Apendagitis epiploica

AUTORES

1. María del Pilar Orihuela Arroyo. Graduada en Medicina. FEA de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
2. Arsenio Sánchez Argüeso. Graduado en Medicina. FEA de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid.

RESUMEN

Los apéndices epiploicos son estructuras grasas pedunculadas que se encuentran a lo largo del colon, sobre todo en el recto – sigma. La apendagitis epiploica se produce por una torsión del apéndice que da lugar a inflamación, edema y necrosis, o por una trombosis venosa del apéndice (causa menos frecuente).

Es una causa rara de abdomen agudo. Es más frecuente en varones en torno a la cuarta o quinta década de la vida, en obesos o tras actividad física muy intensa.

La clínica fundamental es el dolor abdominal de localización variable, no migratorio. Normalmente no asocia otros síntomas. Es difícil realizar el diagnóstico por la presentación inespecífica. Además, puede simular otras patologías inflamatorias o infecciosas intraabdominales más frecuentes, como diverticulitis aguda, apendicitis, colecistitis, procesos ginecológicos.

Los análisis de sangre son inespecíficos. La ecografía y el TC son fundamentales para realizar el diagnóstico preciso, realizar el diagnóstico diferencial y evitar tratamientos innecesarios, como la cirugía. En el TC se suele observar el “signo del anillo”, que refleja un centro no vascularizado con una hiperdensidad periférica, característicos de la apendagitis epiploica.

El tratamiento es conservador con antiinflamatorios no esteroideos con una resolución del cuadro en unos diez días. No está indicada la antibioterapia de inicio. La cirugía se reserva para los casos en los que fracase el tratamiento conservador o existan complicaciones, como abscesos. La cirugía consistiría en la ligadura y resección del apéndice epiploico implicado en el cuadro clínico.

PALABRAS CLAVE

Apendagitis epiploica, diagnóstico, terapéutica.

ABSTRACT

Epiploic appendages are pedunculated fatty structures found throughout the colon, especially in the rectum – sigma. Epiploic appendagitis is caused by a torsion of the appendix that leads to inflammation, edema and necrosis, or by a venous thrombosis of the appendiz (less frequent cause).

It is a rare cause of acute abdomen. It is more frequent in male around the fourth or fifth decade of life, in obese people or after very intensive physical activity.

The fundamental symptoms are abdominal pain of variable location, non – migratory. Normally it does not associate other symptoms. It is difficult to make the diagnosis due to the nonspecific presentation. In addition, it can simulate other more frequent intraabdominal inflammatory or infectious pathologies, such as acute diverticulitis, appendicitis, cholecystitis, gynecological processes.

Blood tests are nonspecific. Ultrasound and CT are essential to make an accurante diagnosis, make a differential diagnosis and avoid unnecessary treatments, such as surgery. CT usually shows the “ring sign”, which reflects a non – vascularized center with peripheral hyperdensity, characteristic of epiploic appendagitis.

Treatment is conservative with non – steroidal anti – inflammatory drugs with resolution of the symptoms in about ten days. Initial antibiotic therapy is not indicated. Surgery is reserved for cases in which conservative treatment fails or there are complications, such as abscesses. Surgery would consist of ligation and resection of the epiploic appendage involved.

KEY WORDS

Epiploic appendagitis, diagnosis, therapeutics.

INTRODUCCIÓN

Los apéndices epiploicos son estructuras grasas que miden entre 0.5 – 5 cm, están recubiertos por serosa y contiene en su interior dos arterias y una vena de pequeño calibre. Se extienden en toda la longitud del colon, pero son más frecuentes en recto – sigma (57%), seguido de la región ileocecal (26%), colon ascendente, transverso y colon descendente^1,2. Su inflamación da lugar al término apendagitis epiploica.

Su función no es clara, algunos autores sugieren una función de protección o estructural y otros que son una fuente de energía que se utiliza en casos de ayuno prolongados³.

Es un cuadro raro de abdomen agudo, que normalmente afecta a varones en la cuarta o quinta década de la vida. Se produce por la torsión de uno de estos apéndices grasos, lo que da lugar a una disminución de la vascularización y a la inflamación^4,5.

Existen dos clases de apendagitis: primaria, que ocurre de forma espontánea, y será de la que hablemos a lo largo de esta revisión; y secundaria a otros procesos inflamatorios abdominales, siendo el más frecuente la diverticulitis aguda⁵.

PATOGÉNESIS:

El mecanismo de producción de apendagitis es la torsión de un apéndice epiploico debido a su estructura pedunculada con un pedículo estrecho. Esto da lugar a un déficit en la vascularización, que se inicia primero con el componente venoso, produciendo progresivamente edema, necrosis e inflamación aséptica del apéndice epiploico [5]. Otra causa más rara de apendagitis epiploica es la trombosis venosa espontánea de uno de los apéndices epiploicos, que da lugar al mismo cuadro³.

Es más frecuente en paciente obesos, con incremento del tejido adiposo abdominal. En ocasiones se puede observar tras ejercicio físico muy intenso^6,7.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

El diagnóstico puede ser difícil debido a una clínica inespecífica. En función de su localización, puede simular otros diagnóstico como diverticulitis aguda, apendicitis aguda, trastornos ginecológicos o colecistitis. Se estima que un 7% de los pacientes en los que se sospecha una diverticulitis y un 1% de los pacientes en los que se sospecha apendicitis, tendrán una apendagitis en su lugar^1,8,9.

Generalmente se manifiesta como dolor abdominal fijo, no migratorio, de instauración aguda. En muchas ocasiones, el dolor se localiza en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen. No suele ir acompañado de otros síntomas, como náuseas, vómitos o fiebre³.

El cuadro puede dar lugar a complicaciones variables. La inflamación de los tejidos circundantes puede producir adhesiones. También se pueden desarrollar abscesos localizados, que en ocasiones simulan la presencia de una neoplasia. Otras complicaciones menos frecuentes son: peritonitis, intususcepción y obstrucción intestinal.

La exploración física puede ser inespecífica, dada la ausencia de distensión abdominal, únicamente con dolor localizado, y, en ocasiones, con aumento de la sensibilidad al rebote¹⁰.

El diagnóstico diferencial se debe realizar con otras patologías que pueden tener una clínica similar, como son la diverticulitis aguda, apendicitis aguda, colecistitis, enfermedad inflamatoria pélvica, torsión ovárica, embarazo ectópico, infarto omental, paniculitis mesentérica o cólico renoureteral^11–13.

DIAGNÓSTICO:

Los datos de laboratorio suelen ser inespecíficos. Puede producirse una ligera elevación de la PCR o de los leucocitos en el contexto del cuadro inflamatorio³.

Antiguamente, el diagnóstico se realizaba durante la cirugía, con los hallazgos del apéndice epiploico inflamado. En la actualidad, gracias a los avances en técnicas de imagen, el diagnóstico se realiza normalmente sin tener que llegar a la cirugía¹⁴.

La ecografía abdominal, en ocasiones, puede visualizar la apendagitis como una masa ovalada, no compresible e hiperecoica con un borde hipoecoico en el lugar de máxima sensibilidad al dolor. Además, no existe flujo sanguíneo en el centro de la lesión cuando se emplea la ecografía Doppler^3,11,15.

Los apéndices epiploicos normales no son visibles por pruebas de imagen, ya que tienen atenuación grasa y son indistinguibles del resto de estructuras adiposas circundantes. El signo patognomónico en TC es el “signo del anillo”, que se traduce en una hiperdensidad periférica correspondiente a la inflamación de la serosa. El colon al que se encuentra se observa sin cambios inflamatorios normalmente. Reconocer correctamente estas lesiones evitan cirugías innecesarias^2,3,15,16.

TRATAMIENTO:

La apendagitis epiploica es una enfermedad generalmente autolimitada. El tratamiento se basa en analgésicos con antiinflamatorios no esteroideos, con resolución del cuadro en aproximadamente diez días. No se recomienda la antibioterapia^1,2,4.

Es importante conocer que aunque el cuadro se resuelva clínicamente en una o dos semanas, los hallazgos en pruebas de imagen pueden perdurar más tiempo, incluso durante 6 meses¹⁷.

La cirugía sólo está reservada para casos que no mejoren con el tratamiento sintomático y que dan lugar a complicaciones. En dicho caso, se realiza la ligadura y resección del apéndice epiploico implicado en el cuadro².

Algunos autores proponen la resección quirúrgica mediante laparoscopia del apéndice epiploico torsionado para prevenir la recurrencia, que según las series puede llegar a ser del 40%, y evitar la exposición a radiación repetida por el uso de TC en el diagnóstico, en pacientes jóvenes y sin comorbilidades. Aunque son estudios de bajo número de pacientes, que no se podría extrapolar al resto de la población³.

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