Estado nutricional en el paciente con úlceras por presión. Revisión bibliográfica

6 agosto 2023

AUTORES

María Pilar Ibero Morales. Pool Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
Ana MarÍa Ibero Morales. Atención Primaria, Centro Salud Corralejo (Gerencia Fuerteventura).
Marta Mompel Anadon. Pool Hospital Royo Villanova.
Laura Galán Paivas. UCI quirúrgica HCULB.
Alba Nogueras Granada. UCI quirúrgica HCULB.

RESUMEN

Las úlceras por presión (UPP) son uno de los mayores problemas en atención primaria, por ello se realiza una revisión de la relación entre la nutrición y las UPP. Estas son lesiones que se producen en la piel y tejidos subcutáneos debido a un exceso de presión entre dos superficies, la ósea y una externa. Predominan en sacro, talones, escápulas… Para evitarlas se debe valorar el riesgo que tienen los pacientes de sufrir estas lesiones utilizando escalas como la Norton modificada, donde se valoran una serie de factores de riesgo: incontinencia, movilidad, mala hidratación o desnutrición. Para prevenir la aparición de estas lesiones se actúa sobre los factores de riesgo procurando que la piel esté hidratada, asegurando que el paciente reciba una buena alimentación, movilizándose con ejercicios activos y pasivos y utilizando protectores en aquellas zonas con predisposición a úlceras por presión.

Una vez aparecida la lesión se lleva a cabo el desbridamiento enzimático, quirúrgico o hidrolítico según se requiera, además del uso de apósitos con distintos elementos como la plata o el colágeno.

Para realizar este trabajo nos basamos en cinco artículos donde se muestra que una buena nutrición favorece la curación de las úlceras por presión y tras ello, comparar aquellas cuestiones en las que coincidían o estaban en desacuerdo para poder llegar a unas conclusiones.

PALABRAS CLAVE

Nutrición, ulceras por presión, movilidad.

ABSTRACT

Pressure ulcers are one of the major problems in primary care, which is why a review is conducted on the relationship between nutrition and PUs. These are injuries that occur in the skin and subcutaneous tissues due to excess pressure between two surfaces, the bone and an external one. They predominantly occur in the sacrum, heels, and scapulae. To prevent them, patients’ risk of developing these injuries must be assessed using scales such as the modified Norton scale, which evaluates a series of risk factors such as incontinence, mobility, poor hydration, or malnutrition. To prevent the occurrence of these injuries, risk factors are addressed by ensuring that the skin is hydrated, providing the patient with good nutrition, mobilizing them with active and passive exercises, and using protectors in areas predisposed to pressure ulcers.

Once the injury appears, enzymatic, surgical or hydrolytic debridement is carried out as required, as well as the use of dressings with different elements such as silver or collagen.

For this study, we based our research on five articles that demonstrate that good nutrition promotes the healing of pressure ulcers. We then compared the commonalities and disagreements in these articles to draw conclusions.

KEY WORDS

Nutrition, pressure ulcers, mobility.

INTRODUCCIÓN

La úlcera por presión es una lesión producida en la piel y en tejidos subyacentes tras una situación isquémica, ocasionada por presión, fricción, cizalla o una combinación de ambas sobre una prominencia ósea. Su principal causa es la presión externa continuada ejercida entre dos planos duros y la resistencia de los tejidos a ésta^1,2,3. Esta presión desembocaría en una isquemia local y en una trombosis venosa, llegando así a una posible necrosis y ulceración. Las fuerzas que ocasionan las úlceras por presión son: la presión, que es la fuerza aplicada perpendicularmente a la piel por efecto de la gravedad, causa una compresión tisular entre el plano óseo y el externo^3,4,5. Además, depende del tiempo que ésta actúa. La fricción, es la fuerza tangencial paralela a la piel que ocasiona roce por movimiento, tracción o arrastre. El cizallamiento, es la combinación de los efectos de presión y fricción^6,7,8. Debido a esto, la presión necesaria para disminuir la aportación sanguínea es menor, por lo que la isquemia en el tejido muscular se produce más rápidamente. Y la humedad, la causada por la incontinencia. El riesgo de padecer UPP es 22 veces mayor frente a un paciente que no las presenta.

Las complicaciones pueden proceder de la propia naturaleza de la lesión o por una mala práctica. Entre ellas cabría destacar: el dolor, que es la experiencia sensorial-emocional desagradable, relacionada con un daño real o posible en un tejido^2,9,10. Existe el dolor nociceptivo, que representa la respuesta fisiológica normal a un estímulo doloroso; y el dolor neuropático, respuesta inadecuada provocada por una lesión o una disfunción del sistema nervioso. La celulitis es la infección que afecta a partes blandas profundas y puede extenderse muy rápidamente. Generalmente es causada por el Streptococcus pyogenes o Staphilococcus Aureus. La osteomielitis es la complicación infecciosa de algunas UPP que afecta al hueso subyacente a la lesión¹¹.

La sepsis, cuyos principales signos de alarma son fiebre, hipotensión, taquicardia, anorexia, letargo, desorientación, etc. Y por último, el retraso en la curación, que consiste en la realización de una técnica incorrecta, como la no utilización de los apósitos adecuados, que puede exponer a la lesión a riesgos innecesarios^12,13.

A la hora de prevenir su aparición, será de vital importancia una correcta higiene de la piel, sin masajear excesivamente las prominencias óseas y sin sobre hidratar, ya que un exceso de humedad podría favorecer la aparición de una úlcera. Además, se debe valorar la posibilidad de sondar a los pacientes con pérdidas involuntarias de orina y/o llevar a cabo un control exhaustivo de pañales. Como ya se ha nombrado, la principal causa es la aplicación de presión física durante un tiempo prolongado en una prominencia ósea. Por tanto, una forma de prevenir su formación es la movilización y los cambios posturales cada 2 – 4 horas, permaneciendo así encamados el menor tiempo posible, manteniendo la alineación corporal para una correcta repartición de la presión (uso de almohadas, cojines de gel, protectores de talones, colchones neumáticos…) y por último, teniendo una correcta nutrición e hidratación, de lo que se hablará a continuación^4,14. En cuanto a las zonas más susceptibles a ulcerar, depende en gran medida de la posición del paciente. Si el paciente se encuentra en decúbito prono, puede sufrir lesiones en rodillas, espina tibial anterior y esternón. En decúbito supino, es posible que aparezcan úlceras en occipital, escápula, codos, sacro y talón. En cambio, en decúbito lateral, las zonas que corren más riesgo son las orejas, hombros, espina ilíaca, trocánter, maléolo interno y externo. Estando el paciente en posición de sedestación, las zonas de mayor prevalencia son las tuberosidades isquiáticas¹⁵. Una valoración general debe incluir la identificación y el tratamiento efectivo de la enfermedad, los problemas de salud, el estado nutricional, el grado de dolor y los aspectos psicosociales que puedan haber situado a la persona en riesgo de desarrollar úlceras por presión. Todos los pacientes deben ser evaluados mediante escalas de valoración de riesgo, con el objetivo de iniciar cuanto antes las medidas de prevención^7,9,11.

El grado de afectación tisular se valorará con la Escala Norton, en la que se evalúan 5 parámetros: estado mental, incontinencia, movilidad actividad y estado físico. También puede utilizarse la Escala de Braden y sus 6 subescalas (percepción sensorial, exposición de la piel a la humedad, actividad física, movilidad, nutrición, roce y peligro de lesiones cutáneas) siendo las 3 primeras relacionadas con la exposición a la presión, y, las tres siguientes con la tolerancia que presentan los tejidos ante la misma.

Será importante llevar a cabo una correcta valoración de la lesión de forma previa al inicio de un tratamiento, prestando atención en los puntos más frecuentes a ulcerar (sacro, glúteos, talones y trocánteres) y clasificándola en el estadio correspondiente; I: si presenta eritema cutáneo, II: si hay flictena o tiene aspecto de abrasión y hay una pérdida de espesor parcial, III: si se da la pérdida total del grosor de la piel, que implica la lesión del tejido subcutáneo y IV: cuando se puede apreciar la necrosis del músculo y/o hueso. El tratamiento comienza con la limpieza de la herida, es decir, la retirada mediante un lavado con suero fisiológico a presión de exudados, restos y desechos metabólicos, disminuyendo así el riesgo de infección^5,6. Posteriormente se lleva a cabo el desbridamiento, que puede ser quirúrgico, o bien químico (Iruxol), con la finalidad de retirar el tejido necrótico y así favorecer el proceso de cicatrización. Es importante también, la elección de un apósito adecuado para favorecer el cierre de las heridas, según el tipo y fase en la que estas se encuentren. Algunos ejemplos pueden ser: films de poliuretano, alginatos, hidrogeles, apósitos de plata, etc. En caso de infección se utilizarían antibióticos tópicos y apósitos de plata con carbón activado^8,9,11,13,15.

Según la fase de cicatrización en la que se encuentre la herida, encontramos cuatro subdivisiones. La primera es la de hemostasia, consiste en una vasoconstricción de la zona y formación del tapón de fibrina, que va seguido de la aparición de rubor y calor. La inflamación es la segunda, en la que los leucocitos son atraídos a la zona afectada y destruyen bacterias y restos necróticos. En esta aparece dolor y tumor. La granulación y epitelización representan la tercera fase, y lo que ocurre es que se va rellenando el espacio con tejido granulado, y las células epiteliales se centran en restaurar la epidermis. Por último, la fase de remodelación consiste en la formación del nuevo tejido, que adquiere características similares, aunque será más vulnerable^12,13,14,15.

NIC y NOC:

Actualmente, con la estructuración de los diagnósticos NANDA y las clasificaciones de resultados (NOC) e intervenciones (NIC), se pretende ofrecer una herramienta válida y útil para llevar a cabo el proceso de cuidados y favorecer la continuidad de estos, así como la medida y evaluación de los resultados obtenidos con el tratamiento enfermero.

Algunos resultados e intervenciones interesantes sobre el tema tratado son:

NOC:

[0502] CONTINENCIA URINARIA: Control de la eliminación de orina de la vejiga.

Indicadores:

[50213] Ropa interior o de la cama mojada durante la noche.

[50212] Ropa interior mojada durante el día.

NIC:

[6486] Manejo ambiental: seguridad: Vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la seguridad.

Actividades:

Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.

Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognitiva y el historial de conducta del paciente.

[0610] Cuidados de la incontinencia urinaria: Ayudar a fomentar la continencia y mantener la integridad de la piel perineal.

Actividades:

Proporcionar prendas protectoras, si es necesario.

Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.

NOC:

[1004] ESTADO NUTRICIONAL: Grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades metabólicas.

Indicadores:

[100401] Ingestión de nutrientes.

[100408] Ingesta de líquidos.

NIC:

[5246] Asesoramiento nutricional: Utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificación de la dieta.

Actividades:

Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.

Ayudar al paciente a considerar los factores de edad, estado de crecimiento y desarrollo, experiencias alimentarias pasadas, lesiones, enfermedades, cultura y economía en la planificación de las formas de cumplir con las necesidades nutricionales.

[1260] Manejo del peso: Facilitar el mantenimiento del peso corporal óptimo y el porcentaje de grasa corporal.

Actividades:

Comentar los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del peso saludable.

NOC:

[0208] Movilidad: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

Indicadores:

[20814] Se mueve con facilidad.

[20805] Realización del traslado.

NIC:

[0740] Cuidados del paciente encamado.

Actividades:

Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.

Vigilar el estado de la piel.

[0840] Cambio de posición.

Actividades:

Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.

Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, según el programa específico, según corresponda.

OBJETIVO

Valorar la importancia de la nutrición en pacientes con úlceras por presión o en pacientes con riesgo de padecerlas.

MATERIAL Y MÉTODO

Se ha realizado una revisión bibliográfica en diferentes bases de datos (pubmed, scielo…) utilizando diferentes palabras clave para cada uno de los 5 artículos.

En Scielo, se hizo la búsqueda a partir de las palabras “úlceras por presión”, aplicando el método de búsqueda integrada y en el apartado “donde” se eligió la opción “regional” y como año de publicación elegimos 2007 ya que era el más completo.

Se ha utilizado la herramienta de Science Direct, para encontrar un artículo muy adecuado para el trabajo. Este artículo es del año 2012. Donde se utilizaron las palabras clave: estado nutricional y úlceras por presión.

En Pubmed se realizó la búsqueda a partir de las palabras “ulcer AND nutrition”, eligiendo una fecha de publicación que no superará los 5 años, para lograr unos resultados más específicos de la actualidad, y de entre ellos elegimos un artículo; después utilizando las palabras clave de “nutrition AND hydration” “ulcer” donde se encontró un artículo en el que se comparaba la efectividad del colágeno tópico y los apósitos hidrocoloides.

Por último, en Google Academy se usaron las palabras “nutrición” y “úlceras cutáneas” para buscar los artículos más útiles. Se encontraron dos de ellos sobre los que se han podido trabajar. Véase tabla 1 de la selección de artículos en anexos.

RESULTADOS

El artículo “Relación entre el estado nutricional y el riesgo de presentar úlceras por presión en pacientes incluidos en el programa de atención domiciliaria” fue publicado por tres autores: Sancho y cols. en Barcelona en la Universidad Abierta de Cataluña junto con otros centros participantes.

Fue aceptado en septiembre de 2011 y se publicó en internet en julio de 2012.

Es un estudio descriptivo transversal para evaluar la relación entre el estado nutricional y el riesgo de presentar úlceras por presión en pacientes de atención domiciliaria.

Se realizó en dos centros de atención primaria de Tarragona (uno en el centro de la ciudad, y otro en la periferia) en los que se estudiaron 100 pacientes en total, 50 de cada uno de ellos.

A los pacientes escogidos se les practicó con el previo consentimiento una analítica general, una valoración psicofuncional mediante el índice de Barthel y otra cognitiva con el I. De Pfeiffer. Se estudió el estado nutricional mediante el MNA (Mini Nutritional Assessment). Para la valoración del riesgo de UPP se realizó la escala de Braden.

Los resultados fueron: un 14% presentaron malnutrición y un 46% riesgo de malnutrición. Además, el 47% presentaban riesgo alto de UPP, el 32% deterioro cognitivo de moderado a severo y 65% una dependencia de moderada a total.

Cuando se relaciona el MNA y el grado de dependencia, se halla una relación significativa; de hecho, el 56% de los pacientes con grado de dependencia presentaron malnutrición. También se observa una relación entre el MNA y los datos bioquímicos.

Sin embargo, no se puede establecer una relación entre el estado cognitivo y el estado nutricional. Tampoco existe relación significativa en cuanto al tipo de cuidador ni el tipo de enfermedades con el estado de nutrición.

Todos estos resultados indican la importancia del papel de los equipos de atención primaria. Todos los pacientes que se consideren con riesgo de desarrollar UPP deberían tener un plan de cuidados personalizado por escrito que valore tanto la piel, como el estado nutricional y la hidratación del paciente.

Las conclusiones que se obtienen del estudio son que la malnutrición aumenta el riesgo de UPP y el grado de dependencia física. Los valores de albúmina y colesterol son menores en pacientes con malnutrición o riesgo de ulceración.

Por otro lado, no se ha encontrado relación entre el riesgo de desnutrición y úlceras con la edad, el sexo, las enfermedades de base ni el cuidador.

El siguiente artículo “Úlcera por presión; incidencia y factores demográficos, clínicos y nutricionales asociados en pacientes de una unidad de cuidados intensivos”, habla de los factores asociados al desarrollo de UPP en una unidad de cuidados intensivos. Está escrito por Oliveira Costa y cols., en el Hospital Universitario Oswaldo Cruz y el de Pernambuco, en Brasil en 2015. Titulado Úlcera por presión; incidencia y factores demográficos, clínicos y nutricionales asociados en pacientes de una unidad de cuidados intensivos.

Se trata de un estudio prospectivo observacional llevado a cabo en dos UCIs, una quirúrgica y otra con especialidad en enfermedades infectocontagiosas, en 2014, involucrando a individuos ancianos y también adultos de ambos sexos. La muestra se compuso en su mayoría de pacientes encamados e imposibilitados de moverse solos.

Se evaluaron variables demográficas, nutricionales y clínicas, medicación, tiempo de hospitalización en UCI, entre otros.

En cuanto a los valores nutricionales se evaluó la vía de administración de la dieta (oral, enteral, mixta o parenteral). Los parámetros bioquímicos de hemoglobina, hematocrito, albúmina sérica…

La incidencia de UPP fue del 52.9% de los cuales el 72.4% desarrollaron una sola úlcera, todas en la región sacra.

Los parámetros de evaluación nutricional no presentaron asociación con el desarrollo de UPP. A pesar de no haber presentado asociación, la literatura indica relación entre ellas ya que la desnutrición está relacionada con la debilidad, reducción de la movilidad y menos resistencia cutánea.

También resaltan que además del IMC bajo, un exceso de grasa corporal también hace al paciente más propenso al desarrollo de UPP porque el tejido adiposo está menos vascularizado y tiene menor elasticidad que otros convirtiéndolo en más vulnerable.

La conclusión es que pese a que el estado nutricional no fuese predictor de mayor aparición de úlceras destacan que la condición nutricional no se analizó a lo largo de la hospitalización y que la mayoría de los pacientes eran graves, con una nutrición enteral por sonda, que les proporciona un adecuado aporte de nutrientes.

El tercer artículo, “Revisión sistemática del soporte nutricional en las úlceras por presión”, escrito por D. de Luis y R. Aller y publicado en 2007, es una revisión sistemática del aporte nutricional en las úlceras por presión y analiza diferentes estudios realizados por otros autores.

Se encuentran resultados concluyentes si se analiza el aporte nutricional en la prevención primaria de las úlceras por presión. El más destacado es el realizado por Bourdel y cols. en el que la población estudiada fueron 662 pacientes. Estos pacientes se dividieron en dos grupos: 377 formaban el grupo control, mientras que 295 formaban el grupo que recibía dos suplementos nutricionales orales además de la dieta. Se encuentra que la incidencia acumulada de úlceras por presión del grupo que recibía suplementación es de 40% y que la del grupo control que no recibía suplementos orales es de 48%. De esta manera se puede indicar que un déficit nutricional aumenta el riesgo de padecer úlceras por presión.

Por el contrario, los estudios de prevención secundaria no son concluyentes debido a su variedad, pero se puede señalar que se han encontrado estudios recientes que señalan que los suplementos de vitamina C, zinc y arginina pueden acelerar la cicatrización de las úlceras por presión.

El cuarto artículo publicado en 2011 por Pardo Cabello y cols. y llamado “Prevalencia y factores asociados a desnutrición entre pacientes ingresados en un hospital de media-larga estancia” es un estudio descriptivo a partir de datos adquiridos de 140 pacientes.

Sus resultados señalan que al comparar los pacientes normonutridos frente a los desnutridos, no se halla ninguna relación significativa. Por el contrario, si se comparan los pacientes normales junto con los desnutridos leves frente a los moderada-severamente desnutridos, se observa una relación entre la presencia de úlceras por presión y la desnutrición moderada-severa sin que el resto de los factores presente asociación.

En último lugar, el artículo “Úlceras por presión en el enfermo crítico: detección de factores de riesgo” escrito por A. Roca-Biosca y cols. y publicado en 2012.

Es un estudio observacional y prospectivo cuya población de estudio han sido 236 pacientes. En este estudio se observaron diferentes factores que influyen en la aparición de úlceras por presión y en la protección del paciente para que no aparezcan éstas.

Los resultados que se encuentran es que un Índice de Masa Corporal superior a 30 es un factor de riesgo en la aparición de úlceras mientras que ingerir durante días una dieta hiperproteica genera un efecto protector en los pacientes que evita la aparición de éstas.

DISCUSIÓN

Entre los artículos revisados, cabe destacar, que todos coinciden en que un estado de mal nutrición favorece en la aparición de úlceras por presión.

En los artículos “Úlcera por presión; incidencia y factores demográficos, clínicos y nutricionales asociados en pacientes de una unidad de cuidados intensivos” y “Úlceras por presión en el enfermo crítico: detección de factores de riesgo” se deduce que un índice de masa corporal, mayor de 30, es un gran factor de riesgo en la aparición de úlceras por presión.

En los artículos “Revisión sistemática del soporte nutricional en las úlceras por presión” y “Úlceras por presión en el enfermo crítico: detección de factores de riesgo” se observa que una dieta rica en proteínas, realiza un papel protector sobre la piel evitando la aparición de dichas lesiones. Al igual, un aporte de vitamina C, Zinc y Arginina, ayuda a la cicatrización de úlceras por presión, mejorando su estado clínico.

En los artículos “Relación entre el estado nutricional y el riesgo de presentar úlceras por presión en pacientes incluidos en atención domiciliaria” y “Úlcera por presión, incidencia y factores demográficos clínicos y nutricionales asociados en pacientes de una unidad de cuidados intensivos”, muestra que el tener un IMC bajo, inferior a los valores normales, los cuales están entre 20-25, indica que los niveles de colesterol y albúmina son bajos por lo que hay más riesgo de UPP.

CONCLUSIONES

Tras la revisión bibliográfica, se ha llegado a la conclusión de que tanto un exceso de tejido adiposo, como la falta del mismo, son grandes factores de riesgo en cuanto a la aparición de úlceras por presión. Además, los suplementos de vitamina C, Zinc y Arginina, al igual que una dieta rica en proteínas durante unos días, pueden llegar a acelerar su cicatrización y realizar un papel protector, mejorando la evolución de las úlceras por presión. En cuanto a los demás factores de riesgo, como la edad y el sexo, no se han encontrado ninguna evidencia que influya en la aparición de lesiones.

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