EPOC con déficit de alfa-1 antitripsina (DAAT): a propósito de un caso

21 marzo 2023

 

Nº de DOI:10.34896/RSI.2023.71.87.001

 

AUTORES

  1. Lucía Elosúa Prats. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza.
  2. Guillermo Samuel Loscertales Vacas. Neumólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza.
  3. Marta Martín Lanas. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza.
  4. Ana García Esteban. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza.
  5. Xunxiao Lin. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza.
  6. Patricia Iñiguez de Heredia Monforte. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza.

 

RESUMEN

El déficit de alfa-1 antitripsina (DAAT) se trata de una enfermedad genética de herencia autosómica codominante, lo que significa que las personas afectadas han heredado un gen AAT anormal de cada progenitor. El gen que codifica AAT se llama SERPINA1 y se encuentra en el brazo largo del cromosoma 141.

Aquellas personas con fenotipos asociados y déficit grave de AAT tienen riesgo de desarrollar enfisema pulmonar de aparición temprana como resultado de un desequilibrio entre la elastasa de los neutrófilos en el pulmón, que destruye la elastina, y el inhibidor de la elastasa AAT2.

Aunque generalmente el déficit de AAT se considera rara, se trata de unas de las enfermedades congénitas potencialmente mortales en la edad adulta y cuando se llega al diagnóstico suele ser en fases avanzadas de la enfermedad al estar infradiagnosticada3.

A continuación, presentamos el caso de un paciente diagnosticado de EPOC con enfisema avanzado en el que se siguen las recomendaciones de cuantificación de alfa-1 antitripsina (AAT).

 

PALABRAS CLAVE

EPOC, enfisema, deficiencia de alfa-1 antitripsina.

 

ABSTRACT

Alpha-1 antitrypsin deficiency (AATD) is an autosomal codominant genetic disease, which means that affected individuals have inherited an abnormal AAT gene from each parent. The gene encoding AAT is called SERPINA1 and is located on the long arm of chromosome 141.

Those with associated phenotypes and severe AAT deficiency are at risk of developing early-onset pulmonary emphysema because of an imbalance between neutrophil elastase in the lung, which destroys elastin, and the elastase inhibitor AAT2.

Although AAT deficiency is generally considered rare, it is one of the life-threatening congenital diseases in adulthood, and when the diagnosis is reached, it is usually in the advanced stages of the disease because it is underdiagnosed3.

Next, we present the case of a patient diagnosed with COPD with advanced emphysema in which the recommendations for quantification of alpha-1 antitrypsin (AAT) are followed.

 

KEY WORDS

COPD, emphysema, alpha-1 antitrypsin deficiency.

 

INTRODUCCIÓN

La AAT es una glucoproteína de 52 kD, constituida por una cadena de 394 aminoácidos y 3 cadenas laterales de hidratos de carbono, siendo el inhibidor de proteasas (elastasa principalmente, y también de la tripsina, quimiotripsina y trombina) más abundante que hay en el suero humano, donde circula en concentraciones de 120-220 mg/dl. Se considera una molécula antiinflamatoria natural de amplio espectro, cuya función sería modular las reacciones inflamatorias. El gen que codifica AAT se llama SERPINA1 y se encuentra en el brazo largo del cromosoma 14 y se expresa principalmente en los hepatocitos1.

El déficit de alfa-1 antitripsina (AAT) es un trastorno hereditario de transmisión autosómica codominante que afecta principalmente a los pulmones, el hígado y, en raras ocasiones, la piel.

Las personas con fenotipos asociados con niveles de AAT por debajo del umbral de protección de 11 micromol/L (aproximadamente 57 mg/dL) tienen una deficiencia grave de AAT y, por tanto, riesgo de desarrollar enfisema pulmonar como resultado de un desequilibrio entre la elastasa de los neutrófilos en el pulmón, que destruye la elastina, y el inhibidor de la elastasa AAT2. El fenotipo ZZ representa el 96% dentro de los diferentes fenotipos del riesgo de presentar enfermedad1.

Otros factores de riesgo que se han relacionado con el desarrollo de enfisema pulmonar serían el tabaquismo, exposición ocupacional, antecedentes familiares (padres) de EPOC y antecedentes personades de asma, bronquitis crónica o nuemonía4.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de un paciente varón de 53 años, fumador de 20 cig/día desde los 14 años (IPA 40) y bebedor de varias cervezas al día. Profesión pintor. Tiene un gato como animal doméstico. No tiene antecedentes de asma bronquial. Antecedentes médicos de EPOC (en 2011 fue valorado por Neumólogo de Área sin haber hecho más controles) con ingreso en enero de 2021 por insuficiencia respiratoria aguda y EPOC agudizado, realizándose TAC torácico objetivando enfisema pulmonar de características mixtas, avanzado y nódulo calcificado que corresponde a granuloma ya visualizado en exploraciones del año 2014. Fue dado de alta con Ulunar® 1cp/24h. Nuevo ingreso en 2022 por síndrome de agudización de EPOC (SAEPOC) con necesidad de VMNI en UCI (sin precisar intubación orotraqueal).

Al mes de ser dado de alta acude a consulta de Neumología donde refiere disnea progresiva de años de evolución, que actualmente es de grandes esfuerzos grado I mMRC, sin otra sintomatología acompañante. En tratamiento actual con Ulunar ® 1/24h con escasa mejoría clínica y Salbutamol a demanda, refiere uso del mismo 4-5 veces al día. En la auscultación pulmonar destaca hipoventilación generalizada y ligeros crepitantes en ambas bases pulmonares.

Se solicitan pruebas complementarias para ampliar el estudio de su disnea, entre las que destacan estudio de función respiratoria: espirometría con FEV1/FVC 38, FEV1 1130 ml (34%), FVC 2950 ml (69%); difusión con DLCO 49% y KCO 62%; y pletismografía con RV 233% y TLC 131%. Pudiendo concluir una limitación ventilatoria de tipo mixto con predominio obstructivo muy severo, con disminución moderada de DLCO que corrige a leve por el volumen alveolar y con aumento de volumen residual.

Además, también se solicitó la cuantificación de alfa 1 antitripsina: 110 mg/dl (con PCR normal), verificando un déficit de la misma. Por último, una gasometría arterial basal con pH 7.45, pO2 82, pCO2 36, HCO3 25, SpO2 98.3%.

Dado el resultado de todas las pruebas, se llegó a la conclusión como impresión diagnóstica de EPOC severo enfisematoso con atrapamiento aéreo e hiperinsuflación pulmonar. GOLD E, grado 3, alto riesgo agudizador, BODEx 5.

Se le pautó una serie de recomendaciones hasta la próxima visita, entre las que destacan:

  • Dejar de fumar, se insiste en la importancia del mismo.
  • Vacuna anual de gripe y vacuna de neumococo.
  • Hacer ejercicio diario.
  • Se suspende doble terapia Ulunar® (indacaterol/bromuro de glicopirronio) y se prescribe triple terapia con Trimbow ® 2-0-2 en base a su clasificación en la GOLD.
  • Se explica al paciente la enfermedad respiratoria que padece y el grado de la misma. Se explica además el déficit de AAT. Dado los niveles de la misma no precisaría tratamiento sustitutivo en el momento actual.
  • Por otro lado, debe comunicar a sus hijos y hermanos el déficit de alfa-1 antitripsina (al tratarse de una alteración genética), quienes se tendrán que poner en contacto con sus respectivos médicos de atención primaria para que se les solicite el nivel sérico de alfa-1 antitripsina. En el caso de presentar déficit (<116 mg/dl) deberán ser derivados a neumología de área que les corresponda.
  • Revisión en 4 meses con test de la marcha de 6 minutos (TM6M). Además, se solicita ALPHAKIT® para determinar el genotipo de déficit de AAT.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El déficit grave de alfa-1 antitripsina afecta principalmente al pulmón generando enfisema de aparición temprana cuya gravedad depende del grado de déficit de AAT y de la exposición al humo del tabaco y a otros contaminantes5. También afecta al hígado, y en menor frecuencia, a la piel. La presentación clínica en aquellos pacientes con enfisema debido a DAAT, la disnea es el síntoma más frecuente, pudiendo presentar, además, tos, expectoración y sibilancias ya sea de manera crónica o tras infecciones respiratorias. Por lo que comparte muchas características clínicas con la EPOC común6.

Radiológicamente, se puede observar que los cambios bullosos son más prominentes en las bases pulmonares que en los vértices, siendo un patrón radiológico característico que se presenta en muchas ocasiones en el enfisema asociado a DAAT7.

Las pruebas de función respiratoria (espirometría basal forzada y con prueba broncodilatadora, difusión de monóxido de carbono y pletismografía) son de utilidad no sólo para evaluar la gravedad de la enfermedad, sino para monitorizar la progresión de la misma, ya que los pacientes con déficit grave de AAT tienen una tasa acelerada de disminución de la función pulmonar, especialmente si se asocia con la exposición al humo del tabaco y a otras exposiciones ocupacionales. Se estima una disminución del FEV1 entre 42 y 317 ml por año entre los fumadores, en comparación con 44 a 110 ml por año en los no fumadores8.

Todos aquellos pacientes que presenten una obstrucción persistente al flujo aéreo en la espirometría postbroncodilatador, deberían someterse a una prueba de DAAT, sobre todo en aquellos pacientes jóvenes menores de 45 años y en no fumadores que presentan enfisema pulmonar, antecedentes familiares de enfisema o enfermedad hepática, antecedentes personales de paniculitis o que la hayan tenido previamente, y en aquellos pacientes con enfisema más predominante en las bases pulmonares objetivado en la radiografía de tórax9.

El déficit de AAT se trata de una de las enfermedades congénitas potencialmente mortales en la edad adulta, pero a pesar de ello, continúa siendo una enfermedad infradiagnosticada y cuando se llega al diagnóstico suele ser en fases muy avanzadas de la enfermedad pulmonar. Por este motivo, es importante seguir las recomendaciones de las OMS y de las sociedades científicas que indican que a todo paciente diagnosticado de EPOC se le debe de realizar la cuantificación de alfa-1-antitripsina (AAT) y en base a ello, saber cuándo realizar otras determinaciones, como la del fenotipo o del genotipo para así, poder diagnosticar dicha enfermedad de manera temprana y poder iniciar un tratamiento a tiempo en el caso de estar indicado3.

Como se puede observar en este caso, el paciente ya presentaba enfisema avanzado antes de cuantificar el AAT, de ahí la importancia de hacer hincapié en introducir en el algoritmo diagnóstico de la EPOC la determinación de alfa-1 antitripsina.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement.. Standards for the diagnosis and management of individuals with alpha1-antitrypsin deficiency.. Am J Resp Clin Care Med, 168 (2003), pp. 818-900.
  2. American Thoracic Society, European Respiratory Society. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: standards for the diagnosis and management of individuals with alpha-1 antitrypsin deficiency. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:818.
  3. Stoller JK, Sandhaus RA, Turino G, et al. Delay in diagnosis of alpha1-antitrypsin deficiency: a continuing problem. Chest 2005; 128:1989.
  4. Silverman EK, Pierce JA, Province MA, et al. Variability of pulmonary function in alpha-1-antitrypsin deficiency: clinical correlates. Ann Intern Med 1989; 111:982.
  5. Janus ED, Phillips NT, Carrell RW. Smoking, lung function, and alpha 1-antitrypsin deficiency. Lancet 1985; 1:152.
  6. Campos MA, Alazemi S, Zhang G, et al. Clinical characteristics of subjects with symptoms of alpha1-antitrypsin deficiency older than 60 years. Chest 2009; 135:600
  7. Gishen P, Saunders AJ, Tobin MJ, Hutchison DC. Alpha 1-antitrypsin deficiency: the radiological features of pulmonary emphysema in subjects of Pi type Z and Pi type SZ: a survey by the British Thoracic Association. Clin Radiol 1982; 33:371.
  8. Piitulainen E, Eriksson S. Decline in FEV1 related to smoking status in individuals with severe alpha1-antitrypsin deficiency (PiZZ). Eur Respir J 1999; 13:247.
  9. Miravitlles M, Dirksen A, Ferrarotti I, et al. European Respiratory Society statement: diagnosis and treatment of pulmonary disease in α1-antitrypsin deficiency. Eur Respir J 2017; 50.

 

ANEXO

IMAGEN 1. Enfisema pulmonar avanzado y nódulo calcificado que corresponde a granuloma en TAC de tórax.

 

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