Estrategias de enfermería para el manejo integral del paciente encamado con lesiones por presión en residencias geriátricas

AUTORES

1. Paula Sánchez Parra. Graduada en Enfermería, Hospital Universitarios Miguel Servet. Zaragoza.
2. Ana Martínez Aso. Graduada en Enfermería, Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
3. Teresa Granada González. Graduada en Enfermería, SUAP/061.
4. Raquel Abad Callejas. Graduada en Enfermería, Hospital Universitarios Miguel Servet. Zaragoza.
5. Ana Valero Martínez. Graduada en Enfermería, Hospital Universitarios Miguel Servet. Zaragoza.
6. Ángel Pueyo Diarte. Graduado en Enfermería, Hospital Universitarios Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

El trabajo de enfermería en residencias implica el cuidado de residentes con diferentes niveles de dependencia. Las lesiones por presión (LPP) son comunes en residentes encamados y pueden ser prevenidas con buenos cuidados de la piel, cambios posturales y adecuada nutrición. Las LPP son lesiones isquémicas causadas por presión prolongada, afectando negativamente la calidad de vida del paciente y aumentando la carga de trabajo del equipo de enfermería.

Los factores de riesgo para LPP incluyen la edad, inmovilidad, enfermedades y cuidados de salud. Las áreas más afectadas son la zona sacra, talones, tuberosidades isquiáticas y caderas. Los cuidados incluyen una buena higiene, cambios posturales cada 2-3 horas, y una dieta rica en nutrientes esenciales. Además, es importante prevenir otras complicaciones derivadas de la inmovilidad, como problemas cardíacos, circulatorios, musculoesqueléticos, genitourinarios y gastrointestinales.

El tratamiento de LPP requiere una evaluación adecuada, limpieza regular de las heridas y uso de apósitos específicos según el grado de la lesión. También se debe asegurar la correcta hidratación y nutrición del paciente, y mantener un entorno limpio y cómodo para mejorar su bienestar general.

PALABRAS CLAVE

Úlceras por presión, cuidado de la piel, cambios de posición, nutrición, inmovilidad.

ABSTRACT

Nursing work in residential care homes involves caring for residents with varying levels of dependency. Pressure ulcers (PU) are common in bedridden residents and can be prevented with proper skin care, positional changes, and adequate nutrition. PUs are ischemic lesions caused by prolonged pressure, negatively affecting the patient’s quality of life and increasing the nursing team’s workload.

The risk factors for PUs include age, immobility, diseases, and healthcare conditions. The most affected areas are the sacral region, heels, ischial tuberosities, and hips. Care includes good hygiene, positional changes every 2-3 hours, and a diet rich in essential nutrients. Additionally, it’s important to prevent other complications arising from immobility, such as cardiac, circulatory, musculoskeletal, genitourinary, and gastrointestinal problems.

Treating PUs requires proper assessment, regular wound cleaning, and the use of specific dressings according to the severity of the lesion. Ensuring the patient’s proper hydration and nutrition, and maintaining a clean and comfortable environment, is also essential to improve their overall well-being.

KEY WORDS

Pressure ulcers, skin care, position changes, nutrition, immobility.

DESARROLLO DEL TEMA

Una de las partes más interesantes de la carrera y el trabajo como enfermero es la oportunidad de ver diferentes perfiles de pacientes con distintos regímenes a lo largo de toda su vida, desde que nacen hasta que mueren.

Si nos centramos en el trabajo de una residencia podemos encontrar tanto residentes independientes, que son capaces de cubrirse la mayoría de sus necesidades, y por otro lado, yéndonos al otro extremo, residentes totalmente dependientes e incluso llegando a estar encamados a consecuencia de una enfermedad, la vejez, un traumatismo, situación de inmovilidad, que pueda estar expuesto a una gran variedad de complicaciones que puedan afectar a diferentes partes del organismo o simplemente estar en una situación de alta dependencia.

Una mala higiene y un déficit de cuidados de la piel, sumados al proceso del envejecimiento y a la concurrencia de otros factores como enfermedades, incontinencia, largos periodos en cama… y el resto de las causas nombradas anteriormente, hacen que la piel se convierta en un área susceptible de ser lesionada y originar lesiones por presión (LPP)¹.

Las LPP son lesiones de origen isquémico, localizadas en la piel y tejido subyacentes con pérdida de sustancia cutánea, producidas por la presión prolongada o fricción entre dos planos duros ⁽²⁾. Son un problema que repercute negativamente a la calidad de vida de la persona afectada, contribuyendo a la morbilidad y mortalidad³, por otro lado, al equipo de enfermería, también les influye tanto en la sobrecarga importante de trabajo como en la disminución de tiempo y correlativamente calidad del cuidado del resto de pacientes⁴.

Para abordar, tratar y cuidar a una persona encamada con LPP también es muy importante conocer los principales factores de riesgos; diferenciándose en dos grandes ramas. La primera, factores permanentes, como son la edad de la persona y su capacidad física disminuida (inmovilidad, parálisis, estado de coma…) y en el siguiente bloque estarían los factores variables o patológicos, como aquellos factores fisiopatológicos una presión prolongada, fricción, deficiencia de O2, signos y síntomas (disminución de la consciencia, inmovilidad, alteración en la nutrición, déficit proteico…), enfermedades, lesiones y factores derivados de los cuidados de salud como puede ser el tratamiento médico, uso de sondajes, férulas⁵.

El conocerlos nos ayudará a actuar con prevención e incidir en ellos para evitar estas situaciones.

Los sitios más comunes en los cuales se dan las úlceras por presión son en primer lugar en la zona sacra (40%), seguido de los talones (20%), tuberosidades isquiáticas (15%) y cadera (10%), desarrollándose la mayoría de las lesiones con un 90% de probabilidad en zonas inferiores de la cintura. Los cuidados de la piel, cambios posturales y correcta nutrición ayudarán a reducir el riesgo de las LPP¹ y ayudarán a fomentar la comodidad y a la prevención de complicaciones⁶.

A parte de las LPP, hay una serie de efectos derivados de la inmovilidad que pueden afectar a numerosos sistemas del organismo del paciente^7,8.

• Sistema cardíaco: mediante bradicardias.
• Sistema circulatorio: trombosis venosa, embolia pulmonar debido al retorno venoso disminuido.
• Sistema músculo-esquelético: disminución del sistema muscular, atrofia muscular, degeneración articular, rigidez, disminución de fuerza, acortamiento de fibras musculares.
• Sistema genitourinario: retención de orina, obstrucción de vías urinarias…).
• Sistema gastrointestinal: estreñimiento debido a la disminución del peristaltismo).

 

Todas las medidas encaminadas a evitar que aparezcan las escaras siguen siendo iguales o más importantes durante el tratamiento, van a contribuir a la cura y prevendrán la aparición de nuevas lesiones⁵.

Cuidados de enfermería al paciente encamado:

Como hemos nombrado anteriormente, las LPP son muy comunes en pacientes inmovilizados durante un largo periodo de tiempo. El mejor tratamiento de las lesiones por presión es la adecuada prevención. Se sabe que la mayoría de las LPP podrían haber sido evitadas con la aplicación de un adecuado protocolo de prevención¹.

Una vez se han desarrollado estas lesiones, es necesario llevar a cabo tratamientos efectivos para que se produzcan las mínimas complicaciones posibles y además continuar con las medidas de prevención establecidas.

Los residentes que se encuentran en estos casos, al tener más limitaciones, todos los equipos, tanto enfermería como los cuidadores tienen una mayor carga de trabajo, ya sea de que necesitan mucho más tiempo para realizarles muchas de las necesidades básicas y curas, ya que ellos son dependientes en la mayor parte de casos, como de vigilancia constante.

La evolución de las heridas cutáneas está a menudo más influenciada por el estado general del enfermo que el de la úlcera en sí, ya que no hay que mirar a la herida como una lesión aislada, sino como conjunto de la persona.

Por ello, es muy importante todos los cuidados higiénico-dietéticos y sociales en una persona encamada que además presenta lesiones por presión, desglosando pilares fundamentales como son: la alimentación, higiene y control de la humedad, cambios posturales, prevención de otras LPP y caídas, control del patrón intestinal, crear un espacio limpio y cálido donde se sienta lo más a gusto posible…

Alimentación:

Uno de los pilares fundamentales del paciente encamado y con úlceras es la alimentación rica y variada, teniendo en cuenta tanto sus preferencias como sus limitaciones y dificultades y proporcionar un buen estado nutricional, tanto para la curación y cicatrización de heridas crónicas, como para disminuir el riesgo de infección⁹.

La úlcera es una situación de alto gasto energético y proteico, que va a requerir una buena hidratación (aumento de la ingesta hídrica) y aportes más elevados de determinados nutrientes como: Zn, Cu, Fe, arginina, vitaminas A, C y complejo B, etc.

Es importante mantener un buen estado nutricional, aunque normalmente puede ser dificultoso en este tipo de personas, por lo que numerosas veces se recurre al uso de complementos/suplementos nutricionales ya que ayudan a la curación y/o prevención de formación de úlceras.

Una persona encamada con LPP que tiene una nutrición ocasionalmente incompleta puede llegar a tener un déficit en su nutrición si deja parte de la dieta oral (platos proteicos) o presenta alguna intolerancia a la nutrición enteral o parenteral. Por otro lado, puede tener una nutrición incompleta si no tiene cubiertas sus necesidades nutricionales e hídricas mínimas diarias y tiene deficiencias anteriores conocidas (hipovitaminosis, hipoproteinemia…) debido a dejar diariamente parte de la dieta oral (platos proteicos), tener un aporte deficiente de líquidos orales o parenterales (tanto si es por prescripción como por inapetencia) como por intolerancia digestiva crónica mantenida: diarrea y/o vómitos⁵.

En adultos con úlceras por presión, es importante junto con la nutricionista y el especialista geriatra cuando sea necesario, proporcionar las proteínas adecuadas para mantener un balance nitrogenado positivo ⁽¹⁰⁾. Además, aquellos que están valorados con riesgo de malnutrición, habrá que aumentar de 1,25 a 1,5 gramos de proteína / kg de peso corporal al día, teniendo en cuenta la reevaluación cuando se produzcan cambios en la situación ⁽¹⁰⁾.

En adultos con riesgo de úlceras por presión y riesgo de malnutrición, habrá que pasar a una dieta hipercalórica e hiperproteica mediante suplementos nutricionales, además de la dieta habitual, si los requisitos nutricionales no pudieran ser alcanzados por la dieta usual (analizados por una analítica previa)¹⁰.

También es importante tener una analítica de referencia reciente para valorar al igual la función renal, para comprobar que los altos niveles de proteínas son apropiados para el individuo. Se recomiendan los suplementos con alto contenido en proteínas, arginina y micronutrientes a adultos con úlceras por presión categoría/estadio III o IV o múltiples úlceras por presión cuando los requerimientos nutricionales no pueden ser satisfechos con los suplementos tradicionales ya probados en altos en calorías y proteínas¹⁰.

A la hora de la alimentación hay que asegurarse de que el residente se encuentra en una postura adecuada, elevando la cabecera previniendo las broncoaspiraciones.

Es importante que no se acueste justo después de comer, con el fin de evitar reflujos del jugo gástrico, no haciéndolo antes de la media hora de ingesta.

Cuando existan problemas al tragar (disfagia), sobre todo con los líquidos, es importante usar espesantes o gelatinas para facilitar la ingesta, elegir alimentos de fácil masticación, si es necesario (huevos, pescados, carne picada, arroz, pastas, vegetales cocidos, frutas blandas, purés de verduras, sopas cremosas, galletas blandas…) o incluso comida triturada intentando en poca cantidad aportar muchos nutrientes⁹.

Higiene corporal:

El cuidado de la piel es una parte esencial de la prevención y cuidados de la persona encamada y con LPP. Por ello, se debe realizar una valoración de la misma con el fin de establecer un plan de cuidados individualizado¹¹.

Es muy importante realizar una inspección de la piel y nosotras como enfermeras incidir al equipo de cuidadores, que son las personas que más los ven sin ropa a la hora de la higiene, que sean nuestros ojos para que nos puedan avisar cuando vean un signo de ulceración, eritema, palidez al presionar, calor localizado, edema, induración, deterioro de la piel y control de las prominencias óseas, gafas nasales, zona de la sonda¹².

Es fundamental mantener una higiene básica de la piel, estando limpia, seca, evitar la humedad, utilizar un jabón con pH neutro, agua tibia, no utilizar soluciones que contengan alcohol, utilizar ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) solo en las zonas de riesgo de LPP, no realizar masajes en las prominencias óseas, utilizar apósitos de prevención cuando sea necesario, secado de la piel por contacto y no por fricción, atención a los pliegues cutáneos e interdigitales, mantener la cama limpia, seca y sin arrugas^11,12.

En los encamados, el aseo corporal alivia el dolor, la rigidez articular, y reduce molestias como el prurito o comezón, ocasionado por la piel seca¹³.

Según varios estudios sobre limpieza de úlceras por presión, se demostró que había una pequeña mejoría en la cicatrización de las LPP, en aquellas que se limpiaron con un aerosol salino que contiene aloe vera, cloruro de plata y decil glucósido (Vulnopur), en comparación con solución salina isotónica. Otro estudio informó que no se observaron cambios estadísticamente significativos en la cicatrización cuando las heridas se limpiaron con agua, en comparación con solución salina. En un estudio final se comparó el lavado pulsátil con el simulado y se encontró una reducción significativamente mayor del volumen de la úlcera al final del período de estudio en el grupo de lavado, en comparación con el grupo simulado¹⁴.

Si que se ha demostrado que mantener la úlcera limpia es fundamental para favorecer la curación y aunque las úlceras tienden a contaminarse por gérmenes y producen líquidos y sustancias inflamatorias (exudados), hay que seguir limpiándola con regularidad.

La úlcera y la piel que la rodea se deben limpiar con suero fisiológico y unas gasas limpias, con suavidad y sin rascar, dejando después la zona seca, sin usar desinfectantes fuertes, como alcohol, agua oxigenada ni povidona (Betadine), que lo que harán será resecar la piel¹⁵. Cuando la herida es muy exudativa es recomendable administrar crema barrera mediante una capa fina (si aplicas mucho producto podemos provocar más humedad y con ello maceración en la zona.

La humedad en la piel de forma mantenida aumenta el riesgo de desarrollar LPP en zonas sometidas a presión. Se debe valorar y tratar los diferentes procesos que pueden originar un exceso de humedad en la piel como: incontinencia, sudoración profusa, drenajes, exudado de heridas¹¹.

Habrá que tener en cuenta que a los residentes con incontinencia urinaria y fecal se les pondrá pañales absorbentes y se realizará higiene adecuada tras cada cambio de pañal.

Cambios posturales:

Dentro de las medidas de prevención necesarias para el manejo de las distintas fuerzas de presión se encuentran los cambios posturales, ya que permiten reducir el tiempo y la cantidad de presión ejercida sobre las zonas más vulnerables del cuerpo.

La dedicación y realización exhaustiva de los cambios posturales es indispensable, si queremos reducir el riesgo de desarrollar LPP en pacientes con dependencia severa (inmovilizados) o con movilidad reducida.

Es importante que en la prevención y tratamiento de las LPP participen, junto a los profesionales de enfermería, los cuidadores principales y los propios pacientes, a los que es necesario recordar la importancia de realizar técnicas de alivio de presión de forma continua (se incidirá según su estado cognitivo)¹¹.

Los puntos clave del cuerpo para realizar una manipulación son: la cabeza, cintura escapular-hombros, codos, muñecas, cintura pélvica-caderas, rodillas y tobillos.

Estos puntos nos van a permitir controlar grandes segmentos corporales con menos esfuerzo, para ello es importante conocer el grado de dependencia de la persona para saber si necesitamos la ayuda de otro compañero para realizar la maniobra más efectiva y segura, tanto para nosotros como para el residente¹⁶.

En pacientes encamados por norma general se recomienda realizar cambios posturales cada 2-3 horas siguiendo una rotación programada, alternando entre decúbito lateral derecho (DLD), decúbito supino (DS), decúbito lateral izquierdo (DLI) y decúbito prono (DP) si se puede¹¹.

A la hora de movilizar a la persona a la posición deseada es preciso evitar fricciones y sacudidas repentinas o bruscas, la cama deberá estar preparada con una “entremetida” (sábana doblada a su largo por la mitad), esta se coloca debajo del paciente de forma que llegue desde los muslos hasta los hombros. Para manejar al paciente con la entremetida se enrolla por los laterales sujetando fuerte lo más cerca posible del paciente, pudiendo así moverlo hacia cualquier lado de la cama sin fricciones¹⁶.

Al realizar las movilizaciones, la cama debe de estar plana o el cabecero no más de 30º. El paciente debe quedar centrado en la cama para evitar que quede apoyado sobre la pared o las barandillas¹⁶.

Las diferentes posiciones a las que podemos adaptar al paciente mediante los cambios posturales pueden ser:

Decúbito Supino:

• Colocar almohadas o cojines debajo de la cabeza y hombros, otra en la zona de los gemelos (para evitar el contacto de los talones y la hiperextensión de las rodillas) y bajó los brazos.
• Pies en ángulo recto poniendo un cojín entre las plantas y los pies de la cama.
• La cabeza mirando hacia arriba en posición neutra alineada con el cuerpo.
• Codos y manos en ligera flexión.
• Evitar rotación de trocánteres.

 

Decúbito Prono:

• Girar al paciente sobre sí mismo hasta quedar boca abajo colocando la cabeza de lado apoyada sobre una almohada.
• Almohada pequeña bajo el abdomen y almohada grande bajo la porción inferior de las piernas manteniendo los pies en ángulo recto.
• Colocar los brazos en flexión.
• Dejar libres de presión los dedos del pie, rodillas, genitales y mamas.

 

Decúbito Lateral:

• Estirar el brazo hacia el lado que se va a girar y flexionar el otro sobre el pecho, se flexiona la rodilla de la pierna que va a quedar por encima y se coloca una mano sobre el hombro que quedará por encima y la otra en la rodilla flexionada y giramos al paciente en bloque, para mantener la alineación postural.
• Almohada bajo la cabeza y el cuello del paciente, otra entre las piernas desde la ingle hasta el pie.
• Almohada grande paralela a la espalda y apoyar al paciente levemente sacando el hombro sobre el que apoya.
• Sacar hacia fuera el hombro sobre el que se apoya el paciente hasta notar que la escápula queda plana.
• La espalda queda apoyada formando un ángulo de 30º. las piernas quedarán en ligera flexión. Los pies formando ángulo recto con la pierna. Las manos y brazos quedarán ligeramente flexionados.

 

Sedestación:

• Utilizar un sillón confortable con el respaldo un poco inclinado.
• Colocar un cojín sobre la región cervical, zona lumbar y bajo las piernas.
• Mantener los pies en ángulo recto sobre una superficie para que no cuelguen.
• Evitar el uso de flotadores o dispositivos de anillo.

 

Véase figura 1 de Fuerzas de presión. Guía Básica de cuidados¹¹ en anexos.

Las indicaciones de la colocación de las almohadas son orientativas, ya que hay que adaptarlas a cada situación, debido a que cada patología provoca modificaciones en la estructura osteomuscular de una forma diferente. Como resultado, dependerá de nuestra valoración adecuar la colocación de los dispositivos de ayuda (almohadas, cojines, cuñas…) a cada residente con el fin de lograr la postura deseada, siendo su finalidad liberar los distintos puntos de presión¹⁶.

Los dispositivos de alivio de presión son superficies especiales de apoyo (SEMP), diseñadas específicamente para el manejo de la presión en pacientes que presentan úlceras por presión (LPP) o bien presentan riesgo de padecerlas¹¹.

• SEMP estáticas: Reducen la presión aumentando el área de contacto con el paciente, ajustándose al contorno del cuerpo y distribuyendo el peso sobre una superficie mayor, como pueden ser colchones-cojines viscoelásticos, colchonetas-cojines estáticos de aire, colchonetas-colchones-cojines de fibras especiales, etc.
• SEMP dinámicos: Permiten variar los niveles de presión de las zonas de contacto del paciente con la superficie de apoyo. El sistema que utilizan estas superficies para conseguir el citado efecto es el de celdas de aire que se hinchan y deshinchan de forma alternativa, con una frecuencia determinada. Ejemplo de estas superficies son: colchones, colchonetas y cojines alternantes de aire.

 

Prevención de caídas:

Según la OMS, las caídas “son sucesos involuntarios que hacen perder el equilibrio y dar con el cuerpo en el suelo o en otra superficie firme que lo detenga”. Ningún paciente está completamente exento de la posibilidad de sufrir una caída. Sin embargo, existen algunos factores que aumentan el riesgo¹⁷.

Aunque en este caso los residentes estén encamados, no significa que algunos de ellos no puedan moverse, por ese motivo siempre habrá que tener en cuenta la prevención ante las caídas que puedan darse y anticiparse a ellas.

El intentar moverse o levantarse aumenta normalmente para ir al WC aumenta las posibilidades de perder el equilibrio y caer, por lo que incidir y dar confianza para que sepan que nos tienen para todo, ayudará a que realicen un uso mayor del timbre o diferentes dispositivos según el lugar para pedir ayuda, haciendo que tengan mayor supervisión y evitar posibles.

Según la OMS, los mayores de 60 años son quienes sufren más caídas mortales. Un adulto mayor no solo tiene más posibilidades de caer (por falta de flexibilidad, fuerza, equilibrio, etc.) sino también de sufrir lesiones más graves (por su fragilidad y falta de reflejos)¹⁷.

Estar en un ambiente desordenado, mal iluminado, sin barandillas/ no subidas o cinturones de seguridad cuando sean necesarios, también son un factor importante que va a promover las caídas. El uso de medicamentos, en especial la combinación de varios de ellos tiene efectos secundarios que favorecen las caídas (por ejemplo, hipotensión) en caso de que un paciente encamado quisiera levantarse, al igual que lo fomenta una discapacidad auditiva o visual porque favorece a la pérdida de la noción de su entorno.

Estreñimiento:

El estreñimiento es un problema relativamente común incluso en las personas sanas, influenciado sobre todo por las dietas alimenticias y por la disminución de la actividad física. La incidencia es alta, dándose en un 70%-80% de los pacientes en situación terminal, en el 40%-50% de los pacientes con enfermedad avanzada y en el 90% de los pacientes tratados con opiáceos¹⁷.

Es habitual que los residentes que se encuentran encamados y en estado paliativo presenten estreñimiento, debido al uso de medicamentos como los opiáceos para aliviar el dolor, a factores alimentarios y de movilidad, así como a factores relacionados con la propia enfermedad y/o vejez.

Un cuadro de estreñimiento no tratado de forma adecuada puede provocar distintas complicaciones en la evolución clínica del paciente, empeorando su estado de salud independientemente de la clínica que tenga la persona y disminuyendo su calidad de vida.

Enfermería junto con el equipo multidisciplinar de cuidadores, en este caso en la residencia, intenta que los pacientes aumenten la ingesta de líquidos, especialmente el agua, ya que favorece a que el bolo fecal pueda ser más blando. Cualquier líquido es útil, aunque es preferible agua, infusiones o sopas, ya que su contenido hídrico es mayor que en zumos o leche¹⁷.

En la residencia se revisa el control de esfínteres registrados por los cuidadores, cada dos días, si se observa que un residente lleva 3 días sin registro de deposiciones se administra micralax, si este no ha sido efectivo, la noche siguiente se pone un enema (cuando lleva 4 días o más sin deposiciones). Aún con todo se realiza un cuidado personalizado según el patrón intestinal común de la persona.

Si en el control se ve que lleva un control intestinal irregular de 3 o 4 días sin realizar deposiciones durante semanas se pauta fijo diario laxante Movicol (Macrogol), que resulta mucho más efectivo que el Duphalac, ya que este produce muchos gases y se seguirá revaluando cada poco.

Valoración LPP:

Antes de actuar ante una lesión por presión es muy importante su valoración y el conocer cuál es el estado de la persona. Para realizar una buena valoración hay que tener en cuenta una serie de parámetros⁵.

Conocer la localización de la lesión.

Clasificar y estadiar la herida (grado I, II, III, IV).

Grado I.

En las lesiones de grado I es importante la limpieza, utilización de ácidos grasos hiperoxigenados Mepentol® y evitar la presión. También están indicadas las barreras líquidas o los apósitos semipermeables, si la persona tiene algún riesgo a ulceración será recomendado el uso de hidrocoloides². Los apósitos recomendados para el alivio de presión son los apósitos de espuma de poliuretano. Los apósitos hidrocoloides y de película de poliuretano carecen de acción protectora ante la presión, y sólo protegen frente a la fricción¹¹.

 

Grado II.

Aplicar apósitos hidrocoloides en placa favorecedores de la limpieza rápida de la herida, que atrapan la secreción cargada de gérmenes. En la parte profunda de la úlcera aplicar gel, pasta o gránulos, además de la placa superficial, y cuando haya disminuido la profundidad y la exudación, solamente la placa.

 

Grado III.

Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo, pero no por la fascia subyacente.

 

Grado IV.

Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén como el tendón o la cápsula articular.

Conocer qué tipo de tejido/s hay en el lecho de la lesión:

• Tejido necrótico: acumulación de células muertas.
• Tejido esfacelado: contenido de fibrina y humedad.
• Tejido de granulación: tejido conectivo fibroso que perfunde y reemplaza un coágulo de fibrina en la cicatrización de heridas.

 

Cuánto de exudativa es la úlcera:

• Escaso.
• Abundante.
• Muy abundante.
• Purulento.

 

Si es dolorosa o no.

 

Signos clínicos de infección local:

• Exudado purulento.
• Mal olor.
• Bordes inflamados.
• Fiebre.

 

Cuando hay signos de infección, nombrados anteriormente, habrá que aumentar la limpieza y el desbridamiento. Si la úlcera no evoluciona favorablemente al cabo de una semana, o continúa con signos de infección local, habiendo descartado la presencia de osteomielitis, celulitis o septicemia, se realizará una consulta con el MAP para implantar tratamiento con pomada antibiótica local. Si al cabo de las dos semanas continuará con infección realizar cultivo ⁽¹¹⁾.

Muchas de las personas encamadas que se encuentran en un estado paliativo, es frecuente que tenga más de una úlcera abierta en diferentes zonas del cuerpo, por lo que a la hora de curar será mejor hacerlo de la menor a la más contaminada¹⁸.

Otra de las cosas importantes que he nombrado de la valoración principal es el dolor. Muchas lesiones son dolores, aparte de curar la úlcera nuestro objetivo también se tiene que centrar en el bienestar de la persona y nunca olvidarnos de cómo se siente y cuál es su dolor para poder abordarlo incluso antes de realizar la cura. Por lo que me parece fundamental evaluar y observar constantemente el lenguaje corporal de estas personas, sobre todo en aquellos que por su situación no son capaces de poder verbalizar sus sentimientos, abarcando a la hora de curarlo una esfera sensorial, afectiva, cognitiva y sociocultural, manteniendo también su intimidad a la hora de curarlo.

Escalas:

El objetivo de la valoración del riesgo es la identificación de los individuos que necesitan medidas de prevención y la identificación de los factores específicos que los ponen en situación de riesgo para tenerlo en cuenta y después una vez que aparece el problema poder abordarlo lo antes posible. Para ello se utilizan las escalas de valoración del riesgo entre otras.

La Escala de Braden se emplea cuando se desea objetivar o incluso predecir la probabilidad de desarrollo de LPP en los pacientes, valorando su exposición a la humedad, actividad física, movilidad, roce (peligro de lesiones), nutrición y percepción sensorial¹⁹.

Una escala que se usa mucho en todos los ámbitos es la Escala Visual Analógica –EVA, que sirve para ayudar a las personas a evaluar la intensidad de ciertas sensaciones y sentimientos, como el dolor. La escala visual analógica se compone de una línea recta en la que un extremo significa ausencia de dolor y el otro extremo el dolor máximo, algunas de ellas vienen acompañadas de caritas que expresan visualmente la felicidad y tristeza de la persona según el dolor. El paciente te indica en la línea que coincide con la cantidad de dolor que siente²⁰.

En los pacientes que no son capaces de comunicarse creo que lo mejor es que nos apoyemos en las herramientas que tenemos para detectar una anormalidad y por lo tanto dolor como HTA, taquicardia, sudoración, midriasis…, al igual que en indicadores conductuales de la persona a la que estamos valorando como la expresión facial la presencia de movimientos o posturas antiálgicas o el tono muscular.

Otra escala que se utiliza es la MNA-Mini Nutritional Assessment, que es una herramienta de cribado mediante una serie de preguntas que ayuda a identificar a personas desnutridas o en riesgo de desnutrición en función de unos parámetros nutricionales y ver si el tratamiento nutricional puede mejorarlo para mejorar el estado de salud disminuyendo las complicaciones y la morbilidad²¹.

 

CONCLUSIONES

El manejo de pacientes encamados con lesiones por presión (LPP) en residencias de ancianos es un desafío complejo que requiere un enfoque integral y multidisciplinario. La inmovilidad y otros factores de riesgo como la edad avanzada, enfermedades crónicas y deficiencias nutricionales hacen que estos pacientes sean particularmente vulnerables.

Para prevenir y tratar eficazmente las LPP, es fundamental:

• Implementar Cambios Posturales Regulares: Realizar cambios posturales cada 2-3 horas y utilizar dispositivos que alivien la presión es crucial para prevenir la formación de nuevas LPP y facilitar la curación de las existentes.
• Mantener una Higiene Adecuada: Inspeccionar la piel diariamente, mantenerla limpia y seca, y utilizar productos adecuados para la protección de la piel son medidas esenciales para prevenir infecciones y complicaciones.
• Proporcionar una Nutrición Adecuada: Ofrecer una dieta rica y variada, complementada con suplementos nutricionales si es necesario, es vital para apoyar la salud general del paciente y promover la cicatrización de las heridas.
• Evaluar y Tratar las LPP de Manera Eficiente: Realizar evaluaciones regulares de las lesiones, utilizando apósitos adecuados y técnicas de limpieza apropiadas, y colaborar con profesionales de la salud para gestionar la nutrición y el tratamiento de las heridas.
• Prevenir Complicaciones Relacionadas con la Inmovilidad: Abordar los efectos secundarios de la inmovilidad, como la atrofia muscular y el estreñimiento, mediante ejercicios adecuados, aumento de la ingesta de líquidos y fibra, y supervisión constante.

 

La clave para mejorar la calidad de vida de los pacientes encamados radica en una atención proactiva y personalizada. Los cuidados adecuados no solo previenen las lesiones por presión, sino que también mejoran el bienestar general del paciente. Es esencial que el personal de enfermería esté bien capacitado y cuente con los recursos necesarios para ofrecer una atención óptima. La colaboración entre diferentes profesionales de la salud y el uso de un enfoque centrado en el paciente son fundamentales para alcanzar estos objetivos.

 

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ANEXOS

Figura 1: Fuerzas de presión. Guía Básica de cuidados¹¹.