Escalas de medición de las cargas de trabajo asistencial y cuidados de enfermería aplicados en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI). Adecuación de plantillas.

AUTORES

1. Laura Andrés Ginés. Diplomada en Enfermería. UCI Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
2. Sonia Soldado Olmo. Diplomada en Enfermería. Bloque quirúrgico. Hospital Royo Villanova de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
3. Luis Arellano Aznar. Diplomado en Enfermería. Centro de Salud Amparo Poch de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
4. Arantxa Sabando Gimeno. Diplomada en Enfermería. Hospital Royo Villanova de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
5. Sofía Grasa Caldevilla. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Arrabal de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
6. Blanca Luño Valero. Diplomada en Enfermería. Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

El personal de enfermería de las unidades de cuidados intensivos (UCI) aplica sus cuidados a los enfermos ingresados las 24 horas del día. Son cuidados muy completos y profesionales que requieren un largo tiempo de aprendizaje para cumplir con los estándares de calidad y seguridad que estos pacientes requieren.

La aplicación de estos cuidados pone en relieve la necesidad de disponer de sistemas de medición real de la carga de trabajo de enfermería, que determinen de manera precisa los requerimientos de personal para que la dotación sea la apropiada en la atención a este tipo de pacientes¹.

El cálculo de la plantilla basándose en ratios fijos puede subestimar la dotación del personal. Es necesario que cada unidad realice la valoración de las cargas de trabajo enfermero que pueden depender del perfil de paciente ingresado, el cual puede variar tanto por su enfermedad de base y los cuidados que se derivan de la misma, como por el soporte tecnológico existente².

Existen diversas escalas para cuantificar las cargas de trabajo enfermero y poder calcular el personal necesario para llevarlo a cabo. Los parámetros de eficiencia y el cálculo de las cargas de trabajo permiten adecuar los recursos humanos y dotar a la enfermera con una herramienta objetiva y rápida para efectuar dicha valoración².

Realizamos una revisión bibliográfica con las distintas escalas de medición utilizadas para el cálculo de la dotación de personal necesaria para establecer una adecuada ratio enfermera-paciente en estas unidades.

 

PALABRAS CLAVE

Escala de valoración, carga de trabajo, enfermería, atención de enfermería, cuidados intensivos, cuidados críticos, NEMS, NAS.

 

ABSTRACT

The intensive care units (ICU) nursing staff apply their care to the patients admitted 24 hours a day. They are very complete and professional care that requires a long learning period to meet the quality and safety standards that these patients require.

The application of this care highlights the need to have real measurement systems for the nursing workload, which accurately determine the personnel requirements so that the staffing is appropriate in the care of this type of patient¹.

Estimating headcount based on fixed ratios may underestimate staffing. It is necessary that each unit carry out an assessment of the nursing workloads that may depend on the profile of the admitted patient, which may vary both due to their underlying disease and the care derived from it, as well as the existing technological support².

There are various scales to quantify nursing workloads and to be able to calculate the personnel necessary to carry it out. Efficiency parameters and the calculation of workloads make it possible to adapt human resources and provide nurses with an objective and rapid tool to carry out said assessment².

We carried out a bibliographic review with the different measurement scales used to calculate the necessary staffing to establish an adequate nurse-patient ratio in these units.

 

KEY WORDS

Rating scale, workload, nursing, nursing care, intensive care, critical care, NEMS, NAS.

 

INTRODUCCIÓN

El profesional de enfermería juega un papel muy importante en las UCI, es el encargado de garantizar la calidad y seguridad en la atención de los pacientes, siendo la escasez del recurso humano de enfermería uno de los factores que más incide en la disminución de esta calidad³.

Todos los pacientes hospitalizados requieren en gran medida de cuidados de enfermería. Sin duda, la enfermería influye en la seguridad de la atención a estos pacientes, ya que una adecuada dotación de enfermeras contribuye a evitar complicaciones y muertes no esperadas⁴.

Disponer del personal de enfermería adecuado también ayuda a disminuir los costes de la atención sanitaria. En opinión de las propias enfermeras, y de acuerdo a los resultados obtenidos en un estudio multicéntrico realizado en 5 países, con una buena plantilla se realizan correctamente las tareas con buenos resultados⁵.

Durante estos últimos años se han producido cambios importantes en el manejo del paciente crítico, introduciéndose tanto avances científicos como tecnológicos, especialmente en la monitorización y el soporte de la disfunción orgánica y también en la manera de cuidar. No obstante, dicha expansión puede no verse correspondida con un nuevo cálculo de las necesidades de los recursos enfermeros².

Cada vez hay más evidencia disponible que demuestra que la escasez de personal de enfermería pone en peligro la calidad de los cuidados prestados a los pacientes, de hecho, se ha comprobado que no tener una adecuada plantilla de enfermeras está relacionado con un aumento del riesgo de infección en pacientes críticos⁶. Así mismo, un aumento de la mortalidad puede ser en parte explicado por un exceso de cargas de trabajo en UCI⁷.

Los altos costes de los cuidados intensivos, así como la calidad de los mismos y la seguridad de los pacientes ponen de relieve la necesidad de disponer de sistemas de medición de cargas de trabajo que determinen de manera precisa los requerimientos de personal de enfermería⁸.

Para realizar el cálculo de la plantilla ideal, se necesitan instrumentos que midan la carga de trabajo de enfermería real.

Un elemento fundamental a la hora de establecer las necesidades de personal de una unidad es la carga de trabajo de enfermería (actividades, tareas e intervenciones que tiene que realizar una enfermera en relación con el número de pacientes que dependen de su cuidado). La carga de trabajo se considera un elemento esencial para la previsión de la plantilla de personal, ya que permite identificar cuánto tiempo es preciso emplear para realizar los cuidados necesarios³.

El número de miembros del personal de enfermería depende de las diversas actividades, prácticas y políticas de cuidado de los pacientes. Las cargas de trabajo y la asignación de recursos se pueden medir mediante sistemas de puntuación⁹.

Durante los últimos años se han desarrollado varias herramientas orientadas a medir las cargas de trabajo de enfermería, estos sistemas se dividen en dos grandes grupos, instrumentos basados en medidas directas e instrumentos basados en medidas indirectas.

Los instrumentos de medida directa han sido diseñados específicamente para su aplicación en las UCI y miden el tiempo consumido en el cuidado de los pacientes.

Tres de los más destacados son: el Grace Reynolds Application and Study of PETO (Poland, English, Thornton, and Owens) (GRASP), el Time Oriented Score System (TOSS) y el Nursing Activities Score (NAS).

GRASP fue descrito por Meyer en 1978, surge para gestionar los recursos enfermeros.

Fue creado para planificar de forma correcta la planilla enfermera y asegurar la calidad en los cuidados.

Este sistema calcula el cuidado necesario para cada paciente a partir de la suma del cuidado directo, cuidado indirecto, tareas de educación, apoyo emocional y un factor de tiempo improductivo.

Su mayor inconveniente es que ha de ser validado en cada unidad antes de su aplicación, y esto genera problemas de tiempo y de costes¹⁰.

TOSS fue creado en 1991 por el Grupo Multicéntrico Italiano de Investigación de la UCI.

Mide el tiempo de las actividades de enfermería realizadas durante las 24 horas previas al registro en pacientes de cuidados intensivos, y a partir de este tiempo, expresado en minutos, se calcula el ratio enfermera-paciente.

Su inconveniente es que precisa de validación externa, y no hay estudios publicados que validen o apliquen este sistema en España¹⁰.

NAS fue desarrollado y validado en un importante estudio que involucró a 99 unidades de terapia intensiva (UTI) en 15 países por Miranda et al. en 2003^9,11 y por miembros del grupo de trabajo del Therapeutic Intervention Scoring System (TISS) con el objetivo de determinar aquellas actividades de enfermería que reflejen mejor las cargas de trabajo en las unidades de cuidados intensivos, y adjudicar una puntuación que describa el tiempo medio consumido en estas actividades independientemente de la severidad de la enfermedad¹¹.

Esta escala se desarrolló como un medio para medir la atención al paciente para proporcionar una evaluación en tiempo real de la asignación de enfermeras y las cargas de trabajo.

Es una medida centrada en el cuidado cuantificable⁹.

El NAS puede considerarse como una evolución del TISS, con la principal diferencia de que el NAS mide tiempo de actividades de enfermería independientemente de la gravedad, es decir, no en base a intervenciones terapéuticas como es el caso del TISS.

El NAS integra los contenidos básicos de TISS, al mismo tiempo que redimensiona los ítems para que pueda medir de una forma directa el tiempo de cuidado.

El sistema de puntuación se basa en 23 ítems puntuados con subítems, algunos de ellos presentan diversos apartados que son excluyentes entre sí, y la suma de la puntuación de ítems oscila entre 0 y 177%.

Los pesos individuales de los ítems (1,3–32%) representan cada uno el porcentaje de tiempo que dedica una enfermera a una actividad específica⁹.

Esta herramienta ha sido definida por varios estudios como la más adecuada para medir carga de trabajo de enfermería en unidades de cuidados intensivos^1,2,3,12.

La puntuación que se obtiene al cumplimentar el NAS nos ofrece como resultado el porcentaje de tiempo de enfermería en 24 horas. Por tanto, la suma de todos los ítems nos dará el porcentaje de tiempo total de enfermería dedicado al cuidado en 24 horas. Así, por cada 100 puntos, es decir por cada 100%, será necesaria una enfermera a tiempo completo durante 24 horas.

Un NAS del 100% es la puntuación ideal que una enfermera puede alcanzar por turno en un período de 24 horas.

Una enfermera que cuida a dos pacientes logrará una puntuación del 50% para cada paciente⁹.

La principal ventaja del NAS es que mide el tiempo de las actividades de cuidado, en una proporción importante (81%), tiempo de enfermería que se dirigió hacia el cuidado directo de los pacientes, independientemente de la gravedad del paciente. Este hecho aumenta su fiabilidad, validez de contenido y validez externa^9,13.

En cuanto a las desventajas de la escala NAS encontramos las siguientes¹⁴:

• Las enfermeras pueden verse tentadas a reflejar más actividades de las que no están realizando en el momento de su cumplimentación.
• Precisa cierto entrenamiento y compromiso por parte de las enfermeras para su cumplimentación.
• Su valoración puede variar de un país a otro, lo que dependerá del tipo y complejidad de tareas que la enfermera de cuidados intensivos pueda realizar.

El NAS se adapta, sin exigencias de actualización periódica, al trabajo real de la enfermería en UCI. Su diseño está orientado al trabajo de enfermería, con independencia de la patología que justifica el ingreso en UCI.

La independencia mostrada por el NAS con respecto al tipo de UCI y con respecto al tipo de paciente, lo convierten en una herramienta útil para medir las cargas de trabajo de enfermería en unidades tanto con pacientes críticos o de alto riesgo, pero se requieren más estudios al respecto¹⁴.

Con esta misma inquietud pero a nivel español en 2007, Braña et al. crearon y validaron la escala de Valoración de Cargas de Trabajo y Tiempos de Enfermería (VACTE), se trata de una escala más extensa que el NAS que también refleja los cuidados que realiza la enfermera, la cual puntúa en cada ítem el tiempo medio que se invierte en la realización de cada una de las tareas².

Como limitaciones que ocurren con la escala VACTE, hay que destacar que existen técnicas y nuevos procedimientos que no quedan reflejados, como la hipotermia, balón de contrapulsación, traqueostomía percutánea, curas extensas con terapia de vacío,… los cuales representan una gran inversión de tiempo enfermero, pudiendo dar una visión parcial de la realidad actual. Además, la escala VACTE requiere una gran inversión de tiempo para su cumplimentación, hecho que puede dificultar su aplicación².

Los instrumentos de medida indirecta miden variables que permiten la estimación del tiempo de indicadores de cuidado.

Los sistemas de medición indirecta tienen como principal desventaja que han sido diseñados basándose en un marco teórico que no refleja las actividades de enfermería¹⁵.

Entre ellos se encuentran el Therapeutic Intervention Scoring System (TISS), el Nine Equivalentes for Nursing Manpower Use (NEMS) y otras como son SAF, NISS, Omega, NCR y Crew System.

Los más usados en la actualidad en UCI son el TISS y el NEMS (a pesar de no ser los más adecuados).

TISS fue diseñado para clasificar a los pacientes en función de su gravedad y descrito por primera vez en 1974.

Posteriormente, se han desarrollado múltiples versiones que, según los autores, permiten medir cargas de trabajo de enfermería, la última de ellas es el TISS-28^1,16. Éste, evalúa diversas actividades enfermeras adjudicando una puntuación determinada a cada una de ellas en función del tiempo de enfermería que consumen.

El principal inconveniente es que su cumplimentación consume una gran cantidad de tiempo¹.

NEMS fue validada en un estudio realizado por Miranda et al. en 1997 y surge como una simplificación del TISS-28.

Se desarrolló para la planificación de la carga de trabajo y los recursos en el entorno de la UCI⁹. El NEMS fue desarrollado para comparar las cargas de trabajo de enfermería entre diferentes unidades y no fue diseñado originalmente para ser utilizado de forma individual⁹.

Consta de 9 ítems, algunos de ellos excluyentes entre sí, que miden la actividad enfermera durante las 24 horas previas al registro^1,16.

La ventaja es que su registro es muy sencillo y conlleva poco tiempo, pero tiene el inconveniente de no ser sensible a pequeñas modificaciones que se produzcan en el estado clínico del paciente.

En un estudio de Miranda et al. (1997), se identificó una desconexión entre los niveles de atención planificados y utilizados en referencia a la aplicación del NEMS; sin embargo, a pesar de esta observación, el NEMS es ampliamente utilizado en la planificación del personal europeo, aunque no proporciona una visión consistente del tiempo de enfermería⁹.

 

OBJETIVO

El objetivo de esta revisión bibliográfica es comparar las escalas más utilizadas de medición de carga de trabajo de enfermería en UCI y seleccionar la más adecuada según los estudios realizados para ser aplicada en la práctica habitual.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión bibliográfica. Para ello se consultaron las siguientes bases de datos: Medline, Cochrane Plus en español, SciELO España, CUIDEN, y artículos localizados en Google, Google Académico y Elsevier.

 

RESULTADOS

La evidencia científica existente informa sobre las numerosas repercusiones sanitarias que se desprenden de una deficiente relación enfermera/paciente, como son el aumento en los días de hospitalización, incremento en la tasa de mortalidad en pacientes posquirúrgicos o una mayor incidencia de infecciones nosocomiales y de úlceras por presión en los pacientes ingresados².

La gran sobrecarga asistencial que se produce en sanidad también tiene efectos negativos sobre el personal enfermero, ya que puede hacer aumentar las tasas de burnout o las bajas laborales.

Por tanto, se puede deducir que una correcta gestión del personal contribuye en dar unos cuidados seguros y de calidad, ayudando a disminuir los costes asistenciales.

La enfermera es el personal que más tiempo, en presencia física, permanece al lado del paciente en una unidad de cuidados intensivos (UCI).

La ratio enfermera-paciente establece el número máximo de pacientes que ha de atender cada enfermera para garantizar una óptima calidad de cuidados.

Es por ello que en 1994 la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos definió y validó la escala Nine Equivalents Manpower Score (NEMS) la cual determina las cargas de trabajo que se derivan de la gravedad del paciente y propuso una clasificación de las UCI según el número de enfermos tratados por enfermera².

La escala NEMS es una de las más utilizadas en la actualidad, posiblemente por su fácil y rápida cumplimentación. No obstante, en esta escala existen parámetros propios enfermeros dentro del cuidado integral del paciente que no se hallan contemplados como son las movilizaciones, atención a familiares, pacientes desorientados, higienes, y un largo etcétera de tareas indispensables para la seguridad del paciente^1,2.

Posteriormente dicha propuesta fue probada por The Foundation for Research on Intensive Care in Europe en el estudio multicéntrico EURICUS I, donde se establecieron 3 niveles de atención o levels of care (LOC)²:

Nivel 1: unidades con NEMS medio < 21 una relación de 3 pacientes por enfermera.

Nivel 2: unidades con NEMS medio entre 21-30 una relación de 2 pacientes por enfermera.

Nivel 3: unidades con NEMS medio > 30 una relación de un paciente por enfermera.

Varios estudios han demostrado la mejor adecuación de la escala NAS frente a la escala NEMS como sistema de medición de cargas de trabajo de enfermería en UCI^1,17. Esto es debido a que la escala NEMS, como la mayoría de los métodos de medición indirecta, está basada en escalas de medida de nivel terapéutico, ya que para su diseño se siguieron criterios médicos. Se sabe que las cargas de trabajo de enfermería no están directamente relacionadas con las intervenciones terapéuticas ni con la gravedad del paciente, por lo que la escala NAS es más adecuada para medir estas cargas de trabajo adaptándose mejor al trabajo real de la enfermera en UCI².

Sin embargo, la escala NEMS continúa siendo usada en diversas unidades de cuidados intensivos de España.

La escala NAS es la que mejor se adapta al trabajo real de enfermería en UCI, como se ve reforzado por los datos obtenidos por Bernat et al.² donde el 94,7% de enfermeras estudiadas manifestaba que la escala NAS era la que mejor reflejaba su trabajo. El NAS es también una escala sencilla y rápida de cumplimentar aunque hay que tener en cuenta que la percepción del tiempo invertido en las actividades enfermeras puede variar la valoración de algunos de sus ítems dando diferentes puntuaciones, por lo que requiere una cumplimentación directa por parte de la enfermera responsable del paciente el mismo día que le realiza los cuidados al finalizar su turno de trabajo para obtener una puntuación más ajustada a la realidad o en su defecto unos registros más específicos donde queden reflejados los tiempos invertidos².

Evaluar las cargas de enfermería posibilita conocer la realidad de cada unidad. Según las escalas y los parámetros de eficiencia utilizados, existe un déficit de enfermeras con relación al trabajo generado².

La correlación entre las escalas NAS-NEMS se sitúa entre moderada y alta ya que todas ellas cuantifican las cargas de trabajo enfermero, aunque NEMS solo lo realiza del que deriva de la gravedad del paciente y NAS del que deriva del cuidado en general².

 

CONCLUSIONES

Hay que destacar que el recurso más valioso y costoso de la UCI es la enfermera intensivista, quien tiene la diaria tarea de vigilancia, cuidado y tratamiento del enfermo crítico¹⁴.

Evaluar las cargas de enfermería posibilita conocer la realidad de cada unidad. Según las escalas y los parámetros de eficiencia del uso de los recursos enfermeros utilizados, existe un déficit de enfermeras con relación al trabajo generado².

La evaluación de la carga de trabajo de la UCI es imprescindible para la adecuación del número de profesionales del equipo de enfermería, mejorando la calidad de la asistencia prestada y disminuyendo los eventos adversos. Con una buena plantilla se ofrece una óptima calidad de cuidados a los pacientes y se evitan complicaciones, infecciones e incluso muertes¹.

Es de vital importancia disponer de un buen sistema de medición de cargas de trabajo de enfermería en UCI que establezca de manera precisa las necesidades de personal, ya que un buen sistema de puntuación adecuado mediante escalas de medición es necesario tanto para el control de calidad como para la gestión en la UCI⁹.

Analizando la bibliografía se ha llegado a la conclusión de que la escala NEMS es la más utilizada en la actualidad en la UCI para cuantificar la carga de trabajo, pero no refleja la actividad independiente de enfermería en el cuidado del paciente crítico. NEMS solo refleja parámetros que derivan de la gravedad del paciente².

La escala NAS ha demostrado una mayor fiabilidad a la hora de reflejar la carga de trabajo de enfermería, ya que refleja el trabajo autónomo, evaluando la carga asistencial de enfermería, asignado porcentaje de tiempo de enfermería dedicado al cuidado del paciente y utilizándose cada vez más en multitud de países e instituciones^3,14.

NAS refleja parámetros del trabajo enfermero y del que deriva del cuidado general².

Se constata la mejor adecuación de NAS frente a NEMS a las reales cargas de trabajo de los pacientes ingresados en UCI y la no posible correlación entre los valores de ambos sistemas¹².

Diversos artículos han demostrado que la escala NAS es más adecuada, pero en ellos se incide en la necesidad de disponer de más investigaciones al respecto que avalen sus resultados, si mostramos que la escala NAS es más adecuada para medir cargas de trabajo de enfermería y por tanto más fiable a la hora de realizar el cálculo del ratio enfermera-paciente, podremos calcular el personal de enfermería necesario para asegurar una óptima calidad de cuidados a nuestros pacientes^2,3,9,12.

De la revisión bibliográfica se concluye que la mejor escala para evaluar la carga de trabajo en UCI es la escala NAS, porque es la que mejor refleja el trabajo autónomo, evaluando la carga asistencial de enfermería, asignado porcentaje de tiempo de enfermería dedicado al cuidado del paciente y utilizándose cada vez más³.

 

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