Estigmatización y adherencia al tratamiento psicofarmacológico en pacientes con esquizofrenia: revisión sistemática.

AUTORES

1. Ana Isabel Sanz Domingo. Graduada en Enfermería, CS Sagasta-Miraflores, Zaragoza.
2. Leticia Ferrer Aguilo. Graduada en Enfermería, CS Sagasta-Ruiseñores, Zaragoza.
3. Daniel Lorente Fernández. Graduado en Enfermería, CS Valdefierro, Zaragoza.
4. Ana Garrido Carrera. Graduada en Enfermería, CS Casablanca, Zaragoza.
5. Sara Larraz Giganto. Graduada en Enfermería, UCI Polivalente, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
6. Nuria Esther Lario Marín. Graduada en Enfermería, Digestivo, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

La esquizofrenia se ha definido tradicionalmente como un trastorno mental grave, complejo y de curso crónico y heterogéneo. A menudo estos pacientes suelen ser víctimas de discriminación y prejuicios. La internalización del estigma es un tipo de transformación de identidad que describe la tendencia de las personas con enfermedades mentales a internalizar los estereotipos. Los estudios realizados sobre el tema revelan que el estigma internalizado podría provocar la búsqueda tardía de tratamiento promueve un estilo de afrontamiento evitativo y resistente al tratamiento, siendo, por lo tanto, un factor que dificulta y debilita la adherencia al tratamiento.

 

PALABRAS CLAVE

Esquizofrenia, trastornos mentales, estigma social, percepción personal, adherencia.

 

ABSTRACT

Schizophrenia is traditionally defined as a severe, complex mental disorder with a chronic and heterogeneous course. These patients are often victims of discrimination and prejudice. Stigma internalization is a type of identity transformation that describes the tendency of people with mental illness to internalize stereotypes. Studies conducted on the subject reveal that internalized stigma could lead to delayed treatment seeking and promote an avoidant and treatment-resistant coping style, thus being a factor that hinders and weakens adherence to treatment.

 

KEY WORDS

Schizophrenia, mental disorders, social stigma, self perception, adherence.

 

INTRODUCCIÓN

La esquizofrenia se define tradicionalmente como un trastorno mental grave, complejo y de curso crónico y heterogéneo¹. Generalmente los trastornos esquizofrénicos se caracterizan por distorsiones fundamentales y típicas del pensamiento y de la percepción, junto con una afectividad inadecuada o embotada. Habitualmente se mantienen tanto la lucidez de la conciencia como la capacidad intelectual, aunque con el transcurso del tiempo pueden desarrollarse ciertas deficiencias intelectuales².

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la esquizofrenia afecta a aproximadamente 24 millones de personas a escala mundial, es decir, a 1 de cada 300 personas. En los adultos, la tasa es de 1 de cada 222 personas. Lo más frecuente es que aparezca al final de la adolescencia o entre los 20 y los 30 años, y en los hombres suele manifestarse antes que entre las mujeres³.

Dado el grave deterioro funcional asociado con la esquizofrenia, el estigma que genera, las dificultades psicosociales, la mala calidad de vida, el fracaso profesional y la dependencia familiar y social, entre otras dificultades, se puede comprender que la esquizofrenia significa más que delirios y alucinaciones⁴.

Las personas que padecen esquizofrenia a menudo ven violados sus derechos humanos, tanto dentro de las instituciones de salud mental como en entornos comunitarios. El estigma contra las personas con esta afección es intenso y generalizado, es causa de exclusión social y afecta a sus relaciones con los demás, en particular sus familiares y amigos. Ello contribuye a la discriminación, que a su vez puede limitar el acceso a la atención médica general, la educación, la vivienda y el empleo³.

El estigma es un constructo social que incluye actitudes, sentimientos, creencias y comportamiento que está configurado como prejuicio y trae como consecuencias discriminatorias hacia la persona estigmatizada⁵. En el estigma concurren diversos componentes, los estereotipos, la separación, la pérdida de estatus y la discriminación, produciéndose estigmatización cuando se ejerce desde una posición de poder, por este motivo el estigma denota un descrédito y una marca de deshonra que generalmente conduce a un comportamiento negativo en su portador⁶. Las personas que padecen algún trastorno mental son uno de los grupos más estigmatizados de nuestra sociedad, especialmente las que padecen Esquizofrenia⁵.

La internalización del estigma es un tipo de transformación de identidad y describe la tendencia de las personas con enfermedades mentales a internalizar los estereotipos que generalmente se tienen sobre los enfermos mentales⁷.

Puede comenzar cuando los individuos notan que otros comienzan a actuar de manera diferente a ellos debido a sus luchas mentales y se dan cuenta de los prejuicios que conducen a tal acción. Posteriormente, comienzan a creer que las opiniones y actitudes hacia las personas con un trastorno mental están justificadas. En la última etapa de interiorización del estigma, los pacientes se aplican los prejuicios y actúan de acuerdo con ellos. Este proceso conduce al aumento de la intensidad de los síntomas y al peor pronóstico general⁸.

Si consideramos globalmente las consecuencias directas, hay evidencia abundante del efecto de barrera que el estigma juega en el ejercicio de derechos y en el acceso a servicios, agravando considerablemente, como ya señalamos, los efectos de la enfermedad. Los pacientes están preocupados por los prejuicios de quienes los rodean y, a menudo, niegan sus trastornos y retrasan la búsqueda o el inicio de una atención psiquiátrica adecuada⁹.

Las consecuencias pueden ser incluso más graves que en el caso de la estigmatización por parte de otros. Un individuo que espera el rechazo o la condena de los demás tiende a ser socialmente retraído siendo su estrategia principal de afrontamiento la evitación. Además, muestran una tendencia a abandonar prematuramente la resolución de sus problemas o llegar al abuso de sustancias¹⁰.

El estigma internalizado es un factor importante que afecta la adherencia al tratamiento en pacientes con esquizofrenia. La adherencia generalmente describe el grado en que los pacientes siguen las instrucciones para el tratamiento diseñadas en colaboración con su prescriptor o terapeuta. Los estudios realizados sobre el tema en la plataforma internacional revelan que el estigma internalizado provoca la búsqueda tardía de tratamiento entre los pacientes, promueve un estilo de afrontamiento evitativo y resistente al tratamiento, fomenta la percepción de estar en tratamiento como incapacidad y debilidad, y es un factor que dificulta y debilita la adherencia al tratamiento⁷.

METODOLOGÍA

DEFINICIÓN DE LA PREGUNTA CLÍNICA DE INTERÉS.

¿Es la estigmatización un factor de riesgo en la adherencia al tratamiento psicofarmacológico en los pacientes con esquizofrenia?

DEFINICIÓN DE LOS CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN DE LOS ESTUDIOS.

CRITERIOS INCLUSIÓN:

• Artículos en idioma inglés o español.
• Fecha de publicación entre 2014-2022.
• Disponibilidad del artículo en texto completo.
• Referencia explícita que aluda a la esquizofrenia como patología principal.

CRITERIOS EXCLUSIÓN:

• Artículos que no traten temática específica.
• Artículos que no tengan una metodología clara.
• Artículos que usen población < 18 años
• Revisiones bibliográficas.
• Revisiones sistemáticas.

 

LOCALIZACIÓN Y SELECCIÓN DE LOS ESTUDIOS RELEVANTES.

Todos los datos que se han utilizado es este estudio se han obtenido tras la realización de una revisión sistemática de artículos científicos que cumplen los criterios de inclusión y exclusión. Se utilizaron las bases de datos científicas PubMed, Dialnet, Scielo y Cuiden, así como las plataformas de Science Direct, Google académico y en la Biblioteca de la Universidad de Zaragoza. Se tuvieron en cuenta las siguientes palabras clave [términos MESH]: “Trastornos Mentales” (Mental Disorders), “Estigma Social” (Social Stigma), “Percepción personal” (Self perception), “Esquizofrenia” (Schizophrenia) y “Adherencia” (adherence).

De este modo, se determina combinar todas ellas con el operador booleano “AND”, en respuesta al deseo de abordar la estigmatización de los pacientes con esquizofrenia como eje central del trabajo. También se utiliza el operador booleano “OR” para ampliar los resultados de búsqueda.

En la búsqueda realizada se identificaron 612 artículos, de los que se eliminaron 438 por no estar disponible el texto completo, presentar revisiones sistemáticas, aparecer en idioma diferente a inglés o español ser artículos duplicados o no relevantes. A continuación, se recuperaron 129 resúmenes, los cuales fueron analizados; se eliminaron 34 por tener una descripción diferente al tema central a tratar, 29 por tener una descripción poco clara de la metodología utilizada durante años, 12 por abordar otros trastornos mentales. Al finalizar este proceso de revisión quedaron 54 artículos. Finalmente se hizo una nueva revisión en profundidad de los artículos y se eliminaron 36 por no tener una declaración ética clara y/o por ser de baja calidad analítica. Finalmente quedaron 16 artículos que fueron incluidos en la revisión y se procedió a su análisis en esta investigación.

La búsqueda, la clasificación y la revisión de la evidencia se realizaron en 3 semanas. A continuación, se muestra el diagrama de flujo PRISMA, que muestra el proceso de selección de los artículos. (ANEXO 1)

 

EXTRACCIÓN DE DATOS DE LOS ESTUDIOS PRIMARIOS.

Una vez seleccionados los 16 artículos, se comenzó con el análisis teniendo en cuenta aspectos como: título del artículo, autores/año/país, objetivo, tipo de estudio, descripción de la población, intervención realizada, limitaciones, calidad metodológica y resultados.

El 31,2% (n = 5) de los artículos seleccionados se publicaron en 2016 y un el 25% (n = 4) se publicaron en 2020, mientras tanto un 18,75% (n = 3) se realizaron en Turquía y únicamente 6,25% se realizó en España (n= 1). Además, el 53,3% (n = 13) era de diseño transversal. El conjunto de artículos seleccionados incluyó una población total de 3771 pacientes con trastornos psiquiátricos graves, el 42,11% mujeres (n = 1.588) y el 57,88% varones (n = 2.183).

 

ANÁLISIS Y PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS.

Los resultados encontrados en los diferentes estudios analizados han sido representados en una tabla esquemática en la cual se puede diferenciar la incidencia al estigma y la incidencia a la adherencia al tratamiento. (ANEXO 2)

 

RESULTADOS

Tras la lectura en profundidad de los artículos elegidos mediante el método sintético analítico, la comparación entre todos ellos y por último la reflexión personal, se han elaborado tres categorías de análisis que precisan ser estudiadas en profundidad. Por un lado, el nivel de autoestigma experimentado por los pacientes en estudio, por otro lado, el nivel de adherencia al tratamiento y finalmente la relación que existe entre ambos aspectos.

 

ESTIGMA:

El nivel medio de autoestigma evaluado en los estudios que utilizaron la escala ISMI fue de 63,10±14,10 para toda la muestra y en el caso de los artículos que usaron la escala SS fue de 52,54±16,32. De acuerdo con las características sociodemográficas de los pacientes con esquizofrenia participantes en los diferentes estudios se han encontrado diferencias significativas de género en el autoestigma tanto en las puntuaciones totales del ISMI como en las puntuaciones de las subescalas de “alienación” y “retirada social” principalmente. Las pacientes femeninas mostraron un mayor nivel de estigmatización que los pacientes masculinos^10,11,12,13.

Además, se determinó una diferencia estadísticamente significativa entre el nivel educativo y la subescala de conciencia de enfermedad (p < 0,05) así mismo se compararon también la correlación de las puntuaciones medias según el nivel de ingresos. La diferencia encontrada entre la percepción del nivel de ingresos y la conciencia de enfermedad fue estadísticamente significativa (p < 0,05)^10,14.

Las puntuaciones medias en cada subescala de autoestigma no presentaron diferencias significativas en los estudios revisados. En la gran mayoría los individuos con esquizofrenia puntuaron más alto en la subescala “Acuerdo con los estereotipos”, “Alienación” y “Aislamiento social” ^2,7,11,12,15. Es el caso del estudio de Prasko et al.¹² en el que la puntuación media de estas subescalas fue (14,06±3,37) (13,40±3,86) (13,11±3,69), respectivamente. Además, la subescala “discriminación percibida” obtuvo la puntuación media más baja (11,17±3,25).

Sin embargo, Pribadi et al. (16) es el único que contradice estos datos. Dicho artículo encontró que el nivel de aprobación del “estereotipo” fue mínimo (mediana = 2,0; IQR = 1,7–2,9) y en concreto, la puntuación de “discriminación percibida” fue la más alta de su muestra. En este estudio el 25% percibió un estigma internalizado severo y casi el 50% (n = 141) de los sujetos percibió un estigma internalizado leve.

Por su parte, un artículo español que usó la escala de Auto-Estigma (SS) las puntuaciones que se recogieron a través de dicha escala aparecen vinculadas directamente con la escala Escala Subjetiva para Investigar la Cognición en Esquizofrenia (SSTICS) y con la Escala de Metacognición Social para la Psicosis (GEOPTE), con significaciones a nivel de p<0,01. Las mayores puntuaciones en la escala de autoestigma se asocian también a mayores problemas interpersonales, encontrándose una relación inversa con la puntuación obtenida en la escala de Calidad de Vida¹⁷.

 

ADHERENCIA A LA MEDICACIÓN:

En cuanto a la adherencia del tratamiento se ha encontrado que la causa más importante de la falta de adherencia que se identificó en las investigaciones consultadas se relaciona con la falta de conocimiento y aceptación propia. El grado de conocimiento sobre su enfermedad se relaciona con el nivel de adherencia al tratamiento, con mayor grado de alianza terapéutica y menor gravedad de los síntomas (p < 0,05)^14,18,19.

En el Kalkan et al.¹⁴ determinaron que había una diferencia estadísticamente significativa en la adherencia a la medicación en cuanto al sexo (p < 0,05). También se determinó una diferencia estadísticamente significativa entre el estado civil de los pacientes (p < 0,05). En el análisis avanzado (post hoc‐Tukey), se determinó que la adherencia a la medicación de las personas casadas era más significativa. Cuando se compararon las puntuaciones medias totales de la escala de adherencia a la medicación con el estado de percepción del nivel de ingresos, se determinó que el desempleo y el bajo nivel de ingresos también eran otra de las razones de la falta de adherencia a la medicación.

Todos los artículos consultados aportan datos similares en relación a la adherencia al tratamiento psicofarmacológico de pacientes con esquizofrenia. Yilmaz et al.¹¹ mencionan que una con una muestra de 63 pacientes; 11,1% eran adherentes al tratamiento, 34,9% adherentes de nivel medio y 54,0% no adherentes. En el caso de Kalkan et al.¹⁴ un 13,7% eran adherentes al tratamiento, un 69% eran adherentes de nivel medio y un 27,3% eran no adherentes al tto.

El Kamaradova et al.¹⁰ aportaron los datos más elevados en frecuencia de interrupción de la medicación estableciendo un porcentaje de 39.13% en hombres y 35.67% en mujeres, es decir un 74,8% del total de los sujetos investigados. Únicamente el artículo de Brain et al.²⁰ muestra resultados ligeramente inferiores. En dicho estudio se observó que la falta de adherencia (cumplimiento monitoreado por MEMS r 0,80) se daba en 30 casos de 111 participantes.

Wang et al.²¹ resaltaron que la tasa de baja adherencia es del 50,8% antes de la hospitalización y aumenta al 93,0% un mes después del alta. Además, dicho estudio recalca que los participantes tienden a olvidarse de tomar la medicación después del alta ya que la adherencia media a la medicación (4,71 ± 1,11) un mes después del alta es significativamente menor que la de (6,11 ± 1,54) antes del alta (P b 0,001). El 76,6% de ellos “se siente molesto por seguir el tratamiento antipsicótico” tras el alta. Sin embargo, sólo el 4,7% “reduce o deja de tomar la medicación sin avisar al médico”, y sólo el 6,3% “a veces deja de tomar la medicación cuando siente que el trastorno mental está bajo control”.

Al examinar la relación entre las puntuaciones medias de la Escala de adherencia a la medicación de Morisky (MMAS) y el Estigma interiorizado de la enfermedad mental (ISMI), se encontró una correlación positiva entre la MMAS y el ISMI (r = 0,258, p b 0.01). Este resultado indica que la falta de adherencia al tratamiento aumentó con el aumento del estigma internalizado ¹¹. Datos que se justifican en el Türkoğlu Dikmen et al¹⁹ donde se observó una correlación significativa entre la adherencia total a la medicación y la autoestima (r = 0,312, p < 0,05). También hubo una relación significativa entre la adherencia a la medicación y la conciencia de la imagen corporal (r = 0,238, p = 0,003) y el bienestar general (r = 0,189, p = 0,019).

En relación a lo mencionado anteriormente un estudio realizado en Europa muestra que después de 1 año de seguimiento, se encontraron asociaciones directas significativas entre una mejora en la conciencia del paciente sobre su trastorno mental o una mejora en la relación médico-paciente y un aumento en la adherencia a la medicación. Prueba de ello fue la correlación positiva entre los cambios de las puntuaciones de todos los ítems de la escala para Evaluar el Desconocimiento del Trastorno Mental (SUMD) con las puntuaciones de la escala de Calificación de Adherencia a la Medicación (MARS), Evaluación Global del Funcionamiento (GAF) y la escala de impresión Clínica Global (CGI) desde el inicio hasta el final (Tabla 3, todos p < 0,001). Al mismo tiempo, la mejora en la comprensión del paciente estuvo acompañada por un fortalecimiento de la relación médico-paciente¹⁸.

 

ADHERENCIA Y ESTIGMA:

Aunque en el estudio de Brain et al.²⁰ no se encontró una asociación entre el estigma y la adherencia, se concluyó que ambos fenómenos afectan profundamente a las personas con esquizofrenia. Sin embargo, el resto de estudios analizados en la revisión encontraron una relación entre el estigma internalizado, la adherencia al tratamiento y la actitud hacia el tratamiento. Como es el caso de un artículo realizado en Turquía donde con una población de estudio de 63 pacientes un 54% eran no adherentes al tratamiento y la puntuación media total del estigma interiorizado de los pacientes fue de 76,39 ± 14,3. Este resultado muestra que una actitud negativa hacia la medicación y la falta de adherencia a la medicación aumentan con el aumento del estigma internalizado¹¹.

Así mismo en un estudio realizado en Europa los pacientes con una mayor comprensión de su trastorno mental se asociaron con puntajes más altos de adherencia a la medicación (SCC entre cada ítem del SUMD y el MARSS osciló entre −0,39 y −0,49, p <0,0001 en todos los casos) y una mayor alianza terapéutica (SCC entre cada ítem del SUMD y la puntuación del WAI osciló entre −0,38 y −0,48, p< 0,0001). Una mayor percepción al inicio del estudio también se asoció con una gravedad clínica más leve (SCC entre los ítems de SUMD y la puntuación CGI osciló entre 0,29 y 0,39, p < 0,0001) y un mejor funcionamiento global (SCC entre los ítems de SUMD y el CGI)¹⁸.

En contraste con los hallazgos anteriores que informan asociaciones positivas entre la conciencia de la enfermedad y la adherencia ¹⁸. El estudio de Buchman-Wildbaum et al. ²¹ encontró que solo el aspecto de percepción de «conciencia de la necesidad de tratamiento» se asoció significativamente con la adherencia, mientras que el aspecto de «conciencia de la enfermedad» no predice ninguna dimensión de adherencia. Sin embargo, este estudio encontró que el estigma internalizado predijo una menor adherencia de acuerdo con hallazgos anteriores.

 

DISCUSIÓN

El estigma internalizado indica un tipo de transformación de la identidad y describe la tendencia de las personas con enfermedades mentales a internalizar los estereotipos que generalmente se tienen sobre los pacientes con enfermedades mentales¹¹.

Según la literatura revisada, los pacientes con esquizofrenia experimentan un alto nivel de estigma interiorizado. Los altos niveles de estigma internalizado se asociaron con diversos aspectos psicosociales incluida la renuencia a buscar atención, la reducción de la confianza en los proveedores de servicios, la mala adherencia al tratamiento, el aumento de las hospitalizaciones, las barreras para la recuperación, la menor mejora en el funcionamiento laboral y la mala calidad de vida^11,20,23. Queda justificado que un mayor autoestigma se asoció con una menor autoestima y una menor calidad de vida subjetiva²⁵.

Considerando las puntuaciones medias de esta escala de los artículos revisados, los valores sugieren altos niveles de estigma interiorizado en los pacientes con esquizofrenia. No hubo una relación significativa entre la gravedad real del trastorno y una puntuación general de autoestigma, pero la puntuación de la subescala de discriminación percibida se correlacionó positivamente con la gravedad del trastorno; principalmente de acuerdo con los estereotipos, el aislamiento social y la alienación, aunque no existe un consenso claro en la mayor afectación de las subescalas^{12,13,16,23,24,25}. En un estudio realizado en Turquía se encontró que la “aprobación del estereotipo” fue la subescala más afectada de la escala de estigma internalizado de los pacientes. Sin embargo, un estudio realizado en Taiwán la puntuación de “discriminación” fue la más alta en su muestra¹¹.

Los resultados del estudio de Prasko et al.¹² mostraron un dato muy importante a tener en cuenta en la práctica clínica. Existe una asociación clara entre la gravedad subjetiva de la psicopatología y las estrategias de afrontamiento. Este hallazgo puede explicarse por el hecho de que las personas que se sienten gravemente enfermas, independientemente de la gravedad objetiva, utilicen en mayor medida estrategias de afrontamiento negativas. En cambio, los pacientes que evaluaron la gravedad de su trastorno como menos grave utilizaron estrategias más positivas. Estos resultados confirman que la evaluación subjetiva de los pacientes jugó un papel importante en la percepción del autoestigma y que existe gran cantidad de pacientes que por la percepción subjetiva de la gravedad de su enfermedad se hayan resignado a la posibilidad de no encontrar nunca una solución a su situación.

Si bien es verdad que las puntuaciones en las escalas utilizadas para medir el estigma fueron elevadas en la totalidad de los estudios revisados los pacientes entrevistados informaron que tenían al menos algunas habilidades para superar el estigma y la discriminación aunque la estrategia de afrontamiento más común y fácil parecía ser la evitación. Además, la discriminación anticipada hizo que más de la mitad de los participantes limitaran sus actividades y ocultaran su diagnóstico ²⁰. Algo semejante confirma el estudio realizado en España ¹⁷ donde la interpretación de los resultados apunta a que el proceso de recuperación personal queda negativamente influenciado por la sensación de autoestigma y presencia de actividad productiva, estando también asociado con aspectos subjetivos tales como la percepción y atribución que se hacen de las dificultades cognitivas.

Un estudio realizado en Indonesia¹⁶ mostró que los síntomas psicóticos se asociaron fuerte y positivamente con el estigma internalizado. También afirmó que los síntomas psicóticos juegan un papel fundamental como causa, más que como consecuencia, de la disminución de la esperanza y la autoestima. Es posible que los síntomas psicóticos inestables sean el resultado de un tratamiento inadecuado y de unos servicios sanitarios insuficientes. Al hilo de los datos mostrados anteriormente el estudio de Brain et al.²⁰ demostró que casi dos tercios de los participantes se sintieron discriminados en el área de las relaciones sociales y la mitad se sintió discriminada por el personal sanitario de salud mental.

Este círculo vicioso ha aumentado exponencialmente el problema del estigma al que se enfrentan las personas con un diagnóstico de enfermedad mental. Por lo tanto, es importante reflexionar y comprender el fenómeno del estigma y las actitudes negativas hacia la enfermedad mental entre los profesionales sanitarios ya que son ellos los que tienen la responsabilidad de brindar atención de calidad a las personas con esquizofrenia.

Así pues, se entiende que el autoestigma queda notablemente afectado por la calidad de las relaciones sociales y por la sensación de tener dificultades inherentes a la persona con esquizofrenia, lo que concuerda con las conclusiones planteadas en los estudios analizados.

Algunos estudios también muestran hallazgos relacionados con la calidad de vida de los pacientes que se establecieron en una comunidad tras un periodo de ingreso hospitalario. Dichos pacientes experimentaron más estigma percibido y sentimiento de vergüenza cuando se establecieron en la comunidad que durante su ingreso en el hospital. Muchos individuos consideraban que la calidad de vida subjetiva en el hospital es mejor que en la comunidad²¹. Sin embargo, la hospitalización a largo plazo dificulta notablemente la independencia de estos pacientes.

Así mismo Holubova et al.²³ compararon la calidad de vida en pacientes con trastorno del espectro esquizofrénico y controles sanos. Los pacientes con esquizofrenia informaron una calidad de vida más baja en los dominios como salud física, sentimientos, ocio y general. Además, los autores encontraron que el nivel de autoestigma se correlacionó negativamente con todos los dominios de la calidad de vida. Este concepto de calidad de vida puede situarse como característica inherente y nexo común entre nuestras dos variables principales de estudio; estigma y adherencia al tratamiento.

En cuanto a las características de los pacientes, existe consenso en la literatura acerca de un predominio de la baja adherencia entre las mujeres, que se han demostrado ser menos cumplidoras del tratamiento en varias investigaciones. Hay autores que indican que las diferencias de género en el autoestigma pueden explicarse en parte por el hecho de que las mujeres pueden temer más no ser preferidas como cónyuges debido al estigma social asociado con los trastornos psicológicos¹⁴.

Contar con una red de apoyo familiar y social así como la vida en pareja incrementa la adherencia y las actitudes positivas ante el tratamiento ¹². Esto nos lleva a pensar que los pacientes que viven con sus familiares aumentaron su conciencia con su apoyo social y tienen una mejor adherencia a la medicación al ser conscientes de sus propias responsabilidades. Por otra parte, la importancia del acceso a los servicios de psiquiatría en la adherencia al tratamiento también ha sido remarcada por diferentes autores los cuales mencionan que en el contexto epidemiológico actual la adherencia de los pacientes con trastornos mentales graves se ve afectada por las restricciones para acceder a la medicación y a las consultas de seguimiento.

El Kamaradova et al.¹⁰ mostraron que los niveles más bajos de autoestigma estaban relacionados con una mejor adherencia. El hallazgo es consistente con estudios de otros autores analizados^11,18. Esto subraya la importancia de las intervenciones dirigidas a reducir los niveles de autoestigma en los pacientes. Aquellos pacientes que admitieron haber discontinuado voluntariamente su medicación en el pasado, mostraron niveles de autoestigma significativamente más altos que aquellos que no lo habían hecho.

En particular, las intervenciones tempranas contra el estigma y el manejo de la enfermedad son necesarias para las personas sobre todo en la fase temprana de la enfermedad. En esta fase el paciente comienza a percibir negativamente sus síntomas psicóticos con un mayor nivel de estigma.

Las enfermeras juegan un papel muy importante ya que pueden aumentar la comprensión de los pacientes hacia su propia enfermedad brindando educación sobre la esquizofrenia, sus síntomas, el tratamiento y su afrontamiento. Se invita a la realización de prácticas no farmacológicas que fomenten la superación del estigma instaurado por la sociedad y el autoestigma.

Además, también se alienta a los profesionales de la salud mental a brindar psicoeducación familiar para mejorar las percepciones, el nivel de conocimiento y las habilidades de manejo de la enfermedad de los miembros de la familia mitigando así el estigma asociado en aquellos que tienen un pariente diagnosticado con esquizofrenia y que en vez de alejarse de ellos sean la fuente principal de apoyo de la persona enferma.

 

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Una de las limitaciones del estudio es el hecho de que la mayoría de los datos de los estudios se obtuvieron mediante cuestionarios autoadministrados. Por lo tanto, con la excepción de los datos demográficos, las puntuaciones, los datos podrían modificarse por diversas motivaciones de los pacientes.

Otra limitación por reseñar es que no todos los estudios usaron las mismas escalas para valorar a los pacientes tanto en adherencia al tratamiento como en valoración del estigma.

 

CONCLUSIONES

Los resultados de los estudios sugieren que el nivel de autoestigma puede ser un factor muy importante asociado con la baja adherencia al tratamiento y la suspensión de la medicación en pacientes con enfermedades mentales, independientemente de la categoría diagnóstica.

Estos hallazgos brindan evidencia del papel de la resistencia al estigma como un objetivo viable para combatir el estigma internalizado y mejorar la adherencia al tratamiento de las personas con esquizofrenia. Además, si los resultados son confirmados por estudios futuros, la adherencia puede aumentar aplicando estrategias prometedoras para reducir el autoestigma. Estas estrategias pueden implementarse a través de cursos de psicoterapia y psicoeducación. Donde el papel de los profesionales sanitarios tiene un fuerte peso.

En cualquiera de los casos, se ha demostrado que las intervenciones encaminadas a mejorar el acceso a los servicios de psiquiatría, el grado de conocimiento acerca de la enfermedad, la instrucción de la familia y del propio paciente y la interacción con el profesional de la salud mental pueden favorecer las actitudes positivas hacia el tratamiento y la adherencia.

Por lo tanto, se invita a la realización y a la participación de diferentes programas en los que se refuercen las habilidades sociales y familiares tanto para los pacientes en tratamiento como para la sociedad en general. El objetivo de estos programas no solo es superar el autoestigma de los pacientes si no también modificar el estigma que la sociedad tiene hacia pacientes con enfermedad mental grave. Además, esto desembocará también en una mejora de la adherencia a la medicación antipsicótica. También se sugieren más investigaciones con métodos de estudio cualitativos y cuantitativos, para indagar y tener más datos sobre el tema.

 

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ANEXOS

Anexo 1: Diagrama de flujo PRISMA.

Elaboración propia.

 

Comparación resultados:
	INCIDENCIA ESTIGMA						INCIDENCIA ADHERENCIA TTO
AUTORES	ISMI					SS	MARS	MMAS
	Respaldo de estereotipo	Experiencia de discriminación	Retiro social	Resistencia al estigma	Alineación			ALTA	MED	BAJA
Cecilia Brain, et al.	–	–	–	–	–	2.1	–	–	–	–
Emine Yılmaz.	17.2±3.84	13.8±3.09	16.3±4.35	13.3±2.16	15.6±3.56	–	–	7	22	34
Xiao-Qin Wang et al.	–	–	–	–	–	–	–	2	7	119
Novick D et al.	–	–	–	–	–	–	6.0	–	–	–
Michaela holubova et al.	M 14,34±3,37 F 14.34±3.37	M 11.63±3.51 F 11.63±3.51	M 13.20±3.44 F 13.20±3.44 F	M 12.80±2.11 F 12.80±2.11	M 13.32±3.86 F 13.31±3,85	–	–	–	–	–
Edan Kalkan et all.	–	–	–	–	–	–	–	41	207	52
Hiroshi Komatsu et al.	M 2.0±0.53 F 2.10±0.62	M 2.03±0.57 F 2.21±0.62	M 2.06±0.63 F 2.36±0.74	M 2.63±0.52 F 2.73±0.53	M 2.16±0.69 F 2.43±0.75	–	–	–	–	–
Mariasun Garay et al.	–	–	–	–	–	52.5	–	–	–	–
Sema Nur Tükoğlu et al	–	–	–	–	–	–	7.0	–	–	–
Michaela holubova et al.	14,06±3,37	11,17±3,25	13,11±3,69	11,17±3,25	13,40±3,86	–	–	–	–	–
Dana Kamaradova et al.	61,08±14,54					–	–	–	–	–
Teguh Pribadi et al.	1,9±1,16	2.9±0.85	2,6±0,97	2.4±0.80	2.1±1.11	–	–	–	–	–
Berhanu Boru Bifftu et al	2,36	2,45	2,48	2,52	2,45	–	–	–	–	–
Eba Abdisa et al.	2,14±0,784	2,18±0,90	2,10±0,857	2,11±0,844	2,26±0,95	–	–	182	–	118
Y.-J. Lien et al.	2.26±0.52	2.33±0.61	2.39±0.61	2.36±0.52	2.47±0.60	–	–	–	–	–
Buchman et al.	–	–	–	–	–	–	–	–	–	–
Elaboración propia.