Escalas de medida de la espasticidad

AUTOR

1. Sara Fuertes Gimeno. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La espasticidad es un signo clínico asociado a lesiones del sistema nervioso central. Provoca dolor, contracturas, disminución de la movilidad y de los rangos articulares afectando a la independencia funcional y calidad de vida del paciente. La espasticidad puede aparecer en diversas patologías como esclerosis múltiple, lesión medular, enfermedad vascular cerebral, parálisis cerebral o trauma craneal entre otras.

La valoración de la espasticidad comprende medidas clínicas o no instrumentales y medidas cuantitativas o instrumentales. Las escalas de medidas clínicas se caracterizan por su rapidez y sencillez de aplicación, sin necesidad de utilizar instrumentación específica. Las escalas clínicas más utilizadas para la valoración de la espasticidad son la escala de Ashworth Modificada y la escala de Tardieu modificada.

 

PALABRAS CLAVE

Medición de la espasticidad, evaluación de la espasticidad, escalas de espasticidad, escalas clínicas, espasticidad.

 

ABSTRACT

Spasticity is a clinical sign associated with lesions of the central nervous system. It causes pain, contractures, decreased mobility and joint ranges, affecting the functional independence and quality of life of the patient. Spasticity can be present in various pathologies such as multiple sclerosis, spinal cord injury, cerebral vascular disease, cerebral palsy or head trauma, among others.

The assessment of spasticity includes clinical or non-instrumental measures and quantitative or instrumental measures. Clinical measurement scales are characterized by their speed and simplicity of application, without the need to use specific instrumentation. The most commonly used clinical scales for the assessment of spasticity are the Modified Ashworth scale and the Modified Tardieu scale.

 

KEY WORDS

Spasticity measurement, spasticity assessment, spasticity scales, clinical scales, spasticity.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La espasticidad fue definida por Lance como un desorden motor caracterizado por un incremento dependiente de la velocidad en los reflejos tónicos de estiramiento (tono muscular), con reflejos tendinosos exagerados, debido a la hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento^1-5. Sin embargo, esta definición hace referencia únicamente al fenómeno de hipertonía muscular, dejando en el olvido otros síntomas asociados, como, por ejemplo, el clonus o los espasmos^1,5.

La espasticidad se acompaña de hiperreflexia e hipertonía, y es uno de los componentes del síndrome de la motoneurona superior. El síndrome de la motoneurona superior es complejo, presenta fenómenos clínicos positivos (reflejos osteotendinosos exaltados, clonus, aumento del tono muscular, reflejos de flexión y extensión anormales, sincinesias, cocontracción, distonía espástica) y negativos (debilidad, pérdida de la destreza de los dedos, pérdida del control selectivo del movimiento)^1-6.

La espasticidad en adultos puede ser resultado de diversas patologías como son la esclerosis múltiple, enfermedad vascular cerebral, trauma craneal, lesión medular, parálisis cerebral, anoxia, infecciones, enfermedades neurodegenerativas y neoplasias que involucran el sistema nervioso central. En la infancia aparece mayoritariamente debido a parálisis cerebral^1-3,6. Ocasiona problemas importantes como trastornos del desarrollo en la infancia, posturas anormales que pueden generar dolor, limitación de la capacidad funcional y de la autonomía afectando gravemente a la calidad de vida.

La meta principal del manejo de la espasticidad es prevenir cambios irreversibles en el tejido blando y contracturas, manteniendo la longitud muscular y el posicionamiento normal de las extremidades, disminuir el dolor, mejorar la función y en definitiva, mejorar la calidad de vida^1,3,6.

Existen múltiples opciones terapéuticas para tratar la espasticidad, incluyendo distintas técnicas y métodos que ofrece la fisioterapia, terapia ocupacional, medicación, toxina botulínica y cirugía. El tratamiento de la espasticidad está dirigido por las necesidades del paciente y las metas funcionales a largo plazo².

 

CLASIFICACIÓN:

La espasticidad se puede clasificar en leve, moderada o severa².

-Leve:

. Clonus o incremento del tono.

. Sin o con mínima limitación de la movilidad articular.

. Espasmo muscular ligero, sin compromiso de la funcionalidad.

– Moderada:

. Disminución del rango de movimiento y presencia de contracturas.

. Marcha difícil, puede requerir asistencia o silla de ruedas.

. Dificultad para la prensión e higiene de mano.

. Necesidad de adaptaciones.

– Severa:

. Marcado incremento del tono.

. Disminución de la movilidad articular.

. Aumento de las contracturas.

. Problemas de transferencias.

. Dificultad para las posiciones.

. Úlceras de decúbito.

. Necesidad de catéteres y/o enemas.

La espasticidad leve podría ser beneficiosa, porque contribuye a que exista menos atrofia muscular, favorece la bipedestación, transferencias y marcha aportando tono muscular, previene la descalcificación ósea, permite la retirada de las extremidades ante estímulos nocivos, y puede proporcionar beneficio cardiovascular y disminuir la posibilidad de trombosis venosa profunda^1,3.

 

VALORACIÓN DE LA ESPASTICIDAD:

Los signos y síntomas asociados a la espasticidad son muy variados, lo cual hace que la evaluación y medición de la espasticidad sea un proceso difícil de cuantificar^1,3,7-9. No obstante, la medición precisa y evaluaciones periódicas son fundamentales para valorar su evolución y para desarrollar y valorar la eficacia del tratamiento aplicado^1,7,9.

Los métodos de medición de la espasticidad se pueden dividir en métodos de evaluación clínica o no instrumentales y métodos cuantitativos o instrumentales^3,8.

La evaluación clínica siempre comienza con un historial completo, detallado y un examen físico. Debe incluir información sobre la frecuencia, duración, gravedad y ubicación de la espasticidad, calidad del sueño, medicamentos que se toman, enfermedades adicionales, grupos musculares que se ven afectados, si hay dolor o no, factores facilitadores y si la espasticidad es útil o perjudicial para el paciente^8,9.

 

ESCALAS DE MEDIDA CLÍNICAS:

En la clínica se utilizan frecuentemente un gran número de escalas para evaluar la espasticidad. Estas escalas son muy usadas por su rapidez y sencillez.

Las dos escalas internacionalmente más usadas para valorar la espasticidad son la escala de Ashworth modificada y la escala de Tardieu modificada, aunque existen otras escalas medidoras de la espasticidad menos utilizadas por los profesionales^1-5,7-12.

– ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA^1-3,5,7-12: Mide el nivel de resistencia al movimiento pasivo. Incorpora un grado más que la escala de Ashworth original (1+). Califica el tono muscular de 0 (normal) a 4 (espasticidad severa).

. 0: No hay cambios en la respuesta del músculo en los movimientos de flexión y extensión.

. 1: Ligero aumento en la respuesta del músculo al movimiento (flexión ó extensión) visible con la palpación o relajación, o solo mínima resistencia al final del arco del movimiento.

. 1+: Ligero aumento en la resistencia del músculo al movimiento en flexión o extensión seguido de una mínima resistencia en todo el resto del arco de movimiento (menos de la mitad).

. 2: Notable incremento en la resistencia del músculo durante la mayor parte del arco de movimiento articular, pero la articulación se mueve fácilmente.

. 3: Marcado incremento en la resistencia del músculo; el movimiento pasivo es difícil en la flexión o extensión.

. 4: Las partes afectadas están rígidas en flexión o extensión cuando se mueven pasivamente.

La escala de Ashworth modificada ha sido comúnmente preferida en el ámbito clínico por su facilidad y rapidez de uso. Sin embargo, no es sensible para medir las características que distinguen la espasticidad de otras alteraciones del tono y no valora la espasticidad de forma integral. Al no evaluar la velocidad del movimiento pasivo, el ángulo de aparición de la contracción, o retracción potencial del tendón, el rango reducido de movimiento articular debido a las contracturas podría limitar su confiabilidad. Además, los cambios que el evaluador haga en la velocidad de movimiento pueden cambiar los resultados de la medición porque la espasticidad depende de la velocidad. A pesar de todo esto sigue siendo una de las escalas más utilizadas.

Esta escala ha sido validada para su aplicación en lesión medular, ictus, daño cerebral, parálisis cerebral y esclerosis múltiple³.

 

– ESCALA DE TARDIEU MODIFICADA^1-5,7-12: La Escala Tardieu Modificada se acerca más a la definición de Lance, ya que evalúa la espasticidad a tres velocidades diferentes. Valora la respuesta muscular al estiramiento a velocidades determinadas y tiene en cuenta la resistencia al movimiento pasivo tanto a velocidades lentas como rápidas.

Cada articulación se mueve pasivamente a tres velocidades diferentes: V1= lo más lento posible, V2= velocidad correspondiente a la caída del miembro por la acción de la gravedad y V3= velocidad de movimiento lo más rápido posible.

La espasticidad se clasifica según la calidad de resistencia de este movimiento y el ángulo en el que se produce esta resistencia. La calidad de resistencia se puntúa en una escala de 0 a 4, donde 0 no refleja resistencia al movimiento pasivo y 4 indica clonus infatigable que dura más de 10 segundos. Se observan dos ángulos: R1= ángulo donde se encuentra un bloqueo o clonus durante V3 (velocidad rápida de movimiento) y R2= ángulo que indica el rango de movimiento pasivo completo en V1 (velocidad lenta). La diferencia entre R2-R1 se introdujo para representar el componente de tono dinámico del músculo en oposición a la resistencia de los componentes pasivos, permitiendo diferenciar la espasticidad de la contractura. Valores pequeños de R2-R1 indican contractura, mientras que una diferencia grande revela espasticidad.

. 0: Sin resistencia.

. 1: Ligera resistencia en un ángulo específico del estiramiento, pero no hay agotamiento muscular.

. 2: Claro agotamiento en un ángulo específico, interrumpiendo el estiramiento, seguido de una relajación.

. 3: Clonus que aparece en un ángulo específico que dura menos de 10 segundos mientras el evaluador mantiene la presión (fatigable).

. 4: Clonus que aparece en un ángulo específico que dura más de 10 segundos mientras el evaluador mantiene la presión (infatigable).

La principal fortaleza de la escala de Tardieu modificada es identificar la presencia y severidad de la espasticidad midiendo objetivamente las respuestas musculares a los estiramientos pasivos a diferentes velocidades. Esto permite que refleje la característica de la espasticidad dependiente de la velocidad mejor que la escala de Ashworth modificada.

Es más sensible en la detección de cambios posteriores al tratamiento porque mide la resistencia muscular, así como la velocidad de movimiento que induce la contracción muscular. Teniendo en cuenta todo esto y su buena fiabilidad inter e intra-examinador, la escala de Tardieu modificada podría ser un instrumento de medida de la espasticidad más apropiado que la escala de Ashworth modificada.

Esta escala ha sido validada para su aplicación en lesión medular, ictus, daño cerebral, parálisis cerebral y esclerosis múltiple³.

 

– ESCALA MEDIDORA DEL TONO ADUCTOR DE CADERAS O ESCALA DE SNOW^1,7,11: Esta escala es una evaluación del tono muscular en un grupo específico de músculos, los aductores de cadera. Califica el tono desde 0 (no hay aumento de tono) a 4 (se requieren dos personas para abducir las caderas a 90°).

. 0: Sin aumento en el tono muscular.

. 1: Tono aumentado, facilidad para abducir las caderas a 90° por una persona.

. 2: Abducción de las caderas a 90° por una persona con discreto esfuerzo.

. 3: Abducción de las caderas a 90° por una persona con moderado esfuerzo.

. 4: Se requiere de dos personas para lograr una abducción de caderas de 90°.

– AUSTRALIAN SPASTICITY ASSESSMENT SCALE^1,12: Se basa en gran medida en la respuesta muscular al estiramiento pasivo en relación con la longitud del músculo. Es una herramienta fiable, ya que permite categorizar al paciente, mediante criterios descriptivos y excluyentes entre sí.

– ESCALA DE OSWESTRY^1,10: Mide el estadio, la distribución del tono muscular y la calidad de movimientos aislados, con una medida ordinal. La función se evalúa por el grado de movimiento, ya sea útil o inútil. También considera la influencia de la postura, los reflejos descendentes del tronco cerebral y medulares sobre el tono.

– ESCALA DE FRECUENCIA DE ESPASMOS DE PENN^1-3,7-9,11: Desarrollada para medir la frecuencia de espasmos según la percepción del paciente, pero no distingue entre tipos de espasmos. Fue una de las primeras escalas para los espasmos musculares, un síntoma relacionado con la espasticidad.

Se basa en que el paciente cuente la cantidad de espasmos que experimenta en un tiempo determinado, normalmente una hora. Se califica en una escala de 0 a 4, donde 0 refleja que no hay espasmos en la hora y 4 indica más de 10 espasmos espontáneos por hora.

. 0: No hay espasmos.

. 1: Espasmos leves inducidos por estimulación.

. 2: Espasmos espontáneos que ocurren menos de una vez cada hora.

. 3: Espasmos espontáneos que ocurren más de una vez cada hora.

. 4: Más de diez espasmos espontáneos por hora.

La escala de frecuencia de espasmos de Penn ha sido validada para su uso en lesión medular^3,9.

– ESCALA NINDS¹: Valora los reflejos osteotendinosos, calificando entre 0 y 4 la actividad del reflejo miotático en relación con los valores normales.

– SPINAL CORD ASSESSMENT TOOL FOR SPASTIC REFLEXES^1,3: Ofrece un enfoque global de la espasticidad en pacientes con lesión medular. Divide la espasticidad en tres componentes que evalúa de forma separada: clonías, espasmos flexores y espasmos extensores.

– TRIPLE SPASTICITY SCALE³: Específica para pacientes con ictus. Mide la espasticidad basándose en la respuesta al movimiento pasivo a dos velocidades, valoración del clonus y del estiramiento dinámico muscular.

– ESCALAS DIRIGIDAS A VALORAR EL IMPACTO DE LA ESPASTICIDAD^1,3,8,9: Existe gran variedad de escalas que evalúan en forma de cuestionario, el impacto que tiene la espasticidad sobre distintas áreas. La principal ventaja es que ofrecen el punto de vista del paciente y pueden aportar información sobre los síntomas que más interfieren en su vida diaria.

Algunas de estas escalas son la Patient Impact of Spasticity Measure, que se aplica en sujetos con lesión medular, aunque también está validada para la esclerosis múltiple. Spinal Cord Injury Spasticity Evaluation Tool, cuestionario específico para la lesión medular que valora la repercusión tanto beneficiosa como perjudicial de la espasticidad sobre las actividades de la vida diaria, PRISM, la cual evalúa el impacto de la espasticidad en la calidad de vida en pacientes con lesión medular y la MSSS-88, específica de la esclerosis múltiple que consta de 88 ítems que intentan cuantificar el impacto de la espasticidad en áreas clínicamente relevantes.

– OTROS MÉTODOS DE EVALUACIÓN CLÍNICA INDIRECTA^2,3,5,8: Algunos ejemplos son la escala Fugl-Meyer para medir la funcionalidad de las extremidades, escala de Palisano (sistema de clasificación de la función motora gruesa), el índice de Barthel y la escala de independencia funcional (FIM) para evaluar la funcionalidad en la vida diaria; escalas para valorar la fuerza muscular como la Escala de Fuerza Muscular modificada de la Medical Research Council; escalas de marcha, como la de los 10 metros, o la Timed Up & Go para evaluar la velocidad de la marcha y la habilidad para ponerse en pie, girar y sentarse.

 

CONCLUSIÓN

La valoración de la espasticidad se divide en medidas de evaluación clínica o no instrumentales y métodos cuantitativos o instrumentales. Las escalas clínicas de medición de la espasticidad efectúan una valoración de forma rápida y sencilla, sin necesidad de instrumentación específica, pero tienen un carácter subjetivo y validez limitada, siendo necesario la aplicación de varias escalas que cuantifican diferentes signos de la espasticidad para obtener una idea global.

Para una valoración completa y eficaz de la espasticidad, lo idóneo sería combinar distintos sistemas de valoración, tanto instrumentales como no instrumentales, que permitieran obtener unos resultados más objetivos.

 

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