Medicina

Factores de riesgo y causas más frecuentes de hemorragia posparto en un hospital de segundo nivel

30 mayo 2024

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2024.16.36.001

AUTORES

Krystel Anahí Quirino Osorio. Estudiante de Medicina de la Universidad Veracruzana.
María Guadalupe de la Cruz Hernández. Estudiante de Medicina de la Universidad Veracruzana.
Dra. Socorro Vázquez Ávila. Médico Neumóloga. Académica de la Facultad de Medicina de la Universidad Veracruzana.
Dra. Gemma Lizeth Gutiérrez Vázquez. Maestra en investigación clínica. Académica de la Facultad de Medicina de la Universidad Veracruzana.
Dr. Dagoberto Rodríguez Ramos. Médico adscrito del servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Regional de Río Blanco.

RESUMEN

Antecedentes:

La hemorragia posparto se ha establecido como una de las principales causas de mortalidad materna alrededor del mundo, sobre todo en países en vías de desarrollo. En México, la hemorragia posparto osciló entre las primeras tres causas de muerte materna durante el año 2022. A pesar de los diferentes esfuerzos que las instituciones de salud y organismos como la Organización Mundial de la Salud han implementado por medio de diferentes directrices, el número de muertes maternas sigue siendo alarmante si consideramos que gran parte de ellas son prevenibles. Conocer los factores de riesgo y causas más comúnmente asociadas a la hemorragia posparto permite anteponerse a este evento y llevar a cabo acciones rápidas para disminuir el número de muertes maternas.

Objetivo general:

Determinar los factores de riesgo y causas más frecuentes de la hemorragia posparto en un hospital de segundo nivel.

Método:

Estudio observacional, transversal, retrospectivo, analítico. Se revisaron 40 expedientes de pacientes obstétricas que hayan cursado con hemorragia posparto en embarazo a término del Hospital Regional de Río Blanco. Se buscaron los factores de riesgo asociados a la hemorragia posparto y la/s causa/s de dicho evento.

Resultados:

El mayor grupo etario se encontró entre los 15 y 20 años (35%). Casi la mitad (42%) presentó al menos un factor de riesgo. Se identificó como principal factor de riesgo a la multiparidad (60%), así como preeclampsia (15%), cesárea (13%) e hipertensión gestacional (10%). La causa predominante de hemorragia posparto fue la atonía uterina (90%).

Conclusiones:

Los resultados de esta investigación fueron concordantes con los encontrados en la literatura, permaneciendo la atonía uterina como primera causa de hemorragia posparto y la multiparidad como principal factor de riesgo.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia posparto, factores de riesgo, etiología.

ABSTRACT

Background:

Postpartum hemorrhage has been established as one of the leading causes of maternal mortality worldwide, especially in developing countries. In Mexico, postpartum hemorrhage ranked among the top three causes of maternal death in 2022. Despite various efforts by health institutions and organizations like the World Health Organization through different guidelines, the number of maternal deaths remains alarming, considering that a significant portion of them are preventable. Understanding the most common risk factors and causes associated with postpartum hemorrhage allows for proactive measures to be taken to reduce the number of maternal deaths.

Objective:

To determine the most frequent risk factors and causes of postpartum hemorrhage at a second level hospital.

Method:

Observational, cross-sectional, retrospective, analytical study. Forty medical records of obstetric patients with postpartum hemorrhage at term pregnancy were reviewed at the Regional Hospital Rio Blanco. Risk factors associated with postpartum hemorrhage and the cause(s) of the event were investigated.

Results:

The majority of cases were in the age group between 15 and 20 years (35%). Almost half (42%) presented at least one risk factor. Multiparity was identified as the main risk factor (60%), followed by preeclampsia (15%), cesarean section (13%), and gestational hypertension (10%). The predominant cause of postpartum hemorrhage was uterine atony (90%).

Conclusions:

The findings of this research were consistent with those found in the literature, with uterine atony remaining the leading cause of postpartum hemorrhage and multiparity being the primary risk factor.

KEY WORDS

Postpartum hemorrhage, risk factors, etiology.

INTRODUCCIÓN

La hemorragia posparto se encuentra entre las primeras causas de mortalidad materna, cuya incidencia varía según el nivel de desarrollo de un país o región. Hay diversas definiciones de hemorragia posparto, la más aceptada es aquella que la define como la pérdida de cualquier cantidad de sangre que curse con datos de inestabilidad hemodinámica¹. Por otro lado, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia establece a la hemorragia posparto como la pérdida de sangre de 500 ml por vía vaginal, 1000 ml por cesárea o, para fines clínicos, cualquier pérdida de sangre que cause inestabilidad hemodinámica. Asimismo, la OMS establece estos mismos parámetros, pero en un periodo de 24 horas, posteriores a las cuales se habla de hemorragia posparto grave².

La hemorragia posparto aparece como una complicación obstétrica en alrededor del 1 al 10% de todos los partos³. A nivel mundial, la hemorragia posparto prevalece como una de las principales causas de mortalidad materna. Sin embargo, su porcentaje varía sobre todo en función del nivel de desarrollo de cada región; por ejemplo, en países en vías de desarrollo que se encuentran en Asia y África, la hemorragia posparto supone el 30.8% y 33.9% de las muertes maternas, respectivamente. De manera contraria, la mortalidad materna a causa de la hemorragia posparto en países desarrollados fue estimada en un promedio de 13.4% (1.2-49.6%)⁴.

Las causas de la hemorragia posparto se organizan en lo que se llama las 4 T´s: tono (atonía uterina), trauma (desgarro del canal de parto), tejido (retención de restos placentarios) y trombina (coagulopatías)⁵. La atonía uterina figura como la principal causa de hemorragia posparto, presentando en un 70-90% de los casos^5,6. La segunda causa de hemorragia es el trauma, ya sea por desgarros uterinos o de la vagina, así como la episiotomía con un 20 a 35% de casos. Con una incidencia menor se encuentran las causas relacionadas con la retención de restos placentarios con el 10 al 20% de casos. Por último, una incidencia muy baja de alrededor de 1% hasta 7% pertenecen a causas relacionadas con coagulopatías, principalmente vinculadas a mujeres con alteraciones hematológicas^5-7.

Se han identificado diversos factores de riesgo que tienen relación con las distintas causas de hemorragia postparto, encontrándose que las mujeres pueden presentar condiciones preexistentes y condiciones intraparto que den lugar a un incremento en el riesgo de desarrollar hemorragia posparto. De acuerdo con diversos estudios se ha encontrado que la identificación de estos factores de riesgo ha reducido hasta un 40% los casos de hemorragia postparto, sin embargo, debe considerarse que la atención al parto debe mantenerse en vigilancia de manera continua evaluando el riesgo a un sangrado⁸.

De acuerdo con los factores de riesgo, estos pueden investigarse de manera afín a la etiología de la hemorragia posparto, o de manera general, ya que muchos de ellos están presentes simultáneamente en distintas etiologías en mayor o menor proporción. Algunos factores de riesgo asociados a la atonía uterina son la corioamnionitis, el uso profiláctico de sulfato de magnesio, un parto prolongado, precipitado o inducido y sobredistensión uterina. Otros factores de riesgo relacionados con lesiones del canal de parto son maniobras en parto vaginal y episiotomías. Asimismo, la placenta acreta está íntimamente relacionada con la retención de restos placentarios. La preeclampsia y eclampsia, el síndrome de HELLP, la muerte intrauterina fetal, y las coagulopatías adquiridas y congénitas pueden desencadenar complicaciones que deriven en coagulopatías maternas⁵.

Hay diversas características que también son consideradas factor de riesgo entre las que se encuentran la diabetes e hipertensión gestacional, cesárea previa o actual, multiparidad, condiciones sociodemográficas desfavorecedoras e incluso la raza, puesto que se han encontrado mayores índices de hemorragia posparto en mujeres asiáticas e hispanas. Sin embargo, hay que tomar en cuenta que un gran porcentaje de los casos no presentan factores de riesgo y que, además, las guías elaboradas para identificar factores de riesgo están enfocadas en eventos de hemorragia posparto severa, lo que dificulta un actuar rápido ante una hemorragia temprana o sin datos de inestabilidad hemodinámica⁹.

OBJETIVO

Objetivo general

Determinar los factores de riesgo y causas más frecuentes de la hemorragia posparto en un hospital de segundo nivel.

Objetivos específicos:

Identificar las características sociodemográficas de las pacientes
Identificar los antecedentes gineco-obstétricos de las pacientes
Identificar los factores de riesgo en pacientes
Identificar las causas de hemorragia posparto.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio observacional, retrospectivo, analítico. Se revisaron 40 expedientes de pacientes obstétricas que hayan cursado con hemorragia posparto en embarazo a término del Hospital Regional de Río Blanco. Se buscaron los factores de riesgo asociados a la hemorragia posparto y la/s causa/s de dicho evento, así como datos sociodemográficos y antecedentes gineco-obstétricos de las pacientes. Los datos fueron recabados mediante una tabla en Excel diseñada por las investigadoras. Posteriormente, se llevó a cabo el análisis estadístico mediante este programa donde se obtuvieron frecuencias, porcentajes, medidas de tendencia central. Para la representación visual de los resultados se utilizaron gráficos de pastel y barras.

RESULTADOS

De acuerdo con los datos sociodemográficos el mayor grupo etario fue el de 15 a 20 años (35%) con 14 pacientes [Gráfica 1]. Casi la mitad de las pacientes (42%) tuvieron una educación secundaria completa, y preparatoria completa (20%). En su ocupación se encontró que 37 pacientes (92%) fueron amas de casa. En los antecedentes gineco-obstétricos encontramos que 16 pacientes (40%) habían sido primigestas, y 24 (60%) fueron multíparas, 35 pacientes (87%) no presentaron complicaciones en embarazos anteriores. Sobre los datos del embarazo actual de las pacientes, se identificó una media de 39.4 semanas de gestación, así como una media de 7.9 consultas prenatales. Asimismo, 18 pacientes (45%) presentaron complicaciones durante el embarazo, entre las que se encuentran las IVU (33%), preeclampsia (25%), hipertensión gestacional (17%), cervicovaginitis (13%), amenaza de aborto (8%) y oligohidramnios (4%). Referente a las causas de hemorragia posparto se encontró que hubo 37 casos de atonía uterina (90%), 3 de desgarro del canal de parto (7%) y 1 de retención de restos placentarios (3%), algunos de estos casos presentándose simultáneamente [Gráfica 2]. Se identificó que un 42% de las pacientes si habían presentado factores de riesgo que fueron descritos en la literatura [Gráfica 3], entre los cuales se halló la multiparidad (60%) como principal factor de riesgo, además de la preeclampsia (15%), cesárea (13%) e hipertensión gestacional (10%) [Tabla 1].

DISCUSIÓN

La hemorragia posparto es una emergencia obstétrica que prevalece como una de las primeras causas de mortalidad materna. Continuamente se llevan a cabo investigaciones que permitan conocer el panorama que rodea a la hemorragia posparto con el fin de mejorar las guías y protocolos a seguir en estos eventos y reducir el impacto que tienen sobre la morbimortalidad materna.

Respecto a la edad materna, en un estudio realizado en Barranquilla, se encontró que el rango de edad que presenta mayor prevalencia corresponde a los 30 a 38 años con un 42% lo que difiere del rango encontrado en esta investigación, donde la mayor proporción correspondió al grupo de edad de entre 15 a 20 años con 35%. Asimismo, un dato que sí fue concordante con nuestra investigación fue que gran proporción de las pacientes era ama de casa en un 79% comparado con el 92% hallado en nuestro estudio¹⁰.

En un estudio retrospectivo transversal con 243 participantes realizado en Coscomatepec, México donde se estudiaron factores de riesgo y causas de hemorragia posparto, se halló la multiparidad como principal factor de riesgo con un 39.92% del total de casos, lo cual fue muy similar a lo encontrado en nuestro estudio, seguidamente se halló a la enfermedad hipertensiva del embarazo con 12.76% el cual también fue un factor de riesgo encontrado en nuestro estudio. Asimismo, la hipotonía fue la principal causa de hemorragia con 58.61% mientras que la atonía representó el 17.21%, lo cual difiere de lo encontrado en nuestro estudio donde el 90% de los casos mostraron como principal etiología a la atonía uterina¹¹.

Por otro lado, un estudio de cohorte con 532 casos de hemorragia posparto en el sur de China determinó que los principales factores de riesgo se relacionaban con la edad <18, cesárea previa, antecedente de hemorragia posparto, fertilización in vitro, anemia prenatal, parto prolongado, macrosomía y factores relacionados con la placenta. De estos factores, solo son concordantes la edad menor a 18 años lo cual también se encontró en nuestro estudio, así como la cesárea, mientras como la fertilización in vitro son difíciles de hallar en nuestro medio. De manera contraria a lo hallado en nuestro estudio, se encontró que más de la mitad de los casos (55%) tuvieron como principal etiología a la retención de restos placentarios, siendo la atonía uterina la segunda causa con el 38.9%¹².

CONCLUSIÓN

Los resultados obtenidos en esta investigación se relacionaron con los mencionados en otras literaturas, especialmente con aquellas desarrolladas en poblaciones similares, donde se puede constatar la importancia de realizar diversos estudios sobre la hemorragia posparto con el fin de determinar aquellas variables que pueden actuar en estos eventos y así poder brindar una atención rápida y efectiva para prevenir complicaciones.

BIBLIOGRAFÍA

Sornoza R, Ordóñez MA, Velásquez NJ, Espinoza MR. Hemorragias obstétricas. RECIAMUC. 2022;6(2):287–295.
Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en salud. Prevención y manejo de la hemorragia postparto. Guía de práctica clínica: Evidencias y Recomendaciones. CENETEC; 2021.
Escobar MF, Nassar AH, Theron G, et al. FIGO recommendations on the management of postpartum hemorrhage 2022. Int J Gynaecol Obstet. 2022;157 Suppl 1(Suppl 1):3-50. doi:10.1002/ijgo.14116
Feduniw S, Warzecha D, Szymusik I, Wielgos M. Epidemiology, prevention and management of early postpartum hemorrhage – a systematic review. Ginekol Pol. 2020;91(1):38-44. doi:10.5603/GP.2020.0009
Bienstock J, Eke A, Hueppchen N. Postpartum hemorrhage. N Engl J Med: 2021 April 29; 384(17): 1635–1645. doi:10.1056/NEJMra1513247.
Ponce M, Zapata M, Cárdenas A, Parra W. Manejo de la hemorragia severa post-parto por atonía uterina. Dom. Cien. 2021: 7(4): 1128-1146
Castiblanco A, Coronado C,, Morales L, Polo T, Saavedra A. Hemorragia postparto: intervenciones y tratamiento del profesional de enfermería para prevenir shock hipovolémico. Revista Cuidarte. 2022;13(1): e2075. http://dx.doi.org/10.15649/cuidarte.2075
Columbié T, Pérez R, Cordero Y. Factores asociados a la hemorragia obstétrica en el postparto inmediato: Hospital Juan Bruno Zayas. Revista Médica Sinergia 2019;4.
Ende H, Lozada J, Chestnut D, Osmundson S, Walden R, Shotwell M, Bauchat J. Risk Factors for Atonic Postpartum Hemorrhage: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2021 February 01; 137(2): 305–323. doi:10.1097/AOG.0000000000004228.
Bolaños M, Ferrer L, Martínez J. Incidencia De Factores Clínicos Y Sociodemográficos De Hemorragia Postparto En Pacientes Atendidas En El Hospital Niño Jesús En Barranquilla. Enero 2017-Enero 2018. Biociencias 2020. 15(2). https://doi.org/10.18041/2390-0512/biocien-cias.2.7344
Aragón D, Barrios F, Ucha D, Alejandre I. Frecuencia de hemorragia obstétrica postparto en pacientes del Hospital Rural Coscomatepec Prospera. Med Gen Fam. 2017; 6(5): 193-198 http://dx.doi.org/10.24038/mgyf.2017.049
Liu C-N, Yu F-B, Xu Y-Z, Li J-S, Guan Z-H, Sun M-N, et al. Prevalence and risk factors of severe postpartum hemorrhage: a retrospective cohort study. BMC Pregnancy Childbirth 2021;21(1). http://dx.doi.org/10.1186/s12884-021-03818-1