AUTORES

1. Alba Yus Val. Fisioterapeuta en Hospital de Alcañiz.
2. Jorge Ederra Mampel. Fisioterapeuta.
3. María Serrano Lavilla. Fisioterapeuta Educativa en la Diputación General de Aragón.
4. Ramiro Arbex Solanas. Fisioterapeuta en Residencia Pública.
5. Izaskun Zarraluqui Anciso. Fisioterapeuta Educativa en la Diputación General de Aragón.

 

RESUMEN

Introducción: Actualmente, el dolor cervical inespecífico y el síndrome de latigazo cervical representan un problema importante de salud en la sociedad. Se estudia como la presencia de puntos gatillo miofasciales (PGM), capacidad de activación de flexores profundos, rango de movilidad cervical y longitud muscular pueden afectar en estos dos grupos de población, junto con sujetos sanos.

Material y métodos: Un total de 75 sujetos comprendidos entre edades de 20 y 50 años, fueron sometidos a una exploración completa de la columna cervical superior e inferior, para llevar a cabo un análisis estadístico donde se estudió la correlación de las variables: ROM, longitud muscular, test de flexores profundos y presencia de PMG, en los tres subgrupos de pacientes, así como la comprobación de las hipótesis formuladas.

Resultados: Existen relaciones significativas entre el “tiempo en segundos que aguanta el sujeto realizando la contracción de los flexores profundos” y “ROM activo de flexión de la columna cervical superior”, en todos los grupos ( , y ). Las pruebas ANOVA para comprobar la H3, determinan que existen diferencias entre grupos en relación con la variable ROM de la columna cervical inferior, y tras un análisis posterior, puede confirmarse que al igual que la H1, se trata de hipótesis verdaderas. Sin embargo, en la H2, determinó que no existían diferencias significativas (p=0,246) entre grupos, y, por tanto, quedando rechazada.

Conclusiones: Aquellos sujetos que han presentado un episodio de latigazo cervical, presentan más PGM activos y disminución del ROM de la columna cervical inferior y disminución del ROM activo de rotación izquierda, con respecto a sujetos sanos o con dolor cervical inespecífico. Los sujetos sanos no presentan mejor capacidad de activación de la musculatura profunda del cuello en el test de flexores profundos con respecto a los otros subgrupos.

 

PALABRAS CLAVE

Latigazo cervical, rango articular, punto gatillo miofascial.

 

ABSTRACT

Introduction: Currently, nonspecific neck pain and whiplash syndrome represent an important health problem in society. It is studied how the presence of myofascial trigger points (PGM), activation capacity of deep flexors, cervical range of motion and muscle length can affect these two population groups, together with healthy subjects.

Material and methods: A total of 75 subjects between the ages of 20 and 50, underwent a complete exploration of the upper and lower cervical spine, to carry out a statistical analysis where the correlation of the variables was studied: ROM, muscle length, deep flexor test and presence of PMG, in the three subgroups of patients, as well as the verification of the formulated hypotheses.

Results: There are significant relationships between the «time in seconds that the subject holds performing the contraction of the deep flexors» and «flexion active ROM of the upper cervical spine» in all groups (τ=.645, τ=.603 and τ=.30). The ANOVA tests to verify H3, determine that there are differences between groups in relation to the variable ROM of the lower cervical spine, and after a subsequent analysis, it can be confirmed that, like H1, these are true hypotheses. However, in H2, it determined that there were no significant differences (p=0.246) between groups, and, therefore, it was rejected.

Conclusions: Those subjects who have presented an episode of whiplash present more active MTrPs and decreased ROM of the lower cervical spine and decreased active ROM of left rotation, compared to healthy subjects or those with non-specific cervical pain. Healthy subjects do not show better activation capacity of the deep neck muscles in the deep flexor test compared to the other subgroups.

 

KEY WORDS

Whiplash, range of motion, trigger points.

INTRODUCCIÓN

Actualmente, el dolor cervical inespecífico es un importante problema de salud en la sociedad, ya que hasta un 71% de los adultos se ven afectados por el mismo en algún momento de su vida. Su prevalencia ha aumentado en los últimos años variando entre un 30% y 50% con síntomas que persisten durante más de 12 meses en el 37% de los pacientes, y afectando con mayor frecuencia a mujeres¹.

El dolor cervical representa la cuarta causa de discapacidad, siendo en España la segunda causa de consulta de los centros de atención primaria, superada únicamente por las dolencias lumbares^1,2.

A nivel social, estos problemas representan hasta un 14,6% de los problemas musculoesqueléticos en la actualidad. A menudo, estos problemas están relacionados con el cambio en los hábitos de vida que implican el mantenimiento prolongado de una postura fija durante el uso de dispositivos de visualización, actividades que implican movimientos repetitivos, o posturas estáticas¹.

Junto con el dolor cervical, el síndrome de latigazo cervical (SLC) forma parte de unas de las patologías más frecuentes en las consultas de Atención Primaria. En España se estima que aproximadamente el 15% de los accidentes de tráfico sufren SLC, suponiendo una incidencia de 25.900 casos por cada 100.000 habitantes/año².

Se ha observado como el dolor cervical puede ir acompañado de rigidez, restricción del movimiento, cefalea, mareo, presencia de puntos gatillo, pérdida de flexibilidad muscular y déficit de la musculatura superficial y profunda del cuello, por lo que se ha considerado necesario estudiar la correlación entre estos signos y síntomas en este tipo de pacientes³.

Con frecuencia, el dolor cervical se presenta como síndrome de dolor miofascial (SDM), suponiendo un 71% de las causas más frecuentes de dolor musculoesquelético⁴. Este síndrome se define como la manifestación de dolor muscular originado por la presencia de puntos gatillo miofasciales (PGM). Estos PGM, son nódulos dolorosos, sensibles e hiperirritables localizados sobre bandas tensas palpables, que ante una estimulación mecánica, pueden desencadenar una respuesta local contráctil. Si estos puntos son lo suficiente hiperirritables, puede ocasionar dolor referido, alteraciones en la sensibilidad y cambios autonómicos en sitios remotos a su ubicación⁵.

El SDM es más prevalente en la cabeza, cuello y hombros y es común en aquellas personas que se han visto involucradas en accidentes de tráfico. Se ha descrito que del 20% al 40% con latigazo cervical evolucionará al dolor cervical crónico⁶.

Sin embargo, esto también puede originarse como consecuencia de tareas repetitivas, posturas sostenidas, contracciones excéntricas y/o concéntricas máximas o sobrecargas⁷.

Hoy, en la práctica clínica, hasta un 30% de la población acude a sesiones de fisioterapia como consecuencia de la presencia de PGM, por lo que se trata de uno de los problemas más importantes en la práctica clínica, dentro de las disfunciones musculoesqueléticas^2,3, y por ello se ha considerado interesante realizar un estudio en relación al mismo para ver cuáles son las causas del mismo y ver qué factores influyen en este, tanto en sujetos sanos, como con dolor inespecífico cervical y latigazo.

 

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

Las hipótesis de este estudio son:

• H1: Aquellos pacientes que han sufrido latigazo cervical, presentan más presencia de puntos gatillo activos que aquellos pacientes sanos o con dolor inespecífico.
• H2: Los sujetos sanos consiguen un mejor nivel de función a nivel de los flexores profundos, y, por tanto, más tiempo en el test de flexión craneocervical que el resto de los pacientes.
• H3: Existe disminución del ROM en la columna cervical superior e inferior en aquellos pacientes que han sufrido latigazo cervical, con respecto a los otros subgrupos.

Los objetivos del estudio se basan en analizar la existencia de correlación entre las siguientes variables: rango de movimiento (ROM), longitud muscular, presencia de PGM y test flexores profundos, entre los tres subgrupos de pacientes que forman parte del estudio; sanos, dolor inespecífico y latigazo cervical.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño del estudio:

Se reclutaron pacientes de un centro hospitalario, una clínica privada, una mutua de accidentes laborales, y centros de fisioterapia que llevan a cabo el estudio, entre los meses de enero y marzo de 2018. Todos los sujetos fueron informados del objeto de la investigación y decidieron participar de forma voluntaria y consciente, firmando el correspondiente consentimiento informado.

Participantes:

Se reclutaron un total de 75 participantes con edades comprendidas entre 20 y 50 años y capacidad para comprender el lenguaje y firmar el consentimiento informado.

A su vez, se establecieron una serie de criterios de inclusión distintos entre tres grupos de sujetos; sanos, dolor inespecífico y sujetos afectos.

Se descartaron del estudio aquellos sujetos que presentaran algún tipo de patología neurológica, cirugías a nivel cervical, banderas rojas, fibromialgia y otras patologías cervicales o de cintura escapular.

Procedimiento:

La recogida de datos se llevó a cabo a través de cinco fisioterapeutas, estudiantes del segundo año de Máster en Terapia Manual Ortopédica (OMT) de la Universidad de Zaragoza, durante un periodo de dos meses.

Antes de llevar a cabo las mediciones, se realizó una sesión de consenso para entrenar las técnicas de valoración que se llevarían a cabo durante la recogida de datos de los sujetos.

Una vez firmado el consentimiento informado, se procedió a la recogida de datos sociodemográficos (edad, sexo y profesión) y se rellenó la hoja de exploración con las variables a analizar: presencia e intensidad de dolor actual y durante la última semana en los casos de latigazo cervical, presencia de PGM, clasificación de éstos y presencia e intensidad de dolor, rango de movimiento (ROM) activo tanto en columna cervical superior como inferior, longitud muscular de trapecio, angular de la escápula y ECOM, capacidad de contracción de musculatura profunda del cuello, índice de discapacidad cervical (NDI), cuestionario de actividad física (IPAQ) y cuestionario TAMPA.

Instrumentos de medición:

El rango de movimiento (ROM) de flexión, extensión y latero-flexión se registró mediante un inclinómetro digital incluido dentro de la aplicación “clinometer” para smartphone. Se trata de una aplicación validada que ha mostrado una validez intraexaminadora mayor a 0,60. Para los movimientos de rotación se utilizó la aplicación “Compass” la cual presenta una validez intraexaminadora mayor a 0,5.

Para ello, se siguen los protocolos descritos en el estudio de Tousignant-Laflamme, y et al.⁸, con buena fiabilidad intra e interexaminador en posición de sedestación se colocó el smartphone a la altura del trago de la oreja izquierda y se valoró la flexión y extensión de la columna cervical inferior mediante el movimiento activo de los participantes. El fisioterapeuta se encargaba de mantener el dispositivo móvil a la altura del trago de la oreja y de controlar el movimiento para evitar que este pasara a segmentos dorsales.

En los movimientos de latero-flexión, se colocó el móvil alineado con la comisura lateral del ojo (perpendicular a la cara) en el lado opuesto al de la inclinación a evaluar, teniendo en cuenta que el eje se encuentra en la nariz y desde esa posición se solicitó el movimiento activo al paciente.

Para la medición de los segmentos superiores de la columna cervical, se utilizó nuevamente la aplicación “Clinometer”, con el paciente en posición de bipedestación apoyando la cabeza sobre la pared, y desde esa posición colocando el móvil alineado con el meato auditivo externo en posición 0 se solicitó al paciente el movimiento de flexión (“doble mentón”) y extensión (“rodar occipital sobre la pared sin separar la cabeza de ésta”).

El rango de movimiento de rotación de la columna cervical media-inferior se evaluó colocando el móvil sobre la cabeza del paciente en sedestación, alineando el indicador de la aplicación con la nariz del paciente, y desde esa posición, se solicitó al paciente el movimiento activo de rotación registrando los valores mediante la aplicación “Clinometer”.

Para determinar la cantidad y calidad de movimiento, así como la sensación terminal (ST) y el comportamiento de los síntomas a nivel del tejido blando, se han usado los test de movimiento fisiológico pasivo propuestos por OMT. Mediante la cantidad de movimiento, se ha determinado si la longitud muscular era normal, menor de lo normal (hipomóvil) o mayor de lo normal (hipermóvil). Con respecto a la calidad, el fisioterapeuta debe de ser capaz de sentir el extremo del movimiento fisiológico (ST). A nivel muscular, lo normal es que haya una ST blanda-elástica e indolora, sin embargo, cuando esta sensación posee otra cualidad, aparece en otro punto de rango con respecto a la normal y es sintomática, se considera patológica. Dentro de esta última, podemos diferenciar entre: hipomovilidad estructural, también conocida como acortamiento muscular, donde la ST es más firme e hipomovilidad refleja o espasmo muscular, donde la ST es menos firme y más elástica⁹.

Por ello, para valorar la longitud muscular, se colocó al paciente en decúbito supino. El fisioterapeuta procedió a evaluar cada músculo, trapecios, angulares y ECOM izquierdos y derechos, llevándolos al estiramiento. Esto es, el trapecio, a flexión, inclinación contralateral y rotación homolateral cervical; el angular, a flexión, inclinación y rotación homolaterales cervical y elevación de extremidad superior homolateral; y ECOM, a extensión, inclinación contralateral y rotación homolateral cervical.

La valoración de los puntos gatillo miofasciales (PGMs) en trapecio, angular del omoplato y esternocleidomastoideo, se realizó siguiendo los principios de Travell y Simons¹⁰, mediante palpación y se clasificaron en relación con los síntomas producidos entre activos o latentes y se anotó si daban dolor referido y dónde.

La musculatura profunda del cuello se valoró mediante el test de resistencia de los flexores profundos del cuello (Deep Neck Flexor Endurance Test)¹¹. El test se realiza con el paciente en decúbito supino. Consiste en realizar una flexión cervical superior (se le pide que meta la barbilla), y que levante la cabeza unos 2 cm. El tiempo empieza a contabilizar desde que despega la cabeza y finaliza cuando el paciente no puede continuar, activa la musculatura superficial o cuando levanta más la cabeza.

Los estudios estadísticos se realizaron mediante el programa SPSS STATISTICS. Puesto que las relaciones que se establecen se producen entre variables de grupos distintos, se emplean diferentes pruebas

Para las comprobaciones de la primera y segunda hipótesis se ha realizado la prueba no paramétrica para K muestras independientes H de Kruskal-Wallis, que verifica si hay diferencias en las variables “PGM Activos” y en el test de flexión craneocervical, según si los pacientes han sufrido latigazo cervical, están sanos, o bien tienen un dolor inespecífico. En el caso de la segunda hipótesis. Para la última hipótesis se empleó un ANOVA (puesto que las variables del grupo ROM se aproximan a una distribución normal).

 

RESULTADOS

En primer lugar, se han realizado las pruebas de normalidad para cada una de las variables, para obtener un análisis fiable. A partir de ahí, y dado que la mayoría de las variables a analizar son de tipo cualitativo, se ha llevado a cabo un estudio comparativo, y posteriormente se ha hecho un estudio de la relación entre las mismas.

Para el primer grupo de comparaciones, entre las variables ROM y longitud Muscular, no se han evidenciado diferencias significativas en ningún grupo, a excepción de en aquellos que han sufrido latigazo cervical, en la variable “ROM activo de rotación izquierda de la columna cervical inferior” (p=0,020).

En los siguientes gráficos (gráfico 1 y 2) se observa como en la variable “ROM activo de inclinación derecha de la columna cervical inferior” se han obtenido diferencias en el cruce con “PGM trapecio derecho 3” (p=0,032) y “PGM trapecio derecho 5” (p=0,033), ambos en aquellos sujetos con dolor cervical inespecífico.

En cuanto a la variable “ROM activo de rotación derecha de la columna cervical inferior”, se obtienen diferencias en el cruce con “PGM ECOM trapecio izquierdo 1” (p=0,007), “PGM ECOM trapecio izquierdo 3” (p=0,034) y “PGM ECOM trapecio izquierdo 4” (p=0,032), todas ellas en aquellos que tienen un latigazo. Para aquellos con un dolor inespecífico, se obtienen diferencias en “PGM ECOM trapecio izquierdo 5” (p=0,009). También se obtienen diferencias en “ROM activo de rotación izquierda de la columna cervical inferior”, para aquellos que sí sufren un latigazo (p=0,009).

Se han obtenido numerosas relaciones entre los cruces de las variables de longitud muscular y presencia de Puntos Gatillo (Chi-cuadrado).

Para las relaciones entre el ROM y el test de los flexores profundos (Tau-b de Kendall), reflejadas en el gráfico 3, se obtuvieron relaciones significativas entre el “Tiempo en segundos que aguanta el sujeto realizando la contracción de los flexores profundos” y “ROM activo de flexión de la columna cervical superior”, en todos los grupos ( en los sujetos con latigazo, en sanos y en aquellos con un dolor cervical inespecífico).

Para finalizar con el apartado de relaciones entre variables y antes de pasar a la comprobación de hipótesis, no se obtuvieron diferencias significativas en ningún grupo en la prueba de Kruskal-Wallis para determinar diferencias en el tiempo medio del test de flexores profundos, según las variables del grupo de longitud Muscular.

Las pruebas ANOVA realizadas para comprobar la H3, determinan que existen diferencias entre grupos en relación con la variable ROM de la columna cervical inferior, y tras un análisis posterior para evaluar las diferencias entre grupos 2 a 2, puede confirmarse que al igual que la H1, se trata de hipótesis verdaderas. Sin embargo, en la H2, se determinó mediante la prueba H de Kruskal-Wallis, que no existían diferencias significativas (p=0,246) entre grupos, y, por tanto, quedando rechazada.

 

DISCUSIÓN

En este estudio se pretendía comprobar la relación existente entre; la presencia de PGM activos en pacientes con latigazo cervical, el tiempo en segundos en el test de flexión craneocervical en sujetos sanos y el ROM de la columna cervical superior e inferior en pacientes con latigazo cervical.

Así como, analizar la existencia de correlación entre variables: rango de movimiento (ROM), longitud muscular, presencia de PGM y test flexores profundos, entre los tres subgrupos de pacientes que forman parte del estudio; sanos, dolor inespecífico y latigazo cervical.

La prevalencia del SDM, y, por tanto, la presencia de PGM activos es más frecuente a nivel de cabeza y cuello, y en la mayoría de las ocasiones se encuentra relacionado con aquellos pacientes que han sufrido algún accidente de tráfico^12,13,14, como muestra la H1 de este estudio, afirmando que existen diferencias significativas entre grupos (en la variable que mide si el sujeto sufrió un latigazo, está sano o tiene un dolor inespecífico) en la presencia PGM activos, y confirmando que aquellos pacientes que han sufrido latigazo cervical tienen mayor presencia de PGM activos, con respecto al grupo de sujetos sanos y con dolor cervical inespecífico.

Dentro de estos PGM, el trapecio superior, se considera el músculo que con más frecuencia presenta PGM, en concreto el PGM1, localizado en la parte media del borde anterior del músculo, refiriendo el dolor en la parte posterolateral del cuello y cabeza¹⁵. Sin embargo, el análisis realizado en el estudio obtiene diferencias de cruce estadísticamente significativas entre el PGM3 (p=0,032) y el PGM5 (p=0,033).

Pearson et al.¹⁶ en su estudio habla de que aquellos pacientes que han sufrido latigazo cervical tienen menor capacidad de flexión cráneo-cervical, tanto en fases agudas como crónicas. No ocurre lo mismo, en el estudio realizado puesto que a pesar de establecerse una correlación importante entre las variables “ROM activo de la flexión de la columna cervical superior “y “longitud muscular” en los tres subgrupos ( ), ( ), ( ), que rechaza la hipótesis que habla de que los sujetos sanos consiguen realizar mejores tiempos en el test de flexores profundos, y que por tanto, tienen un mayor control a nivel de la musculatura profunda del cuello, con respecto a sujetos con dolor cervical inespecífico y latigazo cervical, ya que se determinó que no existían significativas (p=0,246) entre grupos.

Diversos estudios¹⁷ hablan de que la presencia de PGM se encuentra relacionada con aquellos sujetos con cefaleas, dolor cervical, etc. y que en la mayoría de las ocasiones se asocia con la restricción de la movilidad a nivel de la columna cervical, como demuestra la H3 de este estudio, donde se evaluaron las diferencias entre grupos, resultando negativa y afirmándose así, que aquellos pacientes que han sufrido latigazo cervical presentan disminución del ROM a nivel de la columna cervical inferior.

Son muchos los estudios^18,19 que avalan la relación existente entre el ROM cervical y el dolor de cuello, por ello la medición de este se considera un elemento fundamental en una buena valoración fisioterapéutica y supone un muy buen indicador para detectar el síndrome de latigazo agudo. Sin embargo, en este estudio solo ha destacado la disminución del ROM activo de rotación izquierda de la columna cervical inferior en pacientes con latigazo cervical, sin aparecer ningún dato significativo en aquellos pacientes con dolor cervical inespecífico.

Junto con la actividad de los músculos superficiales se requiere la actividad de la musculatura profunda para estabilizar los segmentos cervicales, especialmente durante los movimientos funcionales^20,21. La inhibición inducida por el dolor de un agonista cervical se compensa con la actividad alterada de los músculos sinérgicos o antagonistas, de modo que la tarea se pueda realizar de la misma manera en presencia de dolor. Y, aunque esta estrategia es una respuesta óptima a la condición dolorosa, la activación global de los músculos cervicales se ve alterada respecto a la condición dolorosa, exponiendo así, a todos los tejidos de la columna cervical a una carga mecánica anormal. Por esta razón, se identifica mayor presencia de PGM e hipomovilidades intramusculares a nivel de la musculatura superficial, así como una disminución de fuerza en los músculos cervicales^22,23, en comparación con controles sanos. Los resultados obtenidos en el estudio reflejan que son numerosos los cruces existentes entre la presencia de PGM y longitud muscular, pero, su relación con el test de flexores profundos, y, por lo tanto, la musculatura cervical profunda no da lugar a ningún dato estadístico significativo, de forma que no se puede afirmar que exista correlación entre los mismos.

Finalmente, considerando que en aquellos pacientes en los que existe algún tipo de hipomovilidad refleja o estructural a nivel de la musculatura cervical, podemos encontrar una limitación de la movilidad en la cervical superior e inferior, no se han evidenciado diferencias significativas en ningún grupo, a excepción de en aquellos que han sufrido latigazo cervical, en la variable “ROM activo de rotación izquierda de la columna cervical inferior” (p=0,020).

 

CONCLUSIONES

Aquellos sujetos que en algún momento de su vida han presentado un episodio de latigazo cervical, presentan más PGM activos y disminución del ROM de la columna cervical inferior, con respecto a sujetos sanos o con dolor cervical inespecífico

Los sujetos sanos no presentan mejor capacidad de activación de la musculatura profunda del cuello en el test de flexores profundos con respecto a los sujetos con dolor inespecífico y latigazo cervical.

Los pacientes que han sufrido latigazo cervical, y que, como consecuencia de este, presentan algún tipo de hipomovilidad a nivel muscular, presentan disminución del ROM activo de rotación izquierda en la columna cervical inferior.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Uluǧ N, Yilmaz ÖT, Kara M, Özçakar L. Effects of pilates and yoga in patients with chronic neck pain: A sonographic study. J Rehabil Med. 2018;50(1):80–5.
2. Regal Ramos RJ. Síndrome de latigazo cervical: Características epidemiológicas de los pacientes evaluados en la Unidad Médica de Valoración de Incapacidades de Madrid. Med Segur Trab (Madr) [Internet]. 2011;57(225):348–60. Available from: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0465-546X2011000400009&lng=es&nrm=iso&tlng=es
3. Original M^a Carmen Martín Molina A, Camarero Valverde I, Derecho Lado Izqudo Lado Derecho Lado Izquierdo L. Trapecio superior Esternocleidomastoideo Suboccipital. 2012;4–6.
4. Capó-Juan MA. Síndrome de dolor miofascial cervical . Revisión narrativa del tratamiento fisioterápico Cervical myofascial pain syndrome . Narrative review. 2015;38(1):105–16.
5. Moreno, J. C. V., Reyes, V. H. E., de la Lanza Andrade, L. P., & Ramírez, B. I. G. (2013). Síndrome de dolor miofascial. Epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. Revista de especialidades médico-quirúrgicas, 18(2), 148-157.
6. Díaz, J. M. L. (2014). Cervicalgia miofascial. Revista Médica Clínica Las Condes, 25(2), 200-208.
7. Lavelle E, Lavelle W, Smith H. Myofascial trigger points. Anesthesiol Clin. 2007;25:841-51.
8. Tousignant-Laflamme Y, Boutin N, Dion AM, Vallée CA. Reliability and criterion validity of two applications of the iPhone^TM to measure cervical range of motion in healthy participants. J Neuroeng Rehabil. 2013;10(1):14–20.
9. Mazas PF. Estudio de casos Integración de técnicas de OMT en la evaluación y tratamiento de un paciente con lesión del sistema neuromotor Integration of OMT techniques in the evaluation and treatment of a patient with a neuromotor impairment.
10. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Dolor y disfunción miofascial. El manual de los puntos gatillo. Volumen 1: Mitad superior del cuerpo. 2nd ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2007.
11. Domenech MA, Sizer PS, Dedrick GS, McGalliard MK, Brismee JM. The Deep Neck Flexor Endurance Test: Normative Data Scores in Healthy Adults. PM R [Internet]. 2011;3(2):105–10. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.pmrj.2010.10.023
12. Escobar JCZ, Del Pozo MG, Propin MG. Modificaciones del umbral de dolor en un punto gatillo miofascial tras técnica de energía muscular. Rev la Soc Esp del Dolor. 2010;17(7):313–9.
13. Ruz FM, Hernández LA, García JL, Olvera MD, López OG, Palacios JL, et al. Espasmo muscular del cuello en el esguince cervical y su correlación con la severidad de la lesión. Acta Ortopédica Mex. 2003;17(4):173–8.
14. Vicente Baños, A. (2010). Mecanismos de producción, lesiones y sintomatología del “síndrome de latigazo cervical”. Revista de fisioterapia, 9(1).
15. Yap E-C. Myofascial pain-an overview. Ann Acad Med Singapore [Internet]. 2007;36(1):43–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17285185
16. Pearson I, Reichert A, De Serres SJ, Dumas J-P, Côté JN. Maximal Voluntary Isometric Neck Strength Deficits in Adults With Whiplash-Associated Disorders and Association With Pain and Fear of Movement. J Orthop Sport Phys Ther [Internet]. 2009;39(3):179–87. Available from: http://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2009.2950
17. Juan García FJ. Síndrome asociado a latigazo cervical. Rev Clin Esp. 2004;204(6):326-30.
18. Tousignant M, Smeesters C, Breton A-M, Breton É, Corriveau H. Criterion Validity Study of the Cervical Range of Motion (CROM) Device for Rotational Range of Motion on Healthy Adults. J Orthop Sport Phys Ther [Internet]. 2006;36(4):242–8. Available from: http://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2006.36.4.242
19. Dall’Alba, P. Sterling, M. Trealeven, J. Edwards, S. Jull G. Cervical range of motion discriminates between asymptomatic and whiplash subjects. Spine (Phila Pa 1976). 2001;26(4):1043.
20. Schomacher J, Falla D. Function and structure of the deep cervical extensor muscles in patients with neck pain. Man Ther. 2013;18(5):360–366.
21. Falla DL, Jull GA, Hodges PW. Patients With Neck Pain Demonstrate Reduced Electromyographic Activity of the Deep Cervical Flexor Muscles During Performance of the Craniocervical Flexion Test. Spine (Phila Pa 1976). 2004;29(19):2108–2114.
22. Falla D, Rainoldi A, Merletti R, Jull G. Myoelectric manifestations of sternocleidomastoid and anterior scalene muscle fatigue in chronic neck pain patients. Clin Neurophysiol. 2003;114(3):488–495.
23. Meisingset I, Stensdotter AK, Woodhouse A, Vasseljen O. Neck motion, motor control, pain and disability: A longitudinal study of associations in neck pain patients in physiotherapy treatment. Man Ther. 2016;22:94–100.

 

ANEXOS