Medicina

Estudio de la infección asociada al aparato locomotor tratada en el hospital clínico lozano blesa de Zaragoza (2022 – 2023)

3 febrero 2026

AUTORES

Javier Oliva Torcal. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
Alberto San Pedro Murillo. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
Irene Cemborain Goñi. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
Elena García Cristobal. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
Roberto Alexander Feliz Velasquez. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
Gabriel Benigno Ferrer Expósito. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.

RESUMEN

En las últimas décadas se ha producido un aumento significativo de los procesos infecciosos que afectan al sistema musculoesquelético, especialmente entre las personas mayores de 60 años. El objetivo fue revisar las infecciones del sistema musculoesquelético tratadas en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa en los años 2022 y 2023, analizando la distribución, factores asociados y etiología. Se trata de un estudio retrospectivo de pacientes ingresados con infección musculoesquelética, clasificándolas según su asociación a cirugía. Se analizó la distribución anual, microorganismos aislados y variables clínicas. Se identificaron 107 infecciones en 2022 y 157 en 2023. En 2022 predominó Staphylococcus epidermidis, mientras que en 2023 Staphylococcus aureus. Se observó un incremento de infecciones asociadas a cirugía y un predominio de bacterias grampositivas. Las infecciones musculoesqueléticas presentan una tendencia creciente, con predominio de S. aureus y S. epidermidis, especialmente en pacientes con antecedente quirúrgico.

PALABRAS CLAVE

Infecciones osteoarticulares, infección de prótesis articular, osteomielitis, artritis séptica, infección de la herida quirúrgica, artroplastia, factores de riesgo, staphylococcus aureus, epidemiología, prevención de infecciones.

ABSTRACT

In recent decades, there has been a significant increase in infectious processes affecting the musculoskeletal system, particularly among individuals over 60 years of age. The aim of this study was to review musculoskeletal infections treated at Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa during 2022 and 2023, analyzing their distribution, associated factors, and etiology. This was a retrospective study of hospitalized patients with musculoskeletal infections, classified according to whether they were associated with surgery. Annual distribution, isolated microorganisms, and clinical variables were analyzed. A total of 107 infections were identified in 2022 and 157 in 2023. In 2022, Staphylococcus epidermidis was the most frequently isolated microorganism, whereas in 2023 Staphylococcus aureus predominated. An increase in surgery-related infections and a predominance of Gram-positive bacteria were observed. Musculoskeletal infections show a growing trend, with S. aureus and S. epidermidis being the most common pathogens, particularly in patients with a history of surgery.

KEY WORDS

Osteoarticular infections, prosthetic joint infection, osteomyelitis, septic arthritis, surgical wound infection, arthroplasty, risk factors, staphylococcus aureus, epidemiology, infection control.

INTRODUCCIÓN

Contexto:

En las últimas décadas se ha producido un incremento significativo de los procesos infecciosos que afectan al hueso, especialmente entre los mayores de 60 años (Kremers et al. 2015). El envejecimiento de la población y el aumento de las cirugías del aparato locomotor podrían ser factores asociados a este incremento²⁷.

Las infecciones son una de las complicaciones más graves tras una artroplastia, las cuales conllevan múltiples intervenciones quirúrgicas, un uso prolongado de antibióticos y una difícil rehabilitación debido a la carga psicológica sobre los pacientes¹. Si bien los porcentajes de infección asociada a artroplastia (PJI) son bajos, dado el gran número de artroplastias que se implantan, estos pequeños porcentajes se traducen en un elevado número de casos de infección.

La PJI es costosa, tanto por su alto consumo de recursos sanitarios como por la discapacidad que provoca. Los estudios que evalúan la utilización de recursos sanitarios han encontrado que la aparición de infección del sitio quirúrgico (SSI) por S. aureus después de procedimientos ortopédicos duplicó o triplicó la duración de la estancia hospitalaria, aumentó la probabilidad de readmisión y triplicó los costos en comparación con los casos sin SSI²¹.

La cirugía de revisión con frecuencia fracasa en cuanto a la obtención de resultados satisfactorios. Por todo ello, los cirujanos ortopédicos se centran en reducir la incidencia de infecciones².

Definición:

La definición de PJI más comúnmente usada en la práctica clínica fue propuesta por el “International Consensus Conference and International Society of Infectious Diseases (ICCISID)”. Sin embargo, no está del todo bien establecida. Para evitar un aumento de la gravedad de la infección y evitar retrasos innecesarios en el inicio del tratamiento es de suma importancia llegar a un diagnóstico estandarizado. Parvizi propuso en 2018 una nueva definición y un sistema de puntuación para ayudar al diagnóstico de la PJI que resulta más preciso²².

La osteomielitis es la inflamación de un hueso y de la médula ósea a causa de una infección. Esta puede ser aguda o crónica, y puede ser producida por diversos microorganismos, desde bacterias, hongos y micobacterias. La etiología es variada, puede producirse una osteomielitis a partir de un traumatismo, isquemia o la presencia de cuerpos extraños. La incidencia de osteomielitis en EEUU es desconocida, pero se estima que alcanza alrededor de 1 de cada 675 admisiones en urgencias hospitalarias, suponiendo alrededor de 50.000 casos anuales. Otros estudios estiman una incidencia acumulada de 21.8 casos por cada 100.000 personas-año. Para su diagnóstico las pruebas de laboratorio pueden ser de utilidad, pero resultan inespecíficas, ya que la presencia de leucocitosis o elevación de PCR no es constante. Los hemocultivos pueden resultar positivos, especialmente en osteomielitis hematógena alrededor de vértebras, clavícula o pubis. La radiografía resulta esencial ante la sospecha de osteomielitis. La prueba radiográfica más útil es la resonancia magnética (con una sensibilidad del 78-90% y una especificidad del 60-90%) y la gammagrafía con tecnecio-99^28,29.

La artritis séptica es una infección intraarticular, típicamente monoarticular, aunque en alrededor del 20% de los casos se presenta en múltiples articulaciones (oligo o poliarticular). Una articulación generalmente se infecta por vía hematógena a partir de una bacteriemia. Los microorganismos Staphylococcus aureus y las especies de Streptococcus son la causa más común. Suele cursar con un dolor agudo articular atraumático y fiebre. La articulación nativa más comúnmente afectada es la rodilla, seguida de la cadera, hombro, tobillo, codo y muñeca. Entre los factores de riesgo de artritis séptica destacan la edad mayor de 80 años, diabetes mellitus, artritis reumatoide, antecedentes de cirugía reciente, portador de prótesis de cadera y rodilla, infección cutánea o el uso de medicación inmunosupresora. La prueba diagnóstica de elección es la artrocentesis con análisis de líquido articular³⁰.

Epidemiología:

Anualmente se realizan más de un millón de artroplastias de cadera en todo el mundo, y el número de otras prótesis articulares (rodilla, codo) está aumentando. Debido a esto, el número de infecciones asociadas a prótesis se ha vuelto más común¹⁸.

La prevalencia de las infecciones postoperatorias se mantiene bastante constante entre el 1 y 3% en la mayoría de los centros, a pesar de haber diferencias en cuanto a la profilaxis antibiótica, el ambiente de quirófano, la técnica quirúrgica, la duración del procedimiento y las modalidades de implantes^2,3. El porcentaje de infección profunda tras una artroplastia primaria de cadera varía entre el 0.28 y el 4%, con porcentajes similares para la artroplastia total de rodilla, que van del 0.39 al 3.9%^7-10. Si nos centramos en España, según un estudio de Tornero et al. (2015) la incidencia de infección tras artroplastia se sitúa entre 0.5-2.5%, dependiendo del tipo de artroplastia y hospital.

Jiang et al.¹⁷se basaron en una base de datos nacional de EEUU para obtener 306.946 pacientes intervenidos de artroplastia de cadera, constatando una incidencia de infección a los 6 meses tras la cirugía de un 1.1% para aquellos pacientes con fractura de cadera y de un 0.7% para pacientes sin fractura. Además, también obtuvo 574.840 pacientes de dicha base de datos intervenidos de artroplastia de rodilla, presentando una incidencia del 0.8% de infección a los 6 meses¹⁷. Jaén et al, en un estudio multicéntrico prospectivo de 12 hospitales de la Comunidad de Madrid desde enero a diciembre de 2009 obtuvieron 2088 pacientes intervenidos de artroplastia de rodilla, de los cuales un 9.8% eran cirugías de revisión, se obtuvo una incidencia de infección de localización quirúrgica del 2.1% (0.4% superficial)¹⁹.

ARTHR-IS es un estudio multicéntrico de casos y controles llevado a cabo en 19 hospitales en 6 países europeos (España, Italia, Francia, Alemania, Reino Unido y Países Bajos) durante 3 años (2014-2016), en el cual se dejó constancia de la dificultad para extrapolar resultados de infección periprotésica por S. aureus entre países debido a las diferentes formas de medir y equiparar costes. Durante el período de estudio de tres años, se realizaron 39.261 artroplastias, de las cuales 23.545 (60.0%) fueron de cadera (50.6% cadera total, 9.3% cadera parcial) y 15,716 (40.0%) de rodilla. En total, 553 pacientes desarrollaron una infección periprotésica causada por cualquier tipo de microorganismo (incidencia, 1.41%; IC 95%: 1.30-1.53), de los cuales 159 (28.8%) fueron debido a S. aureus (incidencia de infección periprotésica por S. aureus, 0.40%; IC 95%: 0.35-0.47). Estratificando por tipo de artroplastia, los pacientes que se sometieron a una artroplastia parcial de cadera tuvieron la mayor incidencia: 2.55% (IC 95%: 2.10-3.13) para infección periprotésica causada por cualquier tipo de microorganismo, y 0.96% (IC 95%: 0.69-1.33) por S. aureus²¹.

Rasouli et al., constantan una mayor incidencia de infección tras una cirugía de recambio de artroplastia de rodilla (4.57%) frente a la cadera (1.94%)²⁰.

En cuanto a la artritis séptica, ésta presenta una incidencia estimada en la población de entre 2 a 10 casos por cada 100.000 habitantes por año¹¹. Pacientes con antecedentes de artroplastia, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, artropatía por microcristales, diabetes mellitus y uso de medicación inmunosupresora presentan un riesgo aumentado de desarrollar artritis séptica^12,13. El Staphylococcus aureus es el microorganismo que más frecuentemente provoca artritis séptica, seguido de otros microorganismos gram-positivos, como los estreptococos¹⁴. En pacientes con historia de drogas de abuso deberíamos considerar bacterias atípicas e infecciones fúngicas¹⁴.

Patogénesis:

En cuanto a los microorganismos patógenos, alrededor de 2/3 de los casos de PJI son causados por inoculación intraoperatoria. Dependiendo de la virulencia de dichos microorganismos, la PJI se puede manifestar de forma temprana (antes de las 4 semanas) o como infección retardada (entre 3 meses y 3 años)²³. Según Toms et al, las infecciones en las artroplastias pueden clasificarse en 4 tipos: tipo I (agudas), II (retardadas), III (tardías) y IV (sin evidencia previa de infección presenta cultivo positivo en cirugía de recambio)¹⁵.

Las infecciones tempranas se manifiestan con signos de inflamación locales y sistémicos, y son predominantemente causadas por microorganismos de alta virulencia (Staphylococcus aureus, Streptococcus y Enterococcus). En cambio, las infecciones retardadas se presentan con síntomas más sutiles como dolor local o aflojamiento temprano y suelen producirse por organismos de baja virulencia, como Staphylococci coagulada negativo o especies de Cutibacterium²³.

Toda prótesis articular es susceptible a la siembra hematógena desde un foco primario a distancia. Esto es debido en parte a la alta vascularización del tejido periprotésico durante los primeros años. Generalmente los pacientes presentan síntomas clínicos de inicio agudo después de un periodo postoperatorio indoloro. El riesgo de bacteriemia por S. aureus es de un 34% según algunos estudios³¹. Por tanto, es importante la búsqueda y eliminación del foco primario como prevención de la PJI. Los microorganismos más frecuentes según el foco primario son: infecciones de la piel y tejidos blandos (S. aureus), infecciones del tracto respiratorio (S. Pneumoniae), infecciones gastrointestinales (Salmonella, Bacteroides, S. gallolyticus) o infecciones urinarias (E. coli, Klebsiella, Enterobacter). También es posible la propagación hematógena durante los procedimientos dentales, especialmente de estreptococos del grupo viridans. En el caso de dispositivos intravasculares infectados, incluso bacterias poco virulentas como el Staphylococcus epidermis podrían causar infecciones hematógenas²³.

La propagación directa de la infección (“per continuitatem”) se produce ya sea a través del contacto directo entre la prótesis y el mundo exterior (fractura periprotésica abierta) o como propagación desde un foco infeccioso cercano (infección de tejidos blandos, osteomielitis)²³.

Los casos de PJI con cultivo negativo suponen un desafío en cuanto a diagnóstico y manejo. Su incidencia se estima entre el 7 y 15%, los hongos y las micobacterias son responsables de más del 85% de los casos; el porcentaje restante corresponde a bacterias más exigentes para el cultivo que las habituales²⁴.

Factores asociados a infección periprotésica:

Se ha demostrado que existen ciertas características en los pacientes que predisponen a sufrir PJI con mayor frecuencia. Aquellos pacientes ancianos (mayores de 75 años de edad) son más susceptibles a sufrir PJI, especialmente si presentan condiciones subyacentes como una función cardiopulmonar deficiente o alguna alteración del estado inmunológico²².

El riesgo de PJI después de una artroplastia total de cadera (ATC) en los hombres es un 17% mayor que en las mujeres después de una artroplastia total de cadera (ATC) y un 24% mayor después de una artroplastia de rodilla (ATR). Además, el riesgo de PJI es entre un 27% y un 34% mayor en pacientes con un bajo estatus socioeconómico, probablemente debido a factores como la malnutrición y el tabaquismo³². En individuos con inmunodeficiencias adquiridas, la tasa de infección tras una artroplastia puede alcanzar hasta el 28.6%³³. Por lo tanto, se recomienda que los pacientes que se someten a un reemplazo articular total dejen de fumar al menos 4 semanas antes de la cirugía³⁴.

Un entorno de alta concentración de azúcar en las heridas predispone a los pacientes a infecciones bacterianas, lo que resulta en una cicatrización deficiente y un drenaje prolongado de las heridas. Cabe destacar que la incidencia de PJI es siete veces mayor en pacientes con diabetes en comparación con aquellos sin diabetes³⁵. Por tanto, se recomienda que los niveles en sangre antes de la cirugía de glucosa estén entre 6.1 y 10 mmol/L, y una hemoglobina glicada de alrededor de 7%³⁴. Los pacientes con diabetes mellitus tienen un riesgo aumentado de infección de 2.8 veces tras una ATC³⁴. Se ha propuesto en estudios el ratio HbA1c/albúmina aumentado por encima de 2,37 mg/dL tras una ATC como factor de riesgo para infección periprotésica, requiriendo un seguimiento más cercano⁴¹

El síndrome metabólico y la obesidad se han asociado con tiempos quirúrgicos más largos. Además, la estimación de la dosis de antibióticos perioperatorios es inexacta en pacientes con obesidad, lo que lleva a un mayor riesgo de infección. Un estudio reciente de pacientes hospitalizados mostró que el riesgo de infección en pacientes con obesidad mórbida (índice de masa corporal ≥40 kg/m²) es mayor que en pacientes no obesos. Por ello, la Asociación Americana de Cirujanos de Cadera y Rodilla sugirió el aplazamiento del reemplazo articular total en pacientes con un índice de masa corporal superior a 40 kg/m², especialmente en aquellos pacientes diabéticos^34,36.

El tabaco, así como su principal componente nocivo, la nicotina, se han asociado con la contracción microvascular y la disminución del oxígeno que llega a los tejidos. Cuando se analiza los efectos de fumar tras una ATC, Duchman et al.³⁷reportaron un incremento del riesgo de complicación de la herida quirúrgica³⁴. Se ha demostrado que un programa para dejar de fumar puede ayudar a disminuir las complicaciones relacionadas con el uso de nicotina, incluso si este es llevado a cabo en las 4 semanas previas a la cirugía³⁸.

Prevención de la infección:

Las medidas de prevención pueden clasificarse en función de si se realizan preparatoriamente, intraoperatoriamente o postoperatoriamente. Las medidas preparatorias para reducir el riesgo de PJI se centran en disminuir factores de riesgo tales como malnutrición, hiperglucemia, obesidad, consumo de tabaco y otras sustancias de abuso. Además, la limpieza de la piel con clorhexidina puede ser beneficiosa. Realizar cribado y tratamiento preoperatorio de colonización nasal por Staphylococcus aureus meticilin-resistente (MRSA) ha demostrado en numerosos estudios reducir el riesgo de PJI. Finalmente, optimizar enfermedades médicas crónicas como diabetes, enfermedad hepática y enfermedades autoinmunes e inflamatorias también ha demostrado reducir el riesgo de desarrollar PJI²⁵.

A nivel intraoperatorio, confirmar la administración correcta de la profilaxis antibiótica en los 60 minutos previos a la incisión podría ser el paso más importante en la prevención de PJI. Si el procedimiento quirúrgico continua más allá de la vida media del antibiótico profiláctico se debería administrar una segunda dosis intravenosa de dicho antibiótico. También precisarían una segunda dosis de antibiótico aquellos pacientes con gran pérdida de sangre intraoperatoria. A pesar del mayor coste, la cementación de los componentes usando cemento de hueso impregnado con antibiótico, especialmente en pacientes de alto riesgo con obesidad, diabetes y/o artritis inflamatoria con medicaciones inmunosupresoras²⁵y el uso de quirófanos con sistemas de aire ultra-claro pueden contribuir a reducir el riesgo de infección de forma significativa^4-6.

Según un estudio de Jaén et al., en aquellos pacientes diagnosticados de PJI, el 63.3% tuvo una profilaxis antibiótica adecuada, siendo la principal causa su corta duración en un 85.7%. Además, la preparación prequirúrgica fue correcta en el 50.3%¹⁹.

OBJETIVOS

El objetivo del presente trabajo ha sido revisar las infecciones del sistema musculoesquelético ingresadas para tratamiento a cargo del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Clínico Universitario (HCU) Lozano Blesa entre el 1 de enero de 2022 y el 31 de diciembre de 2023, y analizar la distribución de los distintos tipos de infecciones, factores asociados y la etiología de éstas.

MATERIAL Y MÉTODO

Se llevó a cabo un estudio descriptivo, retrospectivo, transversal y observacional. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes atendidos por el servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza (HCU) con diagnóstico de infección del aparato locomotor (sin incluir las que implicaban a la columna vertebral) entre el 1 de enero de 2022 y el 31 de diciembre de 2023 diferenciando entre infecciones quirúrgicas e infecciones no quirúrgicas.

El HCU atiende al sector sanitario Zaragoza III, lo que supone 320.858 personas, siendo el 12,44% menores de 15 años y el 20.16% de 65 años o más. El 14.12% es población extranjera.

El estudio fue aprobado por la Dirección del hospital.

Se revisaron los informes de alta hospitalaria del servicio de cirugía ortopédica y traumatología del HCU entre el 1 de enero de 2022 y el 31 de diciembre de 2023.

El criterio de inclusión fue la aparición en el informe de alta hospitalaria del diagnóstico de algún tipo de infección del aparato locomotor (sin incluir las que implicaban a la columna vertebral): celulitis, fascitis necrotizante, infección de partes blandas, infección de herida quirúrgica, absceso, infección asociada a próteis articular o implante de osteosíntesis, osteomielitis o artritis séptica.

Los criterios de exclusión: los casos que no requirieron ingreso hospitalario, los casos con afectación de la columna vertebral los pacientes que fueron ingresados o tratados por otros servicios (Dermatología, Medicina Interna o Cirugía General) con celulitis, abscesos u otro tipo de infección osteomuscular, sin relación alguna con el Servicio de Traumatología.

Variables estudiadas:

Las variables estudiadas : edad, sexo, tiempo de estancia hospitalaria, motivo de alta hospitalaria, diagnóstico, comorbilidades, procedimiento llevado a cabo, localización de la infección, asociación a algún implante articular u osteomuscular, origen de la infección, tratamiento antibiótico al ingreso, presencia de fiebre al ingreso, reactantes de fase aguda (PCR y leucocitos) en la analítica al ingreso hospitalario, toma de cultivos, agente causal aislado en los cultivos, número de cirugías previas y posteriores relacionadas con la infección, origen de la infección y tiempo quirúrgico.

Los pacientes se dividieron en aquellos con antecedentes quirúrgicos de la zona infectada y en pacientes sin antecedentes quirúrgicos de la zona. Los pacientes con antecedentes quirúrgicos se dividieron en pacientes con infección asociada a artroplastia, infección asociada a cirugía por fractura, infección asociada a otras cirugías (artroscopias, cirugías tumorales, etc.).

Para las fracturas abiertas se empleó la clasificación de Gustilo y Anderson (Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of 1025 open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am. 1976; 58(4):453-8), modificada por Gustilo et al. (Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problems in the management of type III (severe) open fractures. J Trauma. 1984; 24:742-6.). Esta clasificación establece: un Tipo I que asocia fracturas con lesiones cutáneas de tipo puntiformes; las Tipo II en las que las heridas asociadas a la fractura son mayores de 1 cm; las fracturas de Tipo III a su vez se subdividen en Tipo IIIA (cobertura adecuada de tejido blando de un hueso fracturado a pesar de laceración o colgajos extensos de tejido blando, o traumatismo de alta energía); Tipo IIIB (pérdida extensa por lesión de tejidos blandos con desprendimiento del periostio y exposición ósea; Tipo IIIC (fractura abierta asociada con lesión arterial que requiere reparación).

Los datos fueron recogidos en una tabla de Microsoft Excel elaborando una base de datos con las diferentes variables a estudio.

Para el análisis estadístico de los datos se ha empleado el programa JAMOVI.

RESULTADOS

Año 2022:

En el año 2022 se trataron 107 pacientes con diagnóstico de infección asociada al aparato locomotor, de los cuales 63 presentaron infecciones asociadas a cirugía y 44 infecciones sin antecedente quirúrgico.

Las infecciones asociadas a cirugía se clasificaron según si estaban asociadas a fracturas (especificando la región anatómica de la fractura o el procedimiento), artroplastias (hombro, cadera, rodilla); y un último apartado que englobaba el resto de infecciones quirúrgicas (tumores, bursitis, sutura de tendones, osteotomía, y otros). Asimismo, se agruparon en función de los meses en los que se había producido el ingreso del paciente a causa de la infección.

Dentro del total de pacientes con infección asociada a la cirugía (n=63), 40 eran mujeres (63.4%) y 23 eran hombres (36.6%). La media de edad de los pacientes fue 68.17 (±17.06) años. El tiempo medio en unidad de días desde la primera cirugía realizada y el ingreso por infección fue de 639.65 (±1129.07) días. La media de las cirugías realizadas para tratar la infección desde la fecha de ingreso fue de 1.56 (±0.91) cirugías, y la media de días que pasaron desde que ingresó y se realizó dicha cirugía fue de 4,7 (±8.16) días. Se encontró que el día de ingreso sólo 7 de 63 pacientes presentaron fiebre (11.1%), y no había datos de la temperatura en 12 pacientes. De los 63 pacientes, 5 habían recibido antibiótico previamente al ingreso (7,9%), no habiendo datos en 13 pacientes. Los antibióticos que habían recibido eran: amoxicilina-clavulánico (2 pacientes), amoxicilina (1 paciente), tobramicina (1 paciente) y cefadroxilo (1 paciente). La analítica al ingreso mostraba leucocitosis (>11.000 leucocitos) en sólo un 15.8% de los pacientes, no habiendo datos en 25 de los 63 pacientes (39.6%). La proteína C reactiva (PCR) se elevó por encima de los 10 mg/dL en el 17.4% de los pacientes, faltando datos de 21 de los 63 (33.3%).

Se revisó también si dichos pacientes presentaban diabetes mellitus, enfermedad hepática, insuficiencia renal (interpretada como una creatinina de >1,3 mg/dL al ingreso), cardiopatía y antecedentes de accidente cerebrovascular. Además, se tuvo en cuenta si previo al ingreso tomaban antiagregantes o anticoagulantes. En la muestra de 63 pacientes, se observó que el 14,29% presentaba alguna cardiopatía, el 12,7% tenía antecedentes de accidente cerebrovascular, el 12,6% presentaba diabetes mellitus, el 4,76% presentaba insuficiencia renal y el 3,17% presentaba enfermedad hepática. En la categoría de insuficiencia renal, no había datos disponibles para 23 pacientes, lo que representa aproximadamente el 36,51% de la muestra total.

De manera similar, en las categorías de enfermedad hepática, cardiopatía y accidente cerebrovascular, faltaban datos para 6 pacientes, lo que equivale al 9.52% de la muestra. Los pacientes con infección asociada a cirugía del año 2022 presentan un IMC medio de 31.5 (±5.89), faltando datos de 17 pacientes.

En cuanto al uso de medicación anticoagulante y antiagregante de forma previa al ingreso, se encontró que el 9.52% de los pacientes estaba en tratamiento con anticoagulantes, de los cuales, todos tomaban sintrom, y el 20.63% tomaba antiagregantes, de los cuales 7 eran anticoagulantes de acción directa (5 apixabán y 2 edoxabán), 3 tomaban heparinas de bajo peso molecular, 2 tomaban sulodexina y 1 tomaba acenocumarol.

Los microorganismos que se aislaron en las muestras de las infecciones quirúrgicas obtenidas aparecen ordenados en la Tabla 1 por especies y número de veces aislados junto al porcentaje del total. De los 63 pacientes, 37 presentaban una infección monomicrobiana (58.7%), 11 polimicrobiana (17.4%), 12 cultivo negativo (19%) y no hay datos de 3 pacientes (4%). De los cultivos con resultado positivo, se encontró que el 62% de los pacientes presentaron cultivos positivos para microorganismos gram-positivos (23,81% S. epidermidis, 19.04% S. Aureus (50% meticilin-resistente y 50% meticilin-sensible), 4.76% E. Faecalis y 1.59% Corynebacterium striatum). El 36% eran microorganismos gram-negativos (dentro de los cuales encontramos E. Coli (7.94%) Serratia marcescens (4.76%), Klebsiella pneumoniae (4.76%), Enterobacter cloacae (3.17%), Pseudomonas aeruginosa (1.59%), Proteus mirabilis (1.59%). Los anaerobios representaban solo el 4% (50% Bacteroides fragilis y 50% bacteroides thetaiotaomicron.

Es necesario añadir que el 22.22% de los cultivos resultaron negativos y que no encontramos datos del resultado del cultivo en 4 pacientes (6.35%).

En el año 2022 se encontraron 44 infecciones no quirúrgicas.

Se encontró que había 15 pacientes con celulitis, de las cuales 7 producidas por S. aureus, 5 por S. pyogenes y 3 por P. Eruginosa. 10 pacientes con fascitis necrosante, de los cuales 5 estaban producidas por Clostrigium perfringens, 3 por Streptococcus pyogenes y 2 por Staphylococcus aureus). 8 pacientes presentaron infección de una herida previa, cuyos microorganismos aislados fueron E. coli en 4 pacientes, E. faecalis en 2 y K. pneumoniae en 2. El resto aparece clasificado en la Tabla 2.

Año 2023:

Dentro del total de pacientes con infección quirúrgica (n=79), 39 eran mujeres (49,36%) y 40 eran hombres (50,6%). La media de edad de los pacientes fue 67.27 (±16.45) años. El tiempo medio en unidad de días desde la primera cirugía realizada y el ingreso por infección fue de 764.5 (±1627.6) días. La media de las cirugías realizadas para tratar la infección desde la fecha de ingreso fue de 1.46 (±0.82) cirugías, y la media de días que pasaron desde que ingresó y se realizó dicha cirugía fue de 3.69 (±5.99) días. Del total de los 79 pacientes, 2 no precisaron cirugía tras el ingreso y no hay datos de 8 pacientes. Se encontró que el día de ingreso sólo 8 de 79 pacientes presentaron fiebre (10.1%), de los cuales no había datos de la temperatura en 7 pacientes. De los 79 pacientes, 8 habían recibido antibiótico previamente al ingreso (10.1%). Los antibióticos que recibieron fueron: amoxicilina-clavulánico (2 pacientes), ciprofloxacino (1 paciente), cefazolina (1 paciente), piperacilina-tazobactam, clindamicina y penicilina (1 paciente), desconocido (2 pacientes). La analítica al ingreso mostraba leucocitosis (>11.000 leucocitos) en sólo un 4 de 79 de los pacientes (5.06%), no habiendo datos en 70 de los 79 pacientes (88.6%). La proteína C reactiva (PCR) se elevó por encima de los 10 mg/dL en 7 de 79 de los pacientes (8.8%), faltando datos de 72 de los 79 (91.1%).

En la muestra de 79 pacientes, se observó que el 13.92% presentaban diabetes mellitus, el 10.13% tenía alguna cardiopatía, el 8.88% tenía antecedentes de accidente cerebrovascular, el 6.3% presentaba enfermedad hepática y el 3.8% tenía insuficiencia renal. Se desconocen datos de 1 paciente para diabetes mellitus y de 38 pacientes para insuficiencia renal. Los pacientes con infección asociada a cirugía del año 2023 tienen un IMC medio de 29.45 (±5.53).

En cuanto al uso de medicación anticoagulante y antiagregante de forma previa al ingreso, se encontró que sólo el 1.2% (1 de 79) de los pacientes estaba en tratamiento con anticoagulantes, concretamente con acenocumarol, y el 2.5% (2 de 79) tomaba antiagregantes, ambos tomaban ácido acetilsalicílico 100mg. Se desconoce la medicación anticoagulante y antiagregante de 64 pacientes.

Los microorganismos que se aislaron en las muestras de las infecciones quirúrgicas obtenidas aparecen ordenados en la Tabla 3 por especies y número de veces aislados junto al porcentaje del total. De los 79 pacientes registrados en 2023, 28 presentaron infección monomicrobiana (35.44%), 28 polimicrobiana (35.44%), 3 cultivo negativo (3.8%), 19 no hay datos (24%) y a 3 pacientes no se les tomó cultivo (3.8%).

Se encontró que el 73.13% de los pacientes presentaron cultivos positivos para microorganismos gram-positivos (21.52%) S. aureus (58.82% S. aureus meticilin-sensible y 41.18% S. aureus meticilin-resistente), 18.99% S. epidermidis, 5.06% C. striatum, 5.06% C. acnes, 3.8% S. agalactiae, 2.53% E. faecalis, 2.53% S. dysgalactiae, 1.27% E. faecium, y 1.27% Actinomyces europaeus. El 23.9% eran microorganismos gram-negativos, dentro de los cuales encontramos P. aeruginosa (10.13%) E. cloacae (3.8%), K. pneumoniae (3.8%), P. mirabilis (1.27%) y S. liquefaciens (1.27%). Los anaerobios representaban solo el 3% Finegoldia magna (presente en 2 pacientes).

La tabla 3.

En el año 2023 se encontraron 79 infecciones no quirúrgicas.

Se encontró que había 19 pacientes con osteomielitis, de las cuales en 7 no se tomaron cultivos y 2 fueron negativos. En el resto se aislaron C. albicans (2), Parapsilosis (1), K. pneumoniae (1), P. aeruginosa (1), Fusobacterium nucleatum (1), Streptococcus anginosus (1), Eikenella corrodens (1), Eubacterium yuri (1), Fusobacterium periodonticum (1), Serratia liquefaciens (1), Enterobacter faecalis (1). Hay que tener en cuenta que en algunos pacientes se aislaron más de un microorganismo. También encontramos 14 casos de abscesos, predominando el S. aureus, aislado en 4 pacientes. Se registraron 10 casos de fascitis necrosante, aislados en 5 pacientes S. Pyogenes, y otros 10 casos de artritis séptica, predominando el aislamiento de S. aureus meticilin-sensible en 3 pacientes. El resto aparece clasificado en la Tabla 4.

Comparativa de años 2022 y 2023:

Se observa un incremento global de infecciones asociadas a cirugía del 25,3% en el 2023 respecto al 2022. Si hacemos una comparación por meses, en el año 2023 se incrementó porcentualmente la incidencia de infecciones asociadas a cirugía en los meses de octubre (225%), febrero (200%), agosto (150%), mayo (75%), noviembre (25%), diciembre (20%) y junio (20%); así como un descenso de la incidencia en enero, marzo y abril (-50% en cada uno) como se puede observar en la gráfica 1.

En cuanto a las infecciones no postoperatorias, en el año 2023 se incrementó la incidencia de infecciones no postoperatorias en todos los meses, excepto en abril y junio, que se mantuvo igual; y en noviembre y diciembre, meses en los que hubo un descenso de la incidencia del 16,66% y 25% respectivamente. Los mayores incrementos porcentuales de la incidencia acontecieron en los meses de septiembre (366,66%), enero (300%), febrero (266,66%), mayo (250%), junio (200%), agosto (100%), marzo (50%) y octubre (33.33%), tal y como se observa en la gráfica 2.

En cuanto a diferencias por edad, la media de la edad de los pacientes con infección asociada a la infección se mantuvo bastante constante, siendo de 68.17 años en el 2022 y 67.27 años en el 2023. Se aprecian diferencias por sexo en el año 2022, siendo el porcentaje de mujeres del 63.4% frente al 36.6% de hombres. En el año 2023 estas diferencias se equiparan, encontrándose un 50.6% de hombres frente a 49.4% de mujeres. El tiempo que pasó entre el ingreso de un paciente por infección postoperatoria y la intervención quirúrgica posterior se redujo en el 2023 un 21.4% desde 4.7 a 3.60 días. El número de cirugías desde el ingreso decreció un 6.4% desde 1.56 a 1.46 cirugías.

En el año 2023, la media de tiempo que pasó entre la cirugía inicial y el ingreso por infección aumentó de 639.65 días a 764.5 días, lo que supone un incremento del 19.5%.

Si se compara la carga de enfermedad de los pacientes, se aprecia que el año 2022 predominó la presencia de cardiopatía en un 14.2% de los pacientes, seguida de la diabetes mellitus y el accidente cerebrovascular, ambos encontrados en el 12.6% de los pacientes. Mientras que el año 2023, se encontró que la diabetes mellitus estaba presente en el 13.92% de los pacientes, seguida de la cardiopatía, en un 10.13%. Si se comparan ambos años, se observa un incremento de la prevalencia en el 2023 de diabetes mellitus del 10.47% y de la enfermedad hepática del 103.22%; y un descenso de la prevalencia en 2023 de la cardiopatía de un 27.46%, accidente cerebrovascular de un 30.15% e insuficiencia renal de un 19.14%. Ver figura 4 y tabla 19.

Los microorganismos por infección postoperatoria aislados sufrieron importantes diferencias entre el 2022 y 2023. El aislamiento de microorganismos gram-positivos sufrió un incremento porcentual del 17.9%, pasando de suponer el 62% al 73.13% del total de microorganismos aislados. Los microorganismos gram-negativos decrecieron porcentualmente un 33.6%, y finalmente, los anerobios decrecieron un 25%, pasando de suponer un 4% en 2022 a un 3% en 2023. Pese a todo, se mantuvo constante el predominio de aislamientos de gram-positivos en ambos años. Si nos centramos en los microorganismos específicos, en el año 2022, el S. epidermidis es el más aislado (23.81%), seguido del S. aureus (19.04%), dentro del cual 50% eran sensibles a la meticilina y el otro 50%, resistente. El tercer microorganismo aislado fue E. coli (7.94%). En el año 2023, el S. aureus pasó a un primer puesto con 21.52% (58.8% sensible a la meticilina y 41.2% resistente), seguido del S. epidermidis (18.99%) y la P. aeruginosa (10.13%).

En cuanto a los microorganismos por infección no postoperatoria, en ambos años predomina el S. Aureus, con mayor peso en el año 2022 (43.14%) que el 2023 (24.5%). En segundo lugar encontramos el S. pyogenes tanto en el año 2022 (25.49%) como en el 2023 (16.39%). Es en el tercer puesto cuando encontramos diferencias, ya que en el año 2022 se encuentra el C. perfringens (9.8%) y en el 2023 hay empate entre S. epidermidis y K. pneumoniae (cada uno con 4.91%).

DISCUSIÓN

Un estudio de Tai, D.B.G, en el que se incluyeron 2067 episodios de PJI de 1651 pacientes diagnosticados en la Clínica Mayo entre 2010 y 2019, mostró que el 70% de las infecciones eran monomicrobianas, el 25% polimicrobianas y el resto (5%), tenían cultivo negativo²⁶. En nuestro estudio con población atendida en el HCU, de los cultivos del año 2022, el 61,6% eran monomicrobianos, 18,3% polimicrobianos y el 20% tenían resultado negativo. En el año 2023, el 47.4% eran monomicrobianos, el 47.4% polimicrobianos y el 5,08%, negativos.

El 82% de las PJI fue causado por bacterias aerobias gram-positivas. El grupo más común causante de PJI era la especie de Staphylococcus coagulasa-negativo (37% del total), seguida de Staphylococcus aureus complex (24%). Añade que la proporción de microorganismos fue similar independientemente de si era una artroplastia de cadera versus de rodilla o primaria versus de revisión, pero sí que había mayor proporción de cultivos negativos en PJI tras artroplastia primaria que de revisión (6.5% versus 3%, p=.0005)²⁶. En nuestro estudio la mayor parte de las PJI fue causada por bacterias aerobias gram-positivas, 62% del total en 2022 y 73.13% en 2023.

De los pacientes que contamos con datos sobre la etiología de la PJI (se excluyen 3 en 2022 y 19 en 2023), en 2022 predominan las infecciones monoarticulares en un 61.7% y en 2023 hay un empate entre monoarticulares y poliarticulares, ambas con un 46.7%.

Además, el microorganismo más aislado en 2022 fue un estafilococo coagulasa negativo, concretamente S. epidermidis (23.81%) como en el estudio de Tai, D.B.G, aunque con menor proporción. En el año 2023, el S. epidermidis pasó a una segunda posición (18.99%), dando paso al S. aureus (19.04%).

Elsissy et al.³⁹estiman una incidencia acumulada de artritis séptica de 2 a 10 casos por cada 100.000 pacientes por año. En nuestro estudio, en el año 2022 hubo 4 casos de artritis séptica, que junto a la población perteneciente al sector III (320.858 pacientes), estimamos una incidencia acumulada de 1,24 casos por cada 100.000 pacientes-año. Un dato ligeramente inferior al reportado por Elsissy et al. En el año 2023 hubo 10 casos de artritis séptica, que se traducen en una incidencia acumulada de 3,11 casos por cada 100.000 pacientes-año.

Según Stevens DL et al.⁴⁰la incidencia acumulada de fascitis necrosante es de 0,3 a 15 casos por cada 100.000 pacientes por año. En nuestro centro, se registraron 10 casos en 2022 y otros 10 en 2023, estimándose una incidencia acumulada de 3,11 por cada 100.000 pacientes-año, por lo que es similar a la estimada en estudios.

Ren X et al.⁴²estudiaron la influencia de factores de riesgo en el desarrollo de infección periprotésica, cuyos resultados fueron que la diabetes mellitus presentaba un riesgo relativo (RR) de 1,64 (1,25-2,21), la fractura de cuello femoral de 1,75 (1,39-2,2), la enfermedad cardiovascular de 1,24 (1,03-1,74) y la enfermedad neurológica de 1,19 (1,05-1,35)⁴².

Un IMC elevado es el principal factor de riesgo para el desarrollo de PJI con un RR de 2.40 (2,01–2,85) (42). Los pacientes registrados en nuestro estudio en el año 2022 presentaban de media un IMC de 31.5 (±5.89) y en el 2023, de 29.45 (±5.53); lo cual corresponde a sobrepeso y obesidad grado I respectivamente.

Algunos estudios que estudiaron la influencia del sexo masculino versus femenino en el riesgo de desarrollo de PJI reportan un RR de 1,17 (95% CI: 1,03–1,32), lo cual sugiere que el sexo femenino actúa como factor protector en el desarrollo de PJI⁴².

CONCLUSIONES

En los últimos años se ha visto un preocupante incremento de las infecciones asociadas al aparato locomotor, ya sea por aparición de nuevas mutaciones de microorganismos multirresistentes, el aumento de intervenciones quirúrgicas realizadas anualmente o por el relajamiento de las medidas de protección y prevención implementadas a raíz de la alarma ocasionada por la pandemia del SARS-CoV2.

Existen numerosos factores de riesgo cuya implicación en el desarrollo de PJI ha sido demostrada que podemos tratar de controlar o reducir, tales como un buen control glucémico, reducir el consumo de tabaco, evitar un IMC elevado, reducir el consumo de opioides. También es importante realizar una correcta prevención de PJI mediante una profilaxis antibiótica preoperatoria adecuada, ya sea en duración como en la elección del antibiótico según las resistencias.

Las infecciones suponen un coste en la salud del paciente, mayor tiempo de hospitalización y un coste económico y de recursos para el Sistema Nacional de Salud. Por tanto, atajar este problema es crucial.

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ANEXO

Microorganismo	Frecuencia	Porcentaje
S. epidermidis	15	23.81%
Cultivos negativos	14	22.22%
SARM (S. aureus meticilín-resistente)	6	9.52%
SAMS (S. aureus meticilín-sensible)	6	9.52%
E. Coli	5	7.94%
Enterococcus faecalis	3	4.76%
Serratia marcescens	3	4.76%
Klebsiella pneumoniae	3	4.76%
Enterobacter cloacae	2	3.17%
Corynebacterium striatum	1	1.59%
Pseudomonas aeruginosa	1	1.59%
Proteus mirabilis	1	1.59%
Bacteroides fragilis	1	1.59%
Providencia stuartii	1	1.59%
Proteus vulgaris	1	1.59%
Morganella morganii	1	1.59%
Bacteroides thetaiotaomicron	1	1.59%
No hay datos	4	6.35%

Tabla 1. Autoría: Oliva Torcal, J.

Celulitis	15	7 S. aureus, 5 S. pyogenes, 3 P. aeruginosa
Fascitis necrosante	10	5 C. perfringens, 3 S. piogenes, 2 S. aureus
Infección de herida	8	4 E. coli, 2 E. faecalis, 2 K. pneumoniae
Absceso	6	3 S. aureus, 2 S. pyogenes, 1 Bactericides fragilis
Osteomielitis	5	2 S. aureus, 2 E cloacae, 1 P. aeruginosa
Artritis séptica	4	2 S. aureus, 1 N. gonorrhoeae, 1 S. pyogenes
Bursitis	2	1. S. aureus, 1 S. pyogenes
Tenosinovitis	2	1. S. aureus, 1 S. pyogenes
Mordedura de gato	1	1 capnocytophaga canimorsus
Mordedura de perro	1	Pasteurella multocida
Tofo gotoso infectado	1	S. aureus