Esclerosis múltiple, caso clínico.

AUTORES

1. Evelyn Daniela Oto Mullotaipe. Enfermera Hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Laura Peña Barrero. Enfermera Hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Ana Rita Arezes De Sousa. Enfermera Hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Natalia Barrena López. Enfermera Hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Sara Barrena López. Enfermera Hospitalización Hospital General De La Defensa Zaragoza.
6. Andres Bonilla Gracia. Enfermera Hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

Es una enfermedad neurológica, se diagnostica entre los 20 y 40 años. No existe cura, pero sí tratamientos farmacológicos y rehabilitadores para mejorar la calidad de vida de los pacientes, junto la ayuda de los profesionales sanitarios para lidiar con dicha enfermedad y sus posibles efectos.

En este artículo se ha desarrollado un plan de cuidados durante el ingreso hospitalario para una paciente con Esclerosis Múltiple según las necesidades básicas basadas en el modelo de Virginia Henderson y los diagnósticos de enfermería NANDA, NOC, NIC.

 

PALABRAS CLAVE

Esclerosis múltiple, terminología normalizada de enfermería.

 

ABSTRACT

It is a neurological disease, diagnosed between 20 and 40 years. There is no cure, but there are pharmacological and rehabilitative treatments to improve the quality of life of patients, together with the help of health professionals to deal with said disease and its possible effects.

In this article, a care plan has been devoloped during the hospital admission for a patient with Multiple Sclerosis has been developed according to the basic needs based on the Virginia Henderson model and the NANDA, NOC, NIC nursing diagnoses.

 

KEY WORDS

Multiple sclerosis, standardized nursing terminology.

 

INTRODUCCIÓN

Es una enfermedad neurológica crónica de naturaleza inflamatoria y autoinmunitaria caracterizada por el desarrollo de lesiones desmielinizantes y de daño axonal en el sistema nervioso central.

Es una de las principales causas de discapacidad neurológica de origen no traumático en adultos jóvenes, se da principalmente en mujeres¹.

 

SÍNTOMAS:

Son distintos de una persona a otra y también durante el transcurso de la enfermedad los vamos a clasificar en visibles (son lo que de forma evidente se ve) e invisibles (no se perciben a primera vista).

Síntomas visibles:

• Temblores: cuando se levanta una extremidad en contra de la gravedad o cuando se quiere coger un objeto.
• Falta de coordinación/ataxia: disminución de coordinación de movimientos (se observan mejor en actividades que requieren movimientos de una gran precisión como al escribir, utilizar cubiertos y coger objetos pequeños).
• Trastornos del habla: conversación lenta, pronunciación arrastrada de palabras y cambios en el ritmo del habla.
• Problemas de vejiga e intestinales: micciones frecuentes o urgentes, vaciamiento incompleto y estreñimiento.

Síntomas invisibles:

• Fatiga o debilidad.
• Problemas de movilidad.
• Trastornos cognitivos: problemas de memoria a corto plazo, trastornos de la concentración, discernimiento y/o razonamiento.
• Trastornos visuales: visión borrosa o doble, neuritis y los movimientos oculares rápidos o involuntarios.
• Espasticidad: son contracciones o espasmos musculares involuntarios y rigidez.
• Dificultad al tragar.
• Trastornos emocionales: el estado de ánimo puede verse afectado dando lugar a cambios de humor (labilidad emocional), llanto involuntario y depresión.
• Pérdida de equilibrio.
• Vértigos y mareos: es uno de los primeros síntomas que suelen experimentar.
• Alteraciones de sensibilidad: como cosquilleos, parestesia (entumecimiento), sensación de quemazón en algunas zonas del cuerpo, sensibilidad al calor (con un aumento de la temperatura se produce un empeoramiento temporal de los síntomas).
• Dolor.
• Trastornos del sueño.
• Problemas de intimidad y sexualidad^2,3.

 

CLASIFICACIÓN:

• Síndrome Clínico Aislado (SCA): es un primer episodio, aunque no siempre acaba progresando a esclerosis múltiple. No cumple con todos los criterios de la enfermedad.
• Esclerosis múltiple recurrente-remitente (EMRR), es la fase más común, afectando al 85%.
• Esclerosis múltiple secundaria progresiva (EMSP).
• Esclerosis múltiple primaria progresiva (EMPP), afecta entre un 10% y un 15% de los pacientes⁴.

 

DIAGNÓSTICO:

Es un proceso complejo se basa en una combinación del historial del paciente con un exámen físico, siendo necesarias varias pruebas complementarias ya que no se puede diagnosticar con una sola prueba.

Exámen neurológico a través de la revisión de la historia clínica y un exámen físico.

Resonancia magnética por imagen.

Punción lumbar.

Potenciales evocados.

Análisis de sangre².

 

TRATAMIENTO

Actualmente no existe cura, pero sí tratamiento farmacológico para aliviar la progresión de la enfermedad ayudando a tener al paciente una mejor calidad de vida.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 57 años que acude al Servicio de Urgencias por dificultad para respirar y tos.
No refiere alteración del ritmo deposicional. No refiere cefalea, alteración de la percepción visual o pérdida de consciencia. No refiere dolor torácico opresivo, taquicardia, palpitaciones, taquipnea. Niega sensación distérmica o presencia de fiebre desde el inicio del cuadro clínico. Refiere disnea y abundantes secreciones audibles sin expectoración.

Antecedentes:

• Datos clínicos: Esclerosis múltiple diagnosticada hace 37 años. Tetraplejia espástica ASIA C secundaria a esclerosis múltiple. Vejiga neurógena e intestino neurógeno.
• Medicación Actual: NEURONTIN 300MG, AUXINA E-400 400MG, HIDROFEROL 0,266MG, UNIBENESTAN 10MG, DIAZEPAM 2.5 MG, Micralax s/p.
• Alergias: No conocidas hasta la fecha.

Exploración física:

• Tensión Arterial: 129/76 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 90 p.m., Temperatura: 36,70 ºC, Saturación de oxígeno: 95% con gafas nasales.
• Paciente consciente y orientado. Bien hidratado y con buena perfusión . Auscultación Cardiaca: Tonos rítmicos con frecuencia normal, no se auscultan soplos ni extratonos.

Auscultación Pulmonar: Roncus en ambos campos. Abdomen: Blando y depresible. No doloroso a la palpación, sin apreciarse masas ni visceromegalias. Peristaltismo normal. No se auscultan soplos abdominales. No hay edemas en extremidades inferiores.

Pruebas complementarias:

• Analítica de sangre.
• RX de tórax.

Diagnóstico: Neumonía de probable origen broncoaspirativo.

Se decide ingreso en Medicina Interna.

Se realiza un plan de cuidados durante el ingreso hospitalario.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN Y CIRCULACIÓN:

Ritmo y frecuencia respiratorios normales, pero precisa oxígeno para mantener una adecuada saturación. Se escuchan secreciones audibles, no es capaz de expulsar, riesgo de limpieza ineficaz de vías aéreas.

Piel y mucosas rosadas.

NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:

Dependiente, precisa ayuda para comer.

Traga con dificultad, necesidad de dieta triturada y líquidos con espesante.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

Dependiente, pérdida de control de esfínteres. Vejiga neurógena por lo tanto lleva sonda vesical para diuresis y también precisa ayuda medicamentosa para deposiciones.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

Dependiente. Precisa ayuda para cambios posturales, levantarse del sillón o cualquier otro movimiento.

NECESIDAD DE REPOSO/ SUEÑO:

Dependiente de la necesidad de medicación para conciliar el sueño.

NECESIDAD DE VESTIRSE/DESVESTIRSE:

Dependiente, precisa ayuda para vestirse y desvestirse.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

Normotermia. Aunque comenta que lo peor que lleva son los cambios de temperatura sobre todo cuando aumenta.

NECESIDAD DE HIGIENE:

Dependiente. Aspecto limpio y aseado, pero necesita ayuda para mantener la higiene corporal.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

Necesita ayuda para todas las actividades básicas de la vida diaria.

NECESIDAD DE COMUNICARSE CON OTROS:

Dificultad para hablar, algunas palabras no se entienden bien. Orientado en tiempo y espacio. Tiene buena relación con sus familiares. Valorar el nivel de depresión, determinando la autoestima.

NECESIDAD DE CREENCIAS Y VALORES PERSONALES:

Datos desconocidos.

NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:

Dependencia total, por lo tanto no es posible por su situación.

NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Dada su situación no es posible participar en actividades recreativas.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

Es consciente que su enfermedad va progresando. Ayuda psicológica para evitar depresión, bajo estado de ánimo.

 

PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA

• NANDA : 00153 – Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional.

NOC 1208 – Nivel de depresión.

1205- Autoestima.

NIC 5330 – Control del humor.

5270 – Apoyo emocional.

4920- Escucha Activa.

• Mostrar interés por el paciente.
• Mostrar sensibilidad a las emociones.

 

• NANDA 00011 – Estreñimiento r/c actividad física insuficiente.

NOC 0501 – Eliminación intestinal.

1605 – Control del dolor.

NIC 0450 – Manejo del estreñimiento / impactación.

• Administrar laxantes o enemas.
• Comprobar movimientos intestinales.
• Fomentar la ingesta de líquidos.
• Vigilar signos y síntomas.

 

• NANDA: 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la movilidad.

NOC 1101 Integridad tisular: piel y membranas.

1908 Detección del riesgo.

NIC 0740 Cuidados del paciente encamado.

3590 Vigilancia de la piel.

3540- Prevención de úlceras por presión.

• Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
• Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas.
• Colocar a la paciente sobre un colchón terapéutico adecuado.
• Realizar cambios posturales.
• Utilizar dispositivos adecuados para el apoyo de los miembros.
• Vigilar el estado de la piel, sobre todo prominencias óseas y puntos de presión.

 

• NANDA: 00039 Riesgo de aspiración r/c deterioro de la deglución.

NOC 001010 – Estado de deglución.

1004 – Estado nutricional.

1918 – Prevención de la aspiración.

NIC 1860 – Terapia de deglución.

1160 – Monitorización Nutricional.

3200 – Precauciones para evitar la aspiración:

• Mantener el cabecero de la cama elevado durante las ingestas.
• Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes.
• Colocación del cabecero a 90° o lo más incorporado posible.
• Dejar el cabecero elevado aproximadamente 30 minutos después de las comidas.
• Administrar alimentos en pequeñas cantidades.
• Asegurar una adecuada limpieza bucal después de las comidas.

 

• NANDA: 00031 – Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c retenciones secreciones, mucosidad excesiva.

NOC 0402- Estado respiratorio: intercambio gaseoso .

0410 – Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

01918 Control de la aspiración.

NIC 03160- Aspiración de las vías aéreas.

3140 – Manejo de las vías aéreas.

• Auscultar sonidos respiratorios.
• Administración de broncodilatadores.

3230- Fisioterapia respiratoria.

• Ayudar a expulsar secreciones mediante clapping.

 

CONCLUSIÓN

Dado que tiene distintos estadios y no a todos los pacientes les afecta de la misma manera, dando lugar a diversos síntomas en los cuales los visibles están claros, pero los invisibles son los más difíciles de detectar. Es importante conocer esta enfermedad para poder dar los mejores cuidados y tratar adecuadamente a estos pacientes.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Colaboradores de la wikipedia. Esclerosis Múltiple [Internet]. Wikipedia, La enciclopedia libre, 5 de agosto 2022 [consulta: 16 de agosto 2022]. Disponible en https://es.wikipedia.org/wiki/Esclerosis_m%C3%BAltiple#Cuadro_cl%C3%ADnico
2. Esclerosis Múltiple España [Internet]. Madrid [consultado 16 agosto 2022]. Disponible en: https://esclerosismultiple.com/esclerosis-multiple/que-es-la-esclerosis-multiple/
3. Mayo Clinic. Esclerosis Múltiple [Internet]. 2022 [consultado 16 de agosto 2022]. Disponible en https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/multiple-sclerosis/symptoms-causes/syc-20350269
4. Fundación esclerosis múltiple (FEM) [sede web]. Barcelona: FEM. Tipos de esclerosis múltiple; 2022 [acceso 16 agosto 2022]. Disponible en: https://www.fem.es/es/tipos-de-esclerosis-multiple/
5. MedlinePlus en español [sede Web]. Biblioteca Nacional de Medicina (EE.UU.). Eslcerosis múltiple. [actualizado 24 abril 2020; acceso 16 agosto 2022]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000737.htm
6. Salusplay [Internet]. Bizkaia. Planes de cuidados [consultado 17 agosto 2022]. Disponible en: https://www.salusplay.com/planes-de-cuidados-de-enfermeria