Estructurando un programa de enseñanza en la unidad de cuidados neonatales sobre cómo ayudar a los padres en el manejo clínico de la ictericia.

AUTORES

1. Natalia González Díaz. Enfermera. Postgrado en Cuidados Neonatales en la Universidad Británica Leeds Beckett. Máster Universitario en Cuidados Intensivos Neonatales y Enfermería Neonatal. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Rosa Ángela Pazos Espínola. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Paula Manero Montañés. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Irene Casas Pedraja. Enfermera. Experto Universitario en Técnicas de Enfermería en Atención al Paciente Urgente y Crítico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Hind Eddrhourhi Laadimat. Enfermera. Máster Universitario en Iniciación a la Investigación en Ciencias de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Daria Rosa Herranz Cayón. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

La ictericia es un trastorno común que ocurre en los bebés recién nacidos¹. Esta alteración afecta a 6 de cada 10 bebés. De éstos, 8 de cada 10 nacieron prematuros (antes de las 37 semanas de gestación) según Rennie et al.². Además, aproximadamente el 10% de estos bebés son amamantados y aún permanecen con ictericia al mes de vida. Alex y Gallant³ aconseja educar y proporcionar el conocimiento adecuado a los profesionales de la salud sobre lactancia materna e ictericia, así éstos se sentirán lo suficientemente capaces y seguros para enseñar y apoyar a los padres que deseen amamantar a sus bebés, ya que sería más fácil para ellos detectar alguna anomalía cuando se les proporciona evidencia suficiente de los arrolladores beneficios de la lactancia materna relacionados con la ictericia^3. Houssain et al.⁴ creen que la ictericia en el recién nacido no es necesariamente una causa de muerte, pero si una causa importante de morbilidad, por lo que es vital que los profesionales de la salud comprendan las causas y los factores de riesgo que acompañan a esta afección⁴.

PALABRAS CLAVE

Ictericia, fototerapia, bilirrubina, recién nacido.

ABSTRACT

Jaundice is a common disorder that occurs in newborn babies¹. This condition affects 6 out of every 10 babies, including 8 out of 10 babies that were born earlier (before 37^th weeks of pregnancy) and about 10% of those are breast fed babies that are still being jaundiced at one month of life according to Rennie et al. ². Alex and Gallant³ advices that health professionals are provided with the right knowledge about breastfeeding and jaundice information in order to feel confident enough to care and support parents that wish to breastfeed their babies as they could identify a incongruity when they are provided with evidence of the devastating health benefits of breastfeeding related to jaundice³. Hossain et al.⁴ believe that being jaundiced is not necessarily a cause of mortality, but being a major cause of morbidity, therefore it is vital that health professionals understand the causes and risk factors surrounding neonatal jaundice⁴.

KEY WORDS

Jaundice, phototherapy, bilirubin, newborn baby.

INTRODUCCIÓN

La ictericia, si se trata, es una afección fácil de curar. Sin embargo, si no se trata, puede provocar un trastorno muy grave (por ejemplo: karnicterus)⁵. En consecuencia, es una parte esencial del papel de la enfermera neonatal enseñar a los estudiantes de enfermería y a los padres sobre la ictericia, y así, permitirles reconocer esta afección, además de ofrecer el tratamiento y la atención adecuada que requieren estos bebés con este problema⁶.

OBJETIVO

El objetivo de esta tarea es articular un paquete educativo dentro de la Unidad Neonatal para ayudar a los padres a comprender mejor esta condición que afecta a muchos recién nacidos hoy en día. Esto también puede ayudar a reducir el estrés que puede crear en los padres con bebés con ictericia.

METODOLOGÍA

Para crear el programa, es importante que se realice un repaso del conocimiento básico de la anatomía y fisiología de la ictericia, junto con los tratamientos y cuidados necesarios. Para ello se ha procedido a realizar una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Medline, Cuiden, Lilacs, Pubmed, Ibecs y Cinahl, entre otras. También se analizará los tipos de aprendizaje y educación necesarios para apoyar a los alumnos y padres con el fin de ayudar a la futura prestación de atención de calidad a los bebés con esta afección dentro de la Unidad de Neonatos.

RESULTADOS

Ictericia:

Fisiología del hígado en los recién nacidos:

El hígado es el órgano más grande del cuerpo humano⁷. Este órgano, tiene una importante función en la regulación de varios procesos del cuerpo humano, como, por ejemplo: el mantenimiento de la glucosa en sangre (glucemia), el metabolismo de compuestos nutricionales, la biotransformación de xenobióticos y subproductos endógenos del metabolismo, la producción de factores de coagulación y proteínas séricas y finalmente la producción de bilis⁷.

El hígado de los bebés, no está completamente maduro al nacimiento y experimenta numerosos cambios en su capacidad funcional durante el periodo postnatal inicial⁸. Normalmente, el hecho de que el hígado sea inmaduro, no suele causar mayor problema en el bebé sano y a término. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los bebés prematuros corren el riesgo de sufrir numerosas complicaciones, como, por ejemplo, la ictericia (también conocida como hiperbilirrubinemia) debido a esta inmadurez hepática⁸.

Formas de ictericia:

La ictericia es el signo clínico de hiperbilirrubinemia. Se caracteriza por el color amarillento de la piel y la esclerótica del ojo (blanco de los ojos). Esto se debe a una cantidad significativa de bilirrubina acumulada en estas áreas⁶. Hay dos formas de ictericia en el recién nacido: la ictericia fisiológica y la ictericia patológica. La primera se debe al procesamiento de bilirrubina en las dos primeras semanas de vida y a un incremento en la reabsorción de bilirrubina no conjugada a través de la circulación enterohepática y/o a una mala conjugación de la misma⁹. Sin embargo, la ictericia patológica es causada por una patología primaria, como, por ejemplo: errores genéticos del metabolismo, enfermedad hemolítica, incompatibilidad de Rh, atresia o infecciones congénitas¹⁰. Por lo general, esta afección aparece dentro de las primeras 24 horas de vida¹¹. La incidencia de bebés que desarrollan este tipo de ictericia ronda el 5%¹². Su principal característica es que los niveles de bilirrubina sérica aumentan rápidamente¹³, por ello, es importante detectar este tipo de hiperbilirrubinemia ya que puede acabar provocando un kernicterus¹⁴.

Metabolismo de la bilirrubina:

La bilirrubina se puede encontrar en la hemoglobina y la mioglobina, y es el producto de desecho que se produce a partir de la descomposición de esos glóbulos rojos^8,15. Esta molécula tiene dos formas: la primera forma es la bilirrubina no conjugada o indirecta que es soluble en lípidos, es insoluble en agua, es una molécula estable y una molécula pequeña, por lo tanto, el cuerpo humano no tiene capacidad de eliminarla¹⁶ y se puede acumular en los tejidos del cuerpo¹⁷ uniéndose a los ganglios basales en el cerebro causando kernicterus (daño cerebral)¹⁸. La segunda forma es la bilirrubina conjugada o directa. Ésta es soluble en agua, una molécula inestable, una molécula grande y se excreta fácilmente, por lo que no atraviesa la barrera hematoencefálica¹⁸. Las pruebas de laboratorio utilizan los términos directo e indirecto para diferenciar estas dos formas⁶.

Cuando los glóbulos rojos se descomponen, la bilirrubina no conjugada se produce y se libera, luego viaja en la sangre, pero debe unirse a otra molécula llamada albúmina para evitar que se deposite en los tejidos. Además, debe transportarse al hígado^13,17, donde se absorbe para producir el otro tipo de bilirrubina mencionado anteriormente: bilirrubina conjugada o directa¹⁹. Sin embargo, algunas de las moléculas viajan como «libres», ya que no se unieron a la albúmina, por lo que pueden atravesar la barrera cerebral⁶, causando una posible toxicidad en los tejidos neurales dentro del cerebro y la médula espinal; esto puede llegar a provocar una fuerte disfunción neurológica a largo plazo. El término kernicterus significa exactamente «kern amarillo»²⁰. Esta sustancia es tóxica para el sistema nervioso central y puede desencadenar una lesión neurológica grave o encefalopatía⁶. Por lo tanto, es importante prevenir niveles extremadamente altos de bilirrubina sérica y tratar a los bebés que desarrollen ictericia, ya que las consecuencias pueden ser muy graves, como parálisis cerebral, displasia dental, discapacidades de aprendizaje variables, sordera y otros daños neurológicos severos entre los supervivientes¹⁰. La bilirrubina conjugada pasa al intestino y, finalmente, se excreta en la bilis. Luego se transporta al intestino delgado a través del tracto biliar. Una vez que está allí, es eliminada en las heces de los bebés o el pequeño volumen que se reabsorbe se excretará en la orina⁶. Cuando existe un desequilibrio entre la producción de bilirrubina no conjugada y la eliminación ineficaz, aparece la ictericia y es un signo de niveles altos de bilirrubina en la sangre. Esto ocurre en un recién nacido por varias razones, como que el hígado y el sistema intestinal en los bebés aún están inmaduros, y hay una gran cantidad de glóbulos rojos con una vida celular más corta y niveles deficientes de albúmina para transportar la bilirrubina^5,21.

Factores que contribuyen al aumento de bilirrubina en el recién nacido:

Un feto necesita una mayor cantidad de glóbulos rojos que un recién nacido para reemplazar el oxígeno que solía salir de la placenta¹³. El resultado de este proceso hace que sea necesario que el recién nacido descomponga un número adicional de glóbulos rojos, produciendo por tanto más bilirrubina como subproducto¹³. Otro factor que contribuye al aumento de bilirrubina en el bebé es la enzima llamada glucuroniltransferasa que convierte la bilirrubina no conjugada en bilirrubina conjugada¹¹. El hecho de que el hígado de un recién nacido sea todavía muy inmaduro puede conducir a mayores niveles de bilirrubina indirecta lipofílica^13,22, por lo que se puede desarrollar una ‘ictericia visible’ a medida que la bilirrubina indirecta se almacena en las membranas mucosas y en la piel.

Evaluación del nivel de bilirrubina sérica

Ives²³ y la guía NICE⁶ describen diferentes formas de evaluar el nivel de bilirrubina en un bebé. Hay algunas herramientas que son útiles para este propósito como es la inspección visual, la bilirrubinometría transcutaneo y el muestreo de sangre invasivo para medir el nivel de bilirrubina sérica²⁴. La inspección visual la pueden realizar los profesionales de la salud y los padres una vez que se les haya enseñado, sin embargo, no podremos reconocer la gravedad de la misma con esta técnica, por lo que es importante asegurarse de que se verifique el nivel de bilirrubina en cualquier bebé en el que la ictericia sea visible, para así determinar el manejo clínico^6,23,25. La bilirrubinometría transcutáneo es un instrumento útil para detectar niveles de ictericia, ya que es una técnica no invasiva que permite una medición de bilirrubina más precisa que las evaluaciones visuales²⁶. Mide la bilirrubina presente en la piel de la frente o del esternón²³. Este método debe usarse en bebés que nacen con más de 35 semanas de gestación⁶. La precisión decae a un nivel de 250 micromol / litro, por lo que debe obtenerse una muestra de bilirrubina sérica si el nivel está por encima de 250 micromol / litro según recomienda la guía NICE⁶. Es importante que la monitorización sea eficaz, por lo tanto, se debe considerar un método alternativo para obtener resultados más precisos. El tercer método es la muestra de sangre invasiva para obtener el nivel de bilirrubina sérica. Esta técnica debe utilizarse para todos los bebés que nacen con menos de 35 semanas de gestación, si no se dispone de bilirrubinometría transcutáneo y también para los bebés con ictericia en las primeras 24 horas de vida⁵. El icterómetro es una herramienta que se utiliza para detectar ictericia clínica cuando existe una limitación en la capacidad del laboratorio para realizar una prueba de bilirrubina. Es un instrumento de bajo costo y muy simple²⁷, sin embargo, en la guía NICE⁶ se aconseja no utilizar un icterómetro como método para determinar el nivel de bilirrubina en un recién nacido.

Tratamiento y manejo:

Gordon y Lomax²⁸ describen dos métodos principales para tratar la hiperbilirrubinemia: fototerapia y exanguinotransfusión. El más común es el tratamiento con fototerapia y se recomienda en las pautas para la ictericia de la guía NICE⁶. El uso de exanguinotransfusión es una alternativa que conlleva más riesgo para el recién nacido y solo se usa en circunstancias extremas²³, en las que el nivel de bilirrubina sérica es demasiado alto²⁹. El objetivo de este método es reducir el nivel de bilirrubina sérica a la mitad reemplazando el ochenta y cinco por ciento del volumen de glóbulos rojos circulantes con sangre de un donante⁵. La desventaja de esta terapia es que conlleva un riesgo de mortalidad y morbilidad para el recién nacido ya que puede provocar problemas como, por ejemplo: paro cardíaco, hemorragia pulmonar e intraventricular, alteración bioquímica, enterocolitis necrotizante, hiponatremia (bajo nivel de sodio en sangre), sepsis, VIH y hemorragia^23,26.

La fototerapia funciona emitiendo luces azules a la piel del bebé cuando ésta está expuesta. El espectro azul es absorbido por moléculas de bilirrubina, transformándose en hidrófilas (solubles en agua) y permitiendo su excreción sin el proceso de conjugación²⁸. Estos procesos también incrementan la actividad de los intestinos, lo que promueve y mejora la eliminación de bilirrubina⁵. Según Silva et al.³⁰, durante las primeras 24-48 horas tras su uso el efecto de la fototerapia es mayor.

Se carece de evidencia en torno a la cantidad de luces de fototerapia que deben usarse para reducir el nivel de bilirrubina sérica. Ives²³ encontró que la eficacia del tratamiento puede ser mejor usando más de una luz de fototerapia, mientras que según Silva et al.³⁰ el uso de lámparas de fototerapia doble no reduce los niveles de bilirrubina sérica en ningún momento. Sin embargo, numerosos autores como Truman²⁹ la guía NICE⁶ y Blackburn⁵ afirman que cuanta más piel expongamos a las luces de fototerapia, más efectivo será el tratamiento. Además, en la guía NICE⁶ se aboga por no usar más de dos luces de fototerapia.

Según Ives²³, la fototerapia puede ocasionar al lactante algunos efectos adversos como: variación de temperatura, erupciones en la piel, diarrea y síndrome del bebé bronceado. Por estas razones, un bebé con ictericia necesita cuidados especiales por parte de los profesionales de la salud, y Cohen¹⁵ afirma que se debe prestar atención al balance de líquidos (entrada total y salida total), peso de los pañales y peso diario del bebé utilizando la misma pesa si es posible, para asegurarse de que el bebé no esté deshidratado⁶. La termorregulación del lactante es importante y es fundamental evitar la inestabilidad de la temperatura que puede ser causada por el calor que emiten las luces de la fototerapia^6,15. La guía NICE⁶ aconseja amamantar al bebé en decúbito supino a menos que esté contraindicado por alguna razón patológica no relacionada con la ictericia, fomentando así la máxima exposición de la superficie del bebé a las luces. Sin embargo, Maisels et al.³¹ creen que no es necesario quitarle el pañal al bebé y que la efectividad de la fototerapia está directamente relacionada con la distancia de este a las lámparas³¹. Además, existe el riesgo de daño en la retina debido a la fototerapia, por lo que la protección ocular (gafas) y el cuidado regular de los ojos son esenciales^5,6,29. Truman²⁹ y la guía NICE⁶ también reconocen que hay que apoyar y alentar a los padres a coger en brazos al bebé, y así, interactuar y vincularse con él durante el periodo que dure el tratamiento.

También es fundamental que los niveles de bilirrubina sérica del bebé se controlan regularmente y se tracen en un gráfico adecuado para garantizar el cumplimiento del tratamiento.

Educación:

Implementación de un paquete didáctico:

La ictericia es una condición muy común que se verá con bastante frecuencia durante el ingreso neonatal, siendo parte de la mayoría de las experiencias de los padres en esta unidad². Tener un bebé con ictericia puede ser una situación estresante para los padres, además del estrés que ya están sufriendo por tener que cuidar de éste en el hospital en lugar de cuidarlo en casa³². La guía NICE⁶ aborda la importancia de enseñar a los padres a conocer la condición de sus bebés para reducir el estrés y alentarlos a participar en los cuidados del recién nacido. Sin embargo, antes de educar a los padres sobre la ictericia, es imperativo que las enfermeras neonatales dentro del área de cuidados especiales sean completamente competentes para cuidar a un bebé con esta afección y comprendan completamente su fisiopatología, factores de riesgo y manejo para poder enseñar de manera eficiente a los padres sobre este tema.

Para enseñar a los padres de manera eficaz, es fundamental tener en cuenta su nivel sociocultural y elegir el método de enseñanza adecuado de acuerdo con su capacidad de retención y estilo de aprendizaje. Por lo tanto, los profesionales de la salud deben evitar clasificar a todos los padres en un mismo grupo, ya que pueden tener diferentes formas de procesar la información³³. Por este motivo, Rodríguez et al.³⁴ sugirieron que tanto un folleto informativo como la información verbal tenían efectos positivos en la enseñanza a los padres. La guía NICE⁶ respalda a Rodríguez et al.³⁴ diciendo que dar la información a los padres a través de una discusión verbal y con el apoyo de material impreso reduce la ansiedad de éstos.

Teniendo en cuenta la teoría del estilo de aprendizaje de Flemming³⁵ y siguiendo las recomendaciones de la guía NICE⁶, parece apropiado educar a los padres sobre la ictericia proporcionando un folleto informativo respaldado por una explicación verbal. La guía NICE⁶ recomienda discutir aspectos sobre esta condición como, por ejemplo, factores que contribuyen a aumentar la bilirrubina en el recién nacido, cómo buscar signos de ictericia, qué hacer si no están seguros si el bebé tiene ictericia, la importancia de revisar el pañal del bebé para buscar signos de ictericia, el tipo y duración del tratamiento y la posibilidad de reaparición. Es importante apoyar a las madres en la lactancia materna, ya que la ictericia puede tener un impacto negativo en su continuación. Asimismo, la AAP²⁶ considera que es importante explicar información sobre el seguimiento tras el alta del bebé.

El folleto proporcionado a los padres se basará en la información verbal. El contenido del folleto se creará de acuerdo con la directriz de la guía NICE para que pueda ser aplicable en todo el país. El tríptico incluirá imágenes explicativas de presentación clínica, tratamiento de fototerapia o lactancia para aquellos aprendices que prefieran la modalidad visual, así como información escrita para quienes opten por el estilo de lectura / escritura.

Con el objetivo de asegurar que los padres entendieran la información proporcionada, Clark¹⁹ sugiere agregar un cuestionario que proponga preguntas que incluyan la definición, las causas, los factores de riesgo y el tratamiento de la ictericia. El cuestionario también podría ser útil como forma de retroalimentación y evaluación de la efectividad del programa de enseñanza propuesto.

CONCLUSIÓN

Como se mencionó anteriormente, la ictericia es una condición muy común² que las enfermeras neonatales y las familias tendrán que tratar dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) o en la Unidad de Cuidados Intermedios Neonatales. Para ello, las enfermeras neonatales deberán adquirir una amplia gama de conocimientos y habilidades específicas para poder brindar una atención eficaz y segura a los bebés y sus familias dentro de la UCIN³⁶. Como enfermeras neonatales debemos tener en cuenta que los padres pueden estar en una situación estresante provocada por sentirse impotentes por estar separados de sus bebés y por la falta de conocimiento en cuanto a la condición médica de su bebé.

El papel de las enfermeras neonatales incluye disminuir este estrés que experimentan los padres enseñándoles sobre esta condición para que tengan la confianza suficiente para involucrarse más en el cuidado de su bebé, considerando su nivel cultural y así buscar la mejor manera para enseñarles y que aprendan más sobre esta condición.

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