Estrategias de implementación y modelos organizativos para la integración de la valoración geriátrica integral en cuidados paliativos

AUTORES

1. Manuel Medina Hormigo. Graduado en Enfermería, Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología en Universidad de Sevilla. España.
2. Patricia Escós Andrés. Graduada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. España.
3. Andrea Blasco Larios. Graduada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. España.
4. Clara Benito Anchelergues. Graduada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. España.
5. Beatriz La Nuez Estévez. Graduada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. España.
6. Araceli Falcón Hidalgo. Graduada en Enfermería, Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología en Universidad de Sevilla. España.

RESUMEN

Introducción: La Valoración Geriátrica Integral (VGI) es una intervención multidimensional que requiere coordinación entre profesionales y continuidad entre niveles asistenciales. Su traslado a la práctica no depende únicamente de disponer de escalas, sino de organizar procesos, responsabilidades, documentación y mecanismos de seguimiento.

Objetivo: Analizar estrategias organizativas y de implementación que pueden favorecer la incorporación de la VGI a la atención de personas mayores con fragilidad y necesidades paliativas, prestando especial atención a coordinación interdisciplinar, digitalización, formación y evaluación de procesos.

Metodología: Revisión bibliográfica estructurada de literatura publicada entre 2016 y 2026. Se priorizaron revisiones sistemáticas, revisiones de modelos integrados, estudios sobre tecnologías digitales para VGI, intervenciones educativas y experiencias de implementación aplicables a personas mayores con necesidades complejas.

Resultados: La evidencia identifica como elementos relevantes la coordinación multiprofesional, la adaptación de la VGI al contexto asistencial, la capacitación del equipo, la integración de la documentación en sistemas electrónicos y la evaluación periódica de su utilización. Las tecnologías digitales pueden facilitar el intercambio de información, aunque persisten barreras de usabilidad, conectividad, duración de la valoración y formación. Experiencias recientes muestran mejoras en la cumplimentación y claridad documental tras incorporar herramientas electrónicas estructuradas.

Conclusiones: La implementación de la VGI debe concebirse como un proceso organizativo y no como la simple incorporación de un formulario. Los modelos más plausibles combinan responsabilidades compartidas, documentación accesible, formación, adaptación local y auditoría de indicadores. La evidencia específicamente paliativa sigue siendo limitada y no permite afirmar la superioridad universal de un único modelo.

PALABRAS CLAVE

Evaluación geriátrica, cuidados paliativos, atención integrada, gestión en salud, registros electrónicos de salud.

ABSTRACT

Introduction: Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) is a multidimensional intervention requiring coordination among professionals and continuity across care settings. Translating CGA into routine practice involves more than the use of assessment scales; it requires organized processes, defined responsibilities, documentation and follow-up mechanisms.

Objective: To analyse organizational and implementation strategies that may facilitate the integration of CGA into the care of older adults with frailty and palliative care needs, focusing on interdisciplinary coordination, digitalisation, workforce training and process evaluation.

Methodology: A structured literature review of publications from 2016 to 2026 was conducted. Systematic reviews, reviews of integrated care models, studies on digital technologies supporting CGA, educational interventions and implementation experiences relevant to older adults with complex needs were prioritised.

Results: Relevant implementation elements include multiprofessional coordination, adaptation of CGA to the clinical setting, workforce training, integration of documentation into electronic systems and periodic evaluation of use. Digital technologies may facilitate information transfer, although usability, connectivity, assessment length and training remain barriers. Recent implementation experiences report improvements in completion and clarity of documentation after introducing structured electronic tools.

Conclusions: CGA implementation should be understood as an organizational process rather than the introduction of a single form. Feasible models combine shared responsibilities, accessible documentation, training, local adaptation and indicator-based audit. Evidence specifically addressing palliative care remains limited and does not support one universally superior model.

KEY WORDS

Geriatric assessment, palliative care, integrated health care systems, health services administration, electronic health records.

INTRODUCCIÓN

La VGI se caracteriza por integrar dimensiones clínicas, funcionales, mentales y sociales mediante un proceso coordinado de valoración y planificación. En personas mayores hospitalizadas, la atención organizada basada en VGI mejora determinados resultados frente a la atención convencional. Una revisión paraguas de 31 revisiones sistemáticas confirma beneficios en algunos desenlaces, aunque su magnitud depende del contexto y del modelo asistencial¹.

La dificultad principal aparece al trasladar este marco a entornos asistenciales heterogéneos. En la comunidad, una revisión integradora de 43 estudios identificó barreras relacionadas con la alineación entre organizaciones, la aceptación de actividades preventivas y las dificultades de los profesionales para operacionalizar y optimizar la VGI. Entre los facilitadores se señalaron la disponibilidad de personal capacitado, la coordinación y la conveniencia de modelos próximos al domicilio².

Esta cuestión adquiere especial interés en cuidados paliativos geriátricos. La coexistencia de fragilidad, multimorbilidad y trayectorias clínicas inciertas favorece la necesidad de una atención centrada en la persona y coordinada entre medicina, enfermería, trabajo social y otros profesionales. La literatura reciente sobre VGI y cuidados paliativos insiste en evitar modelos fragmentados y en reforzar la colaboración entre disciplinas³.

Por tanto, la implementación no debe reducirse a decidir qué escalas utilizar; también implica determinar quién valora cada dominio, cómo se comparte la información, cómo se transforma la evaluación en decisiones y cómo se comprueba que el proceso se mantiene en el tiempo. Las tecnologías digitales pueden contribuir a este objetivo, pero la evidencia disponible muestra que su utilidad depende tanto del diseño técnico como de la formación y del flujo de trabajo⁴.

OBJETIVOS

Objetivo general. Analizar los componentes organizativos que pueden favorecer una incorporación sostenible de la VGI a la atención geriátrica con necesidades paliativas.

Objetivos específicos:

1. Examinar el papel de la coordinación interdisciplinar y la definición de procesos.
2. Valorar la utilidad y limitaciones de las herramientas digitales.
3. Analizar la contribución de la formación multiprofesional; y proponer indicadores razonables para evaluar la implementación.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica estructurada orientada a identificar estrategias organizativas y de implementación relacionadas con la integración de la Valoración Geriátrica Integral (VGI) en la atención de personas mayores con fragilidad y necesidades paliativas. La búsqueda se centró en literatura científica publicada entre 2016 y 2026 y se efectuó en las bases de datos PubMed, Scopus y Web of Science. Se emplearon términos controlados y palabras clave relacionados con “Geriatric Assessment”, “Frailty”, “Electronic Health Record”, “Palliative Care” e “Interprofessional Education”, combinados mediante estrategias de búsqueda adaptadas a cada base de datos.

Se priorizaron revisiones sistemáticas y metaanálisis, revisiones de modelos de atención integrada, estudios sobre tecnologías digitales aplicadas a la VGI, intervenciones educativas multiprofesionales y experiencias de implementación que aportaran resultados documentados. Se consideraron especialmente aquellos trabajos relacionados con personas mayores con necesidades complejas, fragilidad o dependencia y con aspectos organizativos susceptibles de trasladarse al ámbito de los cuidados paliativos. Se excluyeron las publicaciones centradas exclusivamente en aspectos farmacológicos o aquellas sin relación directa con la organización, implementación, digitalización o formación vinculada a la VGI.

Tras la identificación de la literatura potencialmente pertinente, se realizó una selección atendiendo a la adecuación del objetivo del estudio, la población o contexto asistencial y la información disponible sobre implementación. La evidencia seleccionada se organizó de forma temática en cuatro ámbitos: coordinación interdisciplinar y modelos organizativos; herramientas digitales y documentación electrónica; formación multiprofesional; y adaptación de la VGI e indicadores de evaluación. Debido a la heterogeneidad de los diseños y contextos incluidos, los resultados se sintetizaron de forma narrativa y no se realizó un metaanálisis.

La interpretación de los hallazgos tuvo en cuenta la procedencia de la evidencia. Se diferenciaron los resultados derivados de estudios específicamente relacionados con cuidados paliativos de aquellos procedentes de geriatría hospitalaria, atención comunitaria, larga estancia o servicios de fragilidad, evitando extrapolar sus resultados de forma automática al ámbito paliativo. Asimismo, las experiencias de mejora de calidad y los trabajos de implementación local se interpretaron como evidencia sobre factibilidad y cambios en los procesos de trabajo, y no como demostración definitiva de beneficio clínico.

RESULTADOS

La implementación exige coordinación, no únicamente de instrumentos. Los modelos de atención a personas mayores con fragilidad se enfrentan a fragmentación entre profesionales, organizaciones y niveles asistenciales. La revisión de modelos integrados de Kjelsnes y Feiring identificó distintas alternativas organizativas y destacó la necesidad de adaptar los modelos al contexto local para responder a necesidades complejas⁵.

En la VGI comunitaria, las dificultades de colaboración entre proveedores y de operacionalización del proceso aparecen entre las barreras de implementación más relevantes². En cuidados paliativos, Castagna y colaboradores proponen una colaboración estrecha entre los profesionales implicados y una aproximación centrada en la persona y su familia³.

Una revisión sistemática sobre tecnologías digitales destinadas a apoyar la VGI en atención comunitaria y larga estancia identificó cuatro tecnologías digitales. Los autores encontraron potencial para facilitar comunicación, transferencia de información y toma de decisiones, pero también barreras relacionadas con navegación del software, conectividad, duración de la valoración y conocimientos del personal⁴.

Estos resultados aconsejan evitar la idea de que un checklist electrónico sea suficiente por sí solo. Experiencias recientes de mejora de calidad aportan información práctica. En un equipo de fragilidad del Reino Unido, la introducción de una VGI electrónica integrada en la historia clínica, acompañada de formación y profesionales referentes, elevó la cumplimentación documentada del 23% al 76% en la auditoría posterior⁶.

En otra experiencia de 2026, la reconstrucción de plantillas y campos estructurados en el registro electrónico aumentó el número medio de dominios de VGI incluidos en los informes de alta y mejoró la claridad de la información⁷. Estos datos proceden de proyectos de mejora de calidad y deben interpretarse como evidencia de implementación local, no como prueba definitiva de mejores resultados clínicos.

La formación multiprofesional forma parte del modelo de implementación. La revisión sistemática de Lindner-Rabl y colaboradores incluyó 21 estudios sobre formación multiprofesional en VGI. Las intervenciones fueron heterogéneas, pero mostraron resultados prometedores en conocimientos, habilidades, prácticas, actitudes, colaboración y calidad asistencial⁸.

La formación, por tanto, debe acompañar los cambios de circuito y documentación, en lugar de considerarse una intervención aislada.

La intensidad y el formato de la VGI deben adaptarse al entorno. La evidencia no respalda una regla universal según la cual una VGI breve sea siempre equivalente a una VGI exhaustiva. Los instrumentos y dominios deben conservar capacidad para detectar necesidades relevantes y apoyar decisiones clínicas. Una revisión sistemática sobre las propiedades de diferentes VGI en atención comunitaria y larga estancia mostró que los dominios deben responder a las necesidades específicas del entorno asistencial⁹.

Asimismo, la adaptación de la VGI a modalidades virtuales durante la pandemia mostró que algunos componentes pueden trasladarse a telemedicina, aunque el acceso digital y la adecuación de determinados dominios condicionan su viabilidad¹⁰. Esto refuerza la conveniencia de modelos flexibles sin reducir la VGI a una batería mínima fija para todos los pacientes.

Los indicadores deben medir implementación y resultados por separado. Para evaluar un programa de VGI conviene distinguir indicadores de proceso; por ejemplo, proporción de pacientes elegibles valorados, dominios completados, tiempo hasta la valoración, existencia de plan interdisciplinar o comunicación al alta; de resultados clínicos como hospitalización no planificada, institucionalización, función, calidad de vida o satisfacción. La mejoría de la documentación no debe interpretarse automáticamente como mejoría clínica.

La evidencia sobre resultados de VGI es dependiente del contexto. En personas mayores hospitalizadas, la revisión Cochrane mostró una mayor probabilidad de permanecer vivas y en su domicilio tras una atención organizada basada en VGI¹¹. En población comunitaria de alto riesgo, otra revisión Cochrane encontró poca o ninguna diferencia en mortalidad o ingreso residencial y evidencia de baja certeza de una posible reducción de hospitalizaciones no planificadas¹². Esta variabilidad justifica evaluar los programas con indicadores previamente definidos y evitar atribuir a un componente organizativo aislado efectos que corresponden al conjunto de la intervención.

DISCUSIÓN

La principal aportación de esta revisión es desplazar el foco desde la búsqueda de un “microprotocolo ideal” hacia el diseño de un sistema de trabajo. La VGI es una intervención compleja, su efectividad depende de que la valoración conduzca a decisiones, responsabilidades y seguimiento. Una plantilla breve que no modifica el plan asistencial puede mejorar el registro sin producir necesariamente beneficios para el paciente.

La evidencia de implementación comunitaria respalda la importancia de la coordinación, del personal capacitado y de la adaptación del proceso al entorno². Del mismo modo, los modelos integrados para la fragilidad intentan responder a la fragmentación asistencial mediante estructuras de coordinación y atención centrada en la persona⁵.

En el paciente geriátrico con necesidades paliativas, esta lógica resulta especialmente relevante por la coexistencia de problemas médicos, funcionales, sociales y decisiones sobre objetivos de cuidados³.

La digitalización constituye una herramienta facilitadora, no el objetivo final. Las revisiones sobre tecnología para VGI muestran posibilidades de mejora en transferencia de información, pero también barreras técnicas y humanas⁴.

Las experiencias recientes de VGI electrónica son alentadoras respecto a cumplimentación y calidad documental^, aunque todavía se necesitan estudios que vinculen estas mejoras con resultados clínicos, experiencia del paciente y sostenibilidad a largo plazo^6,7.

Sin embargo, la característica común de la VGI es su naturaleza interdisciplinar. La asignación de liderazgo debe depender del modelo asistencial y no de una conclusión comparativa que la literatura revisada no ha demostrado.

Entre las limitaciones se encuentra la escasez de estudios centrados específicamente en implementación de VGI dentro de unidades paliativas geriátricas. Parte de la evidencia procede de geriatría hospitalaria, comunidad, larga estancia y servicios de fragilidad, por lo que su transferencia a cuidados paliativos debe realizarse con prudencia. Además, algunos datos de digitalización proceden de proyectos de mejora de calidad y resúmenes de congresos recientes, con menor nivel de evidencia que una evaluación controlada.

CONCLUSIONES

1. La incorporación de la VGI a la atención paliativa geriátrica debe plantearse como una intervención organizativa que conecte valoración, planificación, responsabilidades profesionales, comunicación y seguimiento.
2. No existe evidencia suficiente para recomendar un checklist, criterio automático de activación o modelo de liderazgo profesional como solución universal. Los componentes deben adaptarse al entorno y a los recursos disponibles.
3. La integración de herramientas electrónicas puede mejorar la cumplimentación, estructuración y transmisión de la información, pero requiere diseño usable, formación y adaptación del flujo de trabajo.
4. La capacitación multiprofesional y la coordinación entre disciplinas son componentes complementarios de la implementación y deben desarrollarse junto con los cambios organizativos.
5. La evaluación debe diferenciar indicadores de proceso de resultados clínicos. La mejora documental es relevante, pero no debe utilizarse como sustituto de resultados en función, hospitalización, calidad de vida, satisfacción o continuidad asistencial.

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