AUTORES
- María Teresa Asensio Fernández. Enfermera de Anestesia del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- Salomé Asensio Esteban. Enfermera de Cardiología del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Sama Gómez Artal. Enfermera de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Ignacio Fernández Sisón. Enfermero de la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Irene Díaz Aladrén. Enfermera de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Silvia Arroyo Fresneña. Enfermera Residente en Pediatría del Hospital Universitario Miguel Servet (Hospital Materno-Infantil). Zaragoza.
RESUMEN
El caso clínico describe un error de vía de administración producido en una paciente sometida a histerectomía. El personal de enfermería de la sala de recuperación postanestésica conectó la bomba de perfusión intermitente PCI de Levobupivacaína en el catéter intravenoso, en lugar de en el catéter epidural. Es por ello que al identificar el error se desconectó con la mayor brevedad y se informó a todo el personal para un seguimiento óptimo de la monitorización cardiaca y neurológica. Se concluye que la identificación temprana y la corrección de errores son fundamentales para proporcionar una atención de calidad y evitar posibles complicaciones.
PALABRAS CLAVE
Bomba de infusión, espacio epidural, errores de medicación, catéter periférico intravenoso.
ABSTRACT
The case report describes a route of administration error in a patient undergoing hysterectomy. The nursing staff in the post-anaesthesia recovery room connected the Levobupivacaine PCI intermittent infusion pump to the intravenous catheter instead of the epidural catheter. Therefore, when the error was identified, it was disconnected as soon as possible and all staff were informed for optimal follow-up of cardiac and neurological monitoring. It is concluded that early identification and correction of errors is essential to provide quality care and avoid potential complications.
KEY WORDS
Infusion pump, epidural space, medication errors, peripheral intravenous catheter.
INTRODUCCIÓN
El National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP), fundado en 1995, define a los errores de medicación como: «cualquier incidente prevenible que pueda causar daño al paciente o causar una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando estos están bajo el control de profesionales sanitarios o del paciente o consumidor. Estos problemas pueden estar relacionados con la práctica profesional, procedimientos o sistemas, como errores en la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento y utilización1 .”
Los errores de medicación (ME, en inglés medication errors) representan actualmente un desafío en la seguridad de la atención médica, ocurriendo en un 3,7%-30% de los ingresos hospitalarios. Se calcula que aproximadamente un 28% de los errores identificados son prevenibles. La estrategia de los 5 correctos, basada en la revisión de estos 5 factores antes de la administración: medicamento correcto, vía de administración correcta, paciente correcto, hora y dosis correctas2.
Especificando más, los errores de vía de administración pueden ocurrir cuando los sistemas de administración, como los tubos, jeringas u otras herramientas se conectan de manera errónea por una vía desaconsejada3. Estos errores de vía de administración forman parte de un 21% de todos los errores relacionados con medicación4.
Se concluyó que de los errores relacionados con procedimientos neuroaxiales y periféricos, la mayoría ocurrían por administrar medicación epidural de manera intravenosa (29,2%)5. En estos casos, la toxicidad sistémica de los anestésicos locales es un motivo de preocupación, razón por la que el paciente al que le ocurra debe ser vigilado y monitorizado hasta pasadas veinticuatro horas, centrándose en síntomas neurológicos y cardiológicos6.
Uno de los mayores motivos por los que ocurren los errores de vía de administración es el sistema Luer, que se ha convertido en el conector prácticamente universal para una amplia gama de dispositivos (monitorización, administración, arterial, epidural, manguitos de tubos traqueales, etc.). Esto puede llevar a errores muy graves, especialmente en pacientes críticos conectados a dispositivos múltiples3,7.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente mujer, 62 años. Padece hipertensión y diabetes tipo II. Sin alergias conocidas. Se le ha intervenido de histerectomía por cáncer de endometrio. Durante la intervención se le ha realizado una anestesia general con Propofol, Fentanilo y Rocuronio. Además, se le colocó un catéter epidural para poder manejar el dolor intraoperatorio y postoperatorio. Se ha mantenido estable durante toda la intervención, con tendencia a la hipertensión.
Al llegar a la sala de recuperación postanestésica se prepara una bomba de perfusión intermitente (PCI) de Levobupivacaína 0,125% y Fentanilo 0,1% para conectar al catéter epidural y controlar el dolor tras la cirugía, en la sala de despertar y en planta. Sin embargo, se produjo una confusión en la conexión de la bomba, conectándose en un sitio incorrecto, en este caso una vía periférica intravenosa, en lugar del sitio deseado, el catéter epidural.
El error en la conexión se descubrió al detectar que el paciente no mejoraba en su alivio del dolor y los valores de la tensión sistólica se habían disparado, aproximadamente 20 minutos más tarde. Por ello, se alertó al equipo médico y de enfermería para tomar medidas inmediatas y abordar el problema. Simultáneamente se procedió a conectar la bomba en el sitio correcto tras una previa desinfección del punto de acceso y se conectaron unas gafas de oxígeno para prevenir las posibles complicaciones del anestésico local.
Después de corregir la conexión, se decidió alargar la estancia del paciente en la sala de despertar para poder monitorizar sus signos hemodinámicos más tiempo y poder normalizarlos. Además, se quiso hacer un seguimiento regular para valorar la respuesta al tratamiento introducido de manera intravenosa y al funcionamiento de la bomba.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad de mantener una respiración adecuada:
El paciente mantiene saturaciones de oxígeno superiores a 97% O2 con gafas de oxígeno a 2L. Se observará cualquier signo de dificultad respiratoria, especialmente tras el cambio de conexión.
Necesidad de beber y alimentarse:
Se reanudará la tolerancia de líquidos en planta. En caso de buena tolerancia, se reiniciará la tolerancia a sólidos de manera paulatina.
Necesidad de eliminación:
Portadora de sonda vesical tras histerectomía. Se realizará control de diuresis y cuidados específicos de sonda vesical. Portadora de drenaje Jackson-Pratt, controlar flujo.
Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada:
Debido al proceso por el que ha pasado el paciente se requiere un reposo absoluto las primeras 24 horas. Posteriormente se fomentará la movilización temprana para prevenir la rigidez y mantener una función adecuada de la extremidad.
Necesidad de reposo/sueño:
Alterado por dolor postoperatorio. Se le proporcionará un somnífero por la noche, en caso de necesitarlo.
Necesidad de vestirse:
Sin alteraciones.
Necesidad de mantener una temperatura adecuada:
La paciente presenta una sensación de frío persistente por lo que conecta una manta de calentamiento por aire forzado.
Necesidad de mantener la higiene y la integridad de la piel:
Se evalúa y vigila la piel en el área de la intervención, realizando un control de los apósitos.
Evitar peligros/seguridad:
Se mantiene una vigilancia constante para detectar cualquier cambio en la condición del paciente y en los signos de deterioro tras la administración errónea.
Comunicación:
Independiente.
Creencias/valores:
Sin información relevante.
Necesidad de trabajar y realizarse:
Sin novedades significativas.
Necesidad de recrearse:
Sin información relevante a destacar.
Necesidad de aprender:
Sin información relevante.
DIAGNÓSTICOS Y DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC
[00132] Dolor agudo r/c mala praxis en la administración analgésica m/p lenguaje verbal y monitorización del paciente.
Objetivos (NOC): [2008] Estado de comodidad.
Indicadores:
[200802] Control de síntomas.
[200812] Capacidad de comunicar las necesidades.
[200803] Bienestar psicológico.
Intervenciones de enfermería (NIC):
[2300] Administración de medicación:
- Evitar las interrupciones al preparar, verificar o administrar las medicaciones.
- Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
- Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
- Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
Objetivos (NOC): [2303] Recuperación posterior al procedimiento.
Indicadores:
[230302] Respiraciones espontáneas.
[230307] Presión arterial sistólica.
[230331] Cantidad de drenado de los drenajes/tubos de la herida.
[230324] Dolor.
[230330] Temperatura corporal.
Intervenciones de enfermería (NIC):
[3662] Cuidados de las heridas: drenaje cerrado.
- Monitorizar la presencia de signos de infección, inflamación y molestias alrededor del drenaje.
- Registrar el volumen y las características del drenaje (p. ej., color, consistencia y olor).
- Enumerar los dispositivos de recogida, si hubiera más de uno.
CONCLUSIONES
La confusión en la conexión de la bomba de perfusión intermitente en el catéter intravenoso en lugar del espacio epidural es un error potencialmente grave en el manejo del dolor postoperatorio. Este caso permite ver tres objetivos claros en la seguridad de la administración:
Se destaca la importancia de una comunicación clara y una verificación adecuada por parte del personal de enfermería y el equipo médico para evitar este tipo de errores. Es fundamental implementar protocolos y medidas de seguridad, como la doble verificación de la conexión de la bomba de perfusión, para prevenir errores similares en el futuro.
Además, pone de manifiesto los riesgos asociados a la conexión y desconexión de las vías intravenosas o epidurales. Esto hace evidente que se necesitan más avances en seguridad, como diferentes métodos de conexión, para garantizar la calidad asistencial a todos los pacientes.
Así como la variable de impacto que representa el ingreso de un paciente en un área de mayor o menor vigilancia enfermera. Además, se debe brindar una educación adecuada al personal de enfermería sobre la importancia de la conexión correcta de los dispositivos de administración de medicamentos.
En conclusión, este caso subraya la importancia de una atención diligente y una vigilancia constante para garantizar la seguridad y el bienestar de los pacientes en el período de recuperación postoperatoria. La identificación temprana y la corrección de errores son fundamentales para proporcionar una atención de calidad y evitar posibles complicaciones.
BIBLIOGRAFÍA
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