Uso de finerenona en el manejo de la enfermedad renal crónica proteinúrica. A propósito de un caso clínico

AUTORES

1. Isabel Bellostas Campello. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria en Centro de Salud Univérsitas, Zaragoza, España. 
2. Irene Ara Bielsa. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria en Centro de Salud Delicias Sur, Zaragoza, España.
3. Belén Gayán Benedet. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria en Centro de Salud Delicias Norte, Zaragoza, España. 
4. Lucía Cásedas Aguarón. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria en Centro de Salud Univérsitas, Zaragoza, España. 
5. Blanca Asunción Macías Lusilla. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria en Centro de Salud Miralbueno-Garrapinillos, Zaragoza, España.
6. Eva María Samatán Ruiz. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria en Centro de Salud Oliver, Zaragoza, España.

RESUMEN

La enfermedad renal crónica (ERC) constituye un problema de salud pública de primera magnitud, con una elevada prevalencia y multimorbilidad. En los últimos años, el abordaje terapéutico de la ERC ha experimentado una evolución significativa gracias a la incorporación de nuevas estrategias nefroprotectoras dirigidas a frenar la progresión del daño renal y reducir los eventos cardiovasculares. Entre ellas, los antagonistas del receptor mineralocorticoide no esteroideos, como la finerenona, han demostrado beneficios clínicos relevantes en pacientes con ERC asociada a diabetes mellitus tipo 2 y albuminuria persistente, a pesar de tratamiento óptimo con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (iSRAA) e inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2).

Se presenta el caso clínico de un paciente con ERC proteinúrica en estadio moderado, en el que la introducción de finerenona permitió una reducción significativa de la albuminuria y una estabilización de la función renal, sin aparición de efectos adversos relevantes.

PALABRAS CLAVE

Albuminuria, antagonistas de receptores de mineralocorticoides, enfermedad renal crónica.

ABSTRACT

Chronic kidney disease (CKD) is a major public health problem, with high prevalence and multimorbidity. In recent years, the therapeutic approach to CKD has undergone significant changes thanks to the incorporation of new nephroprotective strategies aimed at slowing the progression of kidney damage and reducing cardiovascular events. Among these, non-steroidal mineralocorticoid receptor antagonists, such as finerenone, have demonstrated significant clinical benefits in patients with CKD associated with type 2 diabetes mellitus and persistent albuminuria, even when receiving optimal treatment with renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors and sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors.

We present the clinical case of a patient with moderate proteinuric CKD, in whom the introduction of finerenone led to a significant reduction in albuminuria and stabilisation of renal function, without the appearance of relevant adverse effects.

KEY WORDS

Albuminuria, mineralocorticoid receptor antagonists, chronic kidney disease.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal crónica (ERC) se define como la presencia de una alteración estructural o funcional del riñón, persistente durante más de tres meses, con una prevalencia estimada entre el 8 16% en la población adulta y más de 94 millones de personas afectadas en Europa^1,2, en estrecha relación con el envejecimiento poblacional, el aumento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y la hipertensión arterial (HTA). La mayoría de los pacientes se encuentran en estadios iniciales asintomáticos, lo que retrasa la detección y favorece la progresión hacia estadios avanzados. En estos últimos casos, se puede llegar a recurrir a terapias de reemplazo renal como son la diálisis o el trasplante, con el consiguiente impacto en la calidad de vida.

Entre los criterios diagnósticos indirectos, aquellos no basados en la confirmación histológica mediante biopsia renal, se incluyen un filtrado glomerular estimado (FGe) <60 mL/min/1,73 m², la presencia de albuminuria (ACR ≥30 mg/g), anomalías en el sedimento urinario, alteraciones electrolíticas o hallazgos en pruebas de imagen compatibles con daño renal. De todos ellos, cabe destacar la albuminuria como el marcador precoz y modificable más importante de progresión, íntimamente relacionado con el riesgo cardiovascular y renal, por lo que es uno de los principales objetivos terapéuticos a controlar.

El abordaje terapéutico de la ERC es integral e incluye medidas higiénico dietéticas, control estricto de factores de riesgo cardiovascular, así como el empleo de fármacos nefroprotectores como los inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona (iSRAA) y los inhibidores del cotransportador sodio glucosa tipo 2 (iSGLT2)^3,4. Sin embargo, un porcentaje significativo de pacientes mantiene albuminuria persistente y presenta progresión de la enfermedad pese al tratamiento optimizado, lo que ha impulsado la búsqueda de nuevas dianas terapéuticas. En este contexto, los antagonistas de los receptores mineralocorticoides (ARM) como la espironolactona y la eplerenona, han demostrado reducir la proteinuria y mejorar parámetros cardíacos, pero su uso en ERC se ve limitado por un mayor riesgo de hiperpotasemia y deterioro de la función renal, particularmente en estadios avanzados o en combinación con iSRAA⁵. Es por ello por lo que, la finerenona, un ARM no esteroideo de nueva generación, se ha posicionado como una alternativa terapéutica segura en la ERC diabética al demostrar reducir de forma significativa tanto la progresión de la enfermedad como la presencia de eventos cardiovasculares^6,7.

OBJETIVOS

OBJETIVO PRINCIPAL:

Describir el impacto clínico de la finerenona en un paciente con enfermedad renal crónica proteinúrica, destacando su papel como nueva estrategia nefroprotectora.

OBJETIVOS SECUNDARIOS:

• Revisar la fisiopatología de la activación del receptor mineralocorticoide en la ERC.
• Analizar la evidencia científica disponible sobre finerenona en la progresión renal y el riesgo cardiovascular.
• Valorar la seguridad y tolerabilidad del fármaco en la práctica clínica habitual.

METODOLOGÍA

METODOLOGÍA UTILIZADA EN LA ELABORACIÓN DE ESTE MANUSCRITO:

Para la elaboración del presente trabajo, se ha llevado a cabo un análisis bibliográfico de literatura científica mediante la búsqueda exhaustiva en varias bases de datos (PubMed, UpToDate, Elsevier, ScienceDirect). Se emplearon los términos (“Enfermedad Renal Crónica”, “Albuminuria”, “Antagonistas de Receptores de Mineralocorticoides”). Se han aceptado un total de 14 trabajos, estableciendo como criterios de inclusión: fecha de publicación comprendida entre 2015 y 2026, cualquier tipo de artículo, idioma español o inglés.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes personales médicos y quirúrgicos:

Se presenta el caso de un varón de 80 años, en seguimiento en Atención Primaria por enfermedad renal crónica (ERC) estadio G3b A3, con diagnóstico establecido hace 5 años. Entre sus antecedentes personales destacan diabetes mellitus tipo 2 de larga evolución, hipertensión arterial, dislipemia y enfermedad cardiovascular estable en forma de cardiopatía isquémica crónica sin eventos agudos recientes. Como antecedentes quirúrgicos constan colecistectomía laparoscópica y hernioplastia inguinal, sin complicaciones. Exfumador desde hace 20 años. No consumo de otros tóxicos.

Tratamiento médico:

1. Medidas higiénico-dietéticas con hidratación adecuada, restricción de sodio y evitación de fármacos potencialmente nefrotóxicos (principalmente anti-inflamatorios no esteroideos).

2. Tratamiento farmacológico optimizado con Valsartan 160 mg, Amlodipino 10 mg, Empagliflozina 10 mg, Atorvastatina 20 mg, Ácido acetilsalicílico 100 mg.

Historia actual:

El paciente acude a una visita de control programada en consulta de Atención Primaria, en la que se revisan los resultados de un control analítico reciente. Se evidencia un deterioro progresivo de la función renal con un filtrado glomerular de 34 mL/min/1,73 m² (valor previo de 40 mL/min/1,73 m² registrados cuatro meses antes) y cociente albúmina/creatinina en orina de 340 mg/g (valor previo de 200 mg/g registrado cuatro meses antes). No se observaron otras alteraciones analíticas relevantes (ácido úrico, ionograma y equilibrio ácido base normales, ausencia de anemia renal). Adecuado control de factores de riesgo cardiovascular con hemoglobina glicosilada de 6,8% y niveles de colesterol LDL persistentemente por debajo de 70 mg/dL.

Exploración física:

Cifras de presión arterial en consulta inferiores a 130/80 mmHg. Paciente normohidratado, con buen estado general. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen anodino a la palpación, sin masas ni organomegalias, sin signos de irritación peritoneal, sin ascitis. Extremidades inferiores sin edemas periféricos ni signos de sobrecarga de volumen.

Actuación:

Ante la presencia de albuminuria persistente de alto grado (macroalbuminuria) y progresión de la ERC, y tras descartar factores precipitantes agudos o problemas de adherencia terapéutica, se valoró la introducción de finerenona como antagonista no esteroideo del receptor mineralocorticoide. Dado el adecuado control tensional, la estabilidad del potasio sérico y el seguimiento estrecho posible desde Atención Primaria, se decidió iniciar finerenona a dosis de 10 mg diarios, con planificación de controles analíticos precoces para monitorizar función renal y electrolitos.

En la reevaluación a los tres y seis meses tras el inicio del tratamiento, el paciente mostró buena tolerancia clínica, sin aparición de efectos adversos. Analíticamente, se observó una reducción significativa de la albuminuria, con descenso del cociente albúmina/creatinina hasta valores de 100 mg/g, y el filtrado glomerular permaneció estable, sin nuevos episodios de deterioro funcional, lo que apoyó el beneficio nefroprotector de la estrategia terapéutica instaurada.

DISCUSIÓN

El presente artículo desea destacar el desafío actual en el manejo de la ERC asociada a diabetes mellitus tipo 2 (DM2), donde un porcentaje considerable de pacientes persiste con albuminuria significativa a pesar de recibir el tratamiento estándar optimizado, lo que supone un riesgo elevado de progresión renal y eventos cardiovasculares mayores. El paciente descrito anteriormente, un varón octogenario con filtrado glomerular reducido y albuminuria severa bajo bloqueo del SRAA e inhibición del cotransportador SGLT2, representa el fenotipo ideal para beneficiarse de una estrategia dirigida a la sobreactivación del receptor mineralocorticoide, un mecanismo fisiopatológico distinto y complementario a las vías hemodinámicas y metabólicas tradicionales^8,9.

La aldosterona y la activación del receptor mineralocorticoide (RM) desempeñan un papel central en la fisiopatología del daño renal y cardiovascular. La unión de la aldosterona al RM en células del túbulo distal, intersticio renal, cardiomiocitos y células endoteliales induce estrés oxidativo, inflamación y fibrosis, contribuyendo a la esclerosis glomerular, la fibrosis tubulointersticial y el remodelado miocárdico. En la ERC diabética, la hiperglucemia crónica, la resistencia a la insulina, la disfunción endotelial y la sobrecarga hemodinámica glomerular favorecen un entorno proinflamatorio en el que el RM actúa como amplificador de la señal lesiva. El bloqueo selectivo del RM mediante antagonistas de mineralocorticoides (ARM) se ha revelado, por tanto, como una diana terapéutica clave para modular estos procesos de inflamación y fibrosis, complementando el efecto hemodinámico de los iSRAA y el beneficio metabólico y hemodinámico intraglomerular de los iSGLT2^8-10.

Los ARM esteroideos clásicos, como la espironolactona y la eplerenona, han demostrado capacidad para reducir la proteinuria y mejorar parámetros de remodelado cardiaco en insuficiencia cardiaca y ERC, pero su uso se encuentra limitado por el incremento del riesgo de hiperpotasemia y deterioro de la función renal, especialmente en pacientes de edad avanzada, con filtrado glomerular reducido y en tratamiento concomitante con iSRAA. Además, la espironolactona se asocia a efectos adversos relacionados con su interacción con receptores de andrógenos y progesterona (ginecomastia, alteraciones menstruales, disminución de la libido), lo que condiciona problemas de adherencia.

A diferencia de los previos, la finerenona es una molécula no esteroidea con una gran selectividad y afinidad por el receptor mineralocorticoide, lo que induce un cambio conformacional específico que bloquea de manera eficaz el reclutamiento de cofactores transcripcionales proinflamatorios y profibróticos. Así, mientras los iSRAA e iSGLT2 actúan predominantemente reduciendo la presión intraglomerular y la hiperfiltración, la finerenona incide directamente sobre la matriz tisular, ejerciendo un efecto antifibrótico y antiinflamatorio en corazón y riñón, con impacto demostrado sobre la progresión de la ERC y la incidencia de eventos cardiovasculares^5-11.

La magnitud del beneficio clínico observado en el caso clínico presentado es consistente y refuerza los hallazgos de los grandes ensayos clínicos pivotales de fase III. En concreto, el estudio FIDELIO-DKD demostró que la finerenona redujo significativamente el riesgo de insuficiencia renal, disminución sostenida del filtrado glomerular o muerte por causa renal, además de lograr una reducción media de la albuminuria del 31% a los cuatro meses^6,12. Asimismo, los estudios FIGARO-DKD y el análisis combinado FIDELITY confirmaron que la finerenona no solo protege el riñón, sino que reduce en un 14% el riesgo de eventos cardiovasculares mayores, impulsado principalmente por una disminución en las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. Este beneficio dual cardiorrenal es de vital importancia en la práctica clínica diaria, ya que la principal causa de mortalidad en los pacientes con enfermedad renal crónica es la enfermedad cardiovascular^13,14.

Uno de los aspectos clave en el uso de finerenona es su perfil de seguridad, particularmente en relación con la hiperpotasemia y el deterioro de la función renal. El riesgo de hiperpotasemia está aumentado por la propia fisiopatología de la ERC, la edad avanzada y el uso concomitante de otros fármacos que puedan elevar el potasio. Los ensayos pivotales mostraron una mayor incidencia de hiperpotasemia en el grupo finerenona, si bien la mayoría de los episodios fueron leves o moderados y se controlaron mediante reducción de dosis, interrupción transitoria del fármaco y optimización de medidas dietéticas y farmacológicas¹¹. Además, se ha demostrado que los pacientes que reciben tratamiento concomitante con inhibidores del SGLT2 presentan un riesgo significativamente menor de desarrollar hiperpotasemia en comparación con aquellos que no los reciben. Esto se debe a que la diuresis osmótica y el aumento del flujo tubular distal inducidos por la glucosuria facilitan la excreción de potasio, contrarrestando la retención de este electrolito que podría provocar el antagonista del receptor mineralocorticoide³.

Este artículo pone de manifiesto el papel clave de la Atención Primaria en la identificación de pacientes con ERC, así como en la implementación y seguimiento de nuevas estrategias nefroprotectoras. El médico de familia se encuentra en una posición privilegiada para detectar el incremento de albuminuria y la progresión del FGe, revisar de forma sistemática la medicación, optimizar el control de los factores de riesgo cardiovascular y coordinar el seguimiento con Nefrología. La introducción de fármacos como finerenona en este nivel asistencial exige una adecuada formación sobre indicaciones, criterios de selección, contraindicaciones y pautas de monitorización, pero ofrece la oportunidad de intervenir de forma más temprana y eficaz sobre el curso de la ERC.

CONCLUSIONES

La incorporación de ARM no esteroideos como finerenona refuerza el abordaje integral de la ERC, orientado a reducir tanto la progresión del daño renal como el riesgo cardiovascular residual.

La finerenona constituye una estrategia nefroprotectora eficaz en pacientes con ERC diabética y albuminuria persistente, incluso bajo tratamiento optimizado con iSRAA e iSGLT2.

La evidencia sugiere un posible efecto sinérgico entre finerenona e iSGLT2, con reducción adicional de albuminuria y potencial disminución del riesgo de hiperpotasemia al favorecer estos últimos la natriuresis y la excreción de potasio.

La selección adecuada del paciente, la monitorización estrecha de función renal y potasio y la coordinación entre Atención Primaria y Nefrología son fundamentales para garantizar la seguridad del tratamiento.

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