nasal (CEN): Es el estándar de oro para el tratamiento definitivo de la epistaxis posterior refractaria. Bajo visión endoscópica, se puede identificar y coagular la arteria esfenopalatina, logrando una tasa de éxito superior al 90% con menor morbilidad que el taponamiento prolongado⁴.
• Embolización Arterial: Realizada por radiólogos intervencionistas, consiste en cateterizar selectivamente la arteria maxilar interna o sus ramas e inyectar partículas o coils para ocluir el vaso sangrante. Es una alternativa eficaz cuando la cirugía no está disponible o está contraindicada, con una tasa de éxito similar, aunque con riesgo de complicaciones neurológicas (accidente cerebrovascular) aunque infrecuentes².

4.4. Tratamiento Coadyuvante:

• Abordaje de Comorbilidades: Es fundamental el control de la hipertensión arterial y la revisión de la necesidad y dosificación de la medicación antitrombótica, idealmente en coordinación con el médico de cabecera o el especialista correspondiente.
• Cuidados Domiciliarios: Se recomienda la aplicación de pomadas o ungüentos lubricantes (vaselina) y el uso de humidificadores para prevenir la recurrencia.

La epistaxis continúa siendo una de las urgencias otorrinolaringológicas más frecuentes y, a pesar de su aparente simplicidad, su manejo puede resultar complejo si no se aborda de manera sistemática. La evidencia actual enfatiza la importancia de diferenciar correctamente entre epistaxis anterior y posterior, ya que esta distinción determina la elección terapéutica y el pronóstico. Las medidas iniciales, como la compresión nasal y la cauterización del punto sangrante, siguen siendo efectivas en la mayoría de los casos, mientras que los episodios posteriores o refractarios requieren intervenciones más avanzadas, como el taponamiento posterior, la cirugía endoscópica o la embolización arterial.

El control de factores predisponentes, especialmente la hipertensión arterial y el uso de anticoagulantes, es fundamental para prevenir recurrencias. No obstante, persiste una brecha en la estandarización del manejo inicial en atención primaria, lo que resalta la necesidad de formación específica y protocolos clínicos claros.

En conjunto, el abordaje multidisciplinario que integre atención urgente, control de comorbilidades y educación del paciente se perfila como la estrategia más eficaz para reducir complicaciones y mejorar los resultados a largo plazo.

CONCLUSIÓN

La epistaxis es una condición médica común cuyo manejo exitoso depende de una evaluación sistemática y un abordaje terapéutico escalonado. La distinción entre epistaxis anterior y posterior es crucial para guiar el tratamiento. Mientras que la mayoría de los casos anteriores se resuelven con medidas conservadoras o cauterización, la epistaxis posterior representa una entidad más grave que a menudo requiere taponamiento especializado o intervención quirúrgica. La cirugía endoscópica nasal se ha consolidado como el tratamiento de elección para los casos refractarios, ofreciendo altas tasas de éxito y un perfil de seguridad favorable. Un manejo integral debe incluir siempre la identificación y el tratamiento de los factores subyacentes, tanto locales como sistémicos, para reducir el riesgo de recurrencia y mejorar los resultados a largo plazo para el paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Tunkel DE, Anne S, Payne SC, Ishman SL, Rosenfeld RM, Abramson PJ, et al. Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis). Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;162(1_suppl):S1-S38.
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4. Campbell E, Monaghan A, Williams R, Javed M, Sunkaraneni V. The role of surgical intervention in the management of severe epistaxis: A clinical audit and review of the literature. Ann R Coll Surg Engl. 2018;100(5):390-394.