AUTORES
- Eva Molins González. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, Aragón, España.
- Ainara Andrés Ruiz. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud de Ainsa. Huesca. Aragón, España.
- Juan Pedro Lizandra Miguel. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Castejón de Sos. Huesca. Aragón, España.
- Alicia Martel Aréjula. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
RESUMEN
Introducción: La cadera es la articulación que une el tren superior con el inferior, su correcto funcionamiento es vital para la locomoción y la transmisión de cargas. Las alteraciones en la flexibilidad y movilidad muscular de los flexores de cadera puede ser un factor clave en el desarrollo y perpetuación de numerosas disfunciones. Habitualmente se utiliza el Test de Thomas como prueba de triaje para evaluar la extensibilidad. Existen nuevos dispositivos como el MyotonPRO capaces de evaluar cuantitativamente las características mecánicas de los músculos y los tejidos blandos.
Objetivo: Establecer las correlaciones que existen entre el Test de Thomas y las mediciones de la rigidez muscular usando el dispositivo MyotonPRO.
Material y Métodos: Estudio descriptivo transversal. Muestra de 10 sujetos asintomáticos. Edad media 26,50 ± 5,34 años. Rango de extensión de cadera medido con Test de Thomas; evaluación de aprobado/no aprobado, y medición de grados mediante aplicación de smartphone Clinometer. Medición de la rigidez mediante el dispositivo MyotonPRO.
Resultados: La media de los valores para el Test de Thomas fue 2,24 ± 1,33 º para la cadera derecha y 2,63 ±1,47 º para la cadera izquierda. 90% de los participantes presento un no aprobado en el Test. No se obtuvo una correlación significativa entre el Test de Thomas y la variable rigidez muscular.
Conclusiones: Los resultados rechazan la hipótesis del investigador. Se requiere una muestra mayor para establecer asociaciones significativas.
PALABRAS CLAVE
Test de Thomas, MyotonPro, rigidez muscular, correlación.
ABSTRACT
Introduction: The hip is the joint that joins the upper body with the lower body; its correct functioning is vital for locomotion and the transmission of loads. Alterations in the flexibility and muscle mobility of the hip flexors can be a key factor in the development and perpetuation of numerous dysfunctions. The Thomas Test is usually used as a triage test to evaluate extensibility. There are new devices such as the MyotonPRO capable of quantitatively evaluating the mechanical characteristics of muscles and soft tissues.
Objective: Establish the correlations that exist between the Thomas Test and muscle stiffness measurements using the MyotonPRO device.
Material and Methods: Cross-sectional descriptive study. Sample of 10 asymptomatic subjects. Average age 26.50 ± 5.34 years. Hip extension range measured with Thomas Test; pass/fail assessment, and grade measurement via Clinometer smartphone app. Stiffness measurement using the MyotonPRO device.
Results: The mean values for the Thomas Test were 2.24 ± 1.33 º for the right hip and 2.63 ± 1.47 º for the left hip. 90% of the participants failed the test. No significant correlation was obtained between the Thomas Test and the muscle rigidity variable.
Conclusions: The results reject the researcher’s hypothesis. A larger sample is required to establish significant associations.
KEY WORDS
Thomas test, Myotonpro, muscle stiffness, correlation.
INTRODUCCIÓN
La articulación coxofemoral es una enartrosis de tipo multiaxial esférica, con una gran estabilidad intrínseca dada por la inserción profunda de la cabeza femoral en el acetábulo resultante de la fusión de 3 centros de osificación diferentes: ilion, isquion y pubis. El acetábulo cubre aproximadamente el 40% de la cabeza femoral en cualquier posición de movimiento de la cadera, aportando el labrum estabilidad adicional. Sus funciones principales son la locomoción y el soporte del peso corporal. Posee una cápsula fuerte, formada por tres ligamentos principales: iliofemoral, pubofemoral e isquiofemoral, y unos músculos muy potentes que controlan sus acciones1.
El acortamiento de los flexores provoca una anteversión de la pelvis con un aumento de la lordosis lumbar y una limitación de la extensión de la articulación de la cadera. Cuando existe un acortamiento unilateral se produce una torsión pélvica con la correspondiente alteración de la articulación sacroilíaca del lado afecto2.
Además de ser un factor clave en la práctica de diversos deportes. La falta de extensión de cadera conduce a un paso excesivo y aumento de las fuerzas de impacto durante la carrera, que pueden aumentar el riesgo de sufrir una fractura de estrés de tibia3.
En atletas de velocidad, la tensión excesiva de los flexores de cadera los predispone a sufrir distensiones en los músculos isquiotibiales4.
Asimismo, numerosos estudios relacionan la limitación de la extensión de cadera con la presencia de dolor lumbar5.
Es por eso, que para la prevención de lesiones en el deporte se utilizan diversos test ortopédicos. El test de Thomas es comúnmente utilizado tanto por médicos como por fisioterapeutas para evaluar la extensibilidad de la cadera. La validez aparente de esta técnica de evaluación se ve confirmada por su inclusión en varios libros de texto destacados sobre evaluación física ortopédica6. Utilizando un sistema de puntuación de aprobado/no aprobado para evaluar si existe acortamiento del músculo psoas ilíaco y recto anterior (RA).
Desafortunadamente, la mayoría de estos estudios son específicos de una población (es decir, en un tipo de atleta, deporte o enfermedad) o los datos se recopilaron utilizando criterios de puntuación en ausencia de confiabilidad confirmada, como resultado no existen muchos datos normativos para el rango de movimiento de cadera, y flexibilidad del RA e iliopsoas en población general, y no se confirma la fiabilidad inter-intra examinador para dicho test7.
Por otro lado, recientemente se han desarrollado nuevas herramientas válidas y fiables como el MyotonPRO, que evalúan cuantitativamente las características mecánicas de los músculos y los tejidos blandos8.
El MyotonPRO es un dispositivo de palpación digital, no invasivo, objetivo, rápido y fácil de usar. Los parámetros de MyotonPRO describen las características de un tejido desde cinco aspectos; tono, rigidez, elasticidad, relajación, y creep (ratio de deformación y tiempo de relajación del tejido)9.
Existen varios estudios que han demostrado que el dispositivo es válido para evaluar las propiedades viscoelásticas de los músculos erectores de la columna, recto femoral, bíceps braquial, entre otros músculos, tanto en población sana como con diversas patologías como lesión crónica de médula espinal, accidente cerebrovascular o demencia10,11.
Todo lo descrito anteriormente; la controversia sobre la fiabilidad el Test de Thomas y la aparición de este nuevo dispositivo, nos llevan a explorar la utilidad real del MyotonPRO como método de triaje para evaluar la rigidez de la musculatura flexora de cadera en la práctica clínica habitual de los fisioterapeutas.
El objetivo de este proyecto es establecer las correlaciones que existen entre el Test de Thomas y las mediciones de la rigidez muscular usando el dispositivo MyotonPRO. La hipótesis del investigador es que existen interacciones.
METODOLOGÍA
Diseño de estudio
Este es un estudio transversal, descriptivo, observacional. Llevado a cabo en abril del 2021 de acuerdo con la guía clínica STROBE12. Antes de empezar el estudio todos los participantes leyeron y firmaron un consentimiento informado (Anexo I). Se realizó siguiendo los principios éticos recogidos en la Declaración de Helsinki para la investigación médica sobre sujetos humanos13.
Sujetos:
Los sujetos fueron reclutados entre febrero y marzo de 2021 con un anuncio en el Centro de Salud de Castejón de Sos.
Los criterios de inclusión fueron: 1) Edades comprendidas entre los 20 y 40 años. 2) No existe patología previa de cadera, lumbar o rodilla. 3) Haber aceptado el consentimiento informado. Los criterios de exclusión fueron: 1) Presentar síntomas actuales de dolor o lesión musculoesquelética o neuromuscular en espalda o miembros inferiores18.
Entorno y evaluadores:
Todas las pruebas se realizaron en la consulta de Rehabilitación en horario vespertino. Se pidió a los participantes que usaran pantalones cortos y camiseta para todas las evaluaciones y se abstuvieran de hacer ejercicio un mínimo de 4 horas antes de la sesión de evaluación14.
Los datos fueron recogidos por dos fisioterapeutas de la zona, que habían recibido entrenamiento previo para estandarizar el proceso. Se realizó una única sesión de aproximadamente media hora por cada participante.
Al inicio de la sesión se asignó un número de identificación a cada participante y se recogieron los datos antropométricos: edad, peso, altura, índice de masa corporal, medición del perímetro del muslo izquierdo, derecho, y cintura, mediante cinta métrica, y se unieron al cuestionario de Baecke15, para proporcionar información sobre sus niveles de actividad física habitual diaria, en trabajo, ocio y deporte, que había sido previamente enviado por correo electrónico a los participantes (Anexo 2).
Procedimientos/variables:
-Medición con MyotonPRO
El MyotonPRO fue utilizado para el registro de la rigidez de la musculatura flexora de cadera. El método de medición consiste en registrar la oscilación natural amortiguada del tejido biológico blando, en forma de una señal de aceleración y el posterior cálculo simultáneo de los parámetros de estado de tensión, propiedades biomecánicas y viscoelásticas. La oscilación natural amortiguada es inducida por un impulso mecánico exterior de liberación rápida de baja fuerza bajo precarga constante. En esta investigación usaremos la variable de rigidez, que es la propiedad biomecánica de un músculo que caracteriza la resistencia a una contracción o a una fuerza externa que deforma su forma inicial. El dispositivo lo mide en Newtons/metro (N/m), a más N/m mayor rigidez muscular, se requerirá un mayor esfuerzo del músculo agonista para estirar un antagonista rígido que conduce a una economía de movimiento ineficiente (16).
Con el sujeto en decúbito supino, se marcaron los puntos de referencia para valoración en la pierna derecha e izquierda, siguiendo siempre el mismo orden, mediante bolígrafo epidérmico. El recto femoral en el punto medio entre espina iliaca anterosuperior y polo superior de la rótula, y el psoas-ilíaco en la parte más craneal y superficial del músculo en el triángulo de escarpa medial al sartorio. El dispositivo se colocó de manera perpendicular a las localizaciones previamente marcadas17 (Anexo 3).
-Test de Thomas:
Los examinadores evaluaron el rango de movimiento bilateral en la cadera de cada participante mediante la prueba de Thomas. Se determinó la calificación de aprobado/no aprobado de acuerdo al protocolo descrito en el libro de evaluación física ortopédica de Magee18. El participante se posicionó en decúbito supino sobre la camilla, y el examinador le flexionó pasivamente la cadera hasta su máximo, llevando la rodilla hacia el pecho. Se le indicó al sujeto que debía mantener la pierna flexionada, agarrándola con ambas manos por detrás de su muslo. La prueba se califica como aprobada si tanto la rodilla como el muslo permanecen apoyadas contra la camilla, y como no aprobada si la cadera y la rodilla se flexiona. Asimismo, se tomó la medición de la extensión de cadera en el mismo punto del recto anterior, usando un inclinómetro digital, la aplicación para Smartphone Clinometer (Anexo 3).
ANÁLISIS ESTADÍSTICO:
El software utilizado ha sido IBM SPSS versión 21. Se realizó la prueba de normalidad Shapiro-Wilk para todas las variables. Para aquellas paramétricas los datos se presentaron en media y desviación típica, mientras que las no paramétricas lo hicieron con mediana y rango intercuartil. La correlación de Pearson se utilizó para variables paramétricas, y la correlación de Spearman para las no paramétricas. Se consideró un tamaño de efecto bajo si el coeficiente de correlación es <0,30, medio entre 0,30 y 0,5 y grande si es >0,5. Un valor de p inferior a 0,05 fue considerado como diferencia estadísticamente significativa.
Al ser un estudio piloto no se calculó el tamaño muestral.
RESULTADOS
10 sujetos cumplieron los criterios de inclusión, 60 % mujeres y 40 % hombres (Gráfico 1), con una media de edad de 26,50 ± 5,34 años. La media de peso es de 65,40 ± 8,80 kg, y la altura es 174,00 ± 12,27 cm. En relación con el volumen de muslo y cintura hallamos una media en el perímetro del muslo derecho de 55,58 ± 4,01 cm, y en el izquierdo de 54,83 ± 3,55 cm. La cintura muestra una media de 78,20 ± 8,82 cm. El índice de masa corporal tiene una media de 21,63 ± 2,24 Kg/m2. El cuestionario de Baecke muestra una media de 8,91 ± 1,40 sobre puntuación máxima de 15 puntos (Tabla 1, véase en anexos).
En cuanto a los datos descriptivos del rango de movimiento de extensión de cadera en el Test de Thomas (Tabla 2, véase en anexos) se pueden ver que son muy similares en ambas caderas, con una media de 2,24 ± 1,33 º para la cadera derecha y 2,63 ±1,47 º para la cadera izquierda. En el gráfico 2 podemos ver que en el test de aprobado/no aprobado el 90% de los participantes presentan un no aprobado y tan solo un 10% un aprobado.
La tabla 3 muestra la media y la desviación típica para la variable de rigidez, siendo el psoas ilíaco derecho el músculo que mayor rigidez presenta (290,10 ± 81,47) N/m, seguido del psoas ilíaco izquierdo (261,17 ± 64,05 N/m). Véase en anexos.
En la tabla 4 podemos ver que no existe una correlación significativa entre la variable de rigidez de los músculos psoasilíaco y recto anterior y el RDM de extensión de cadera durante el Test de Thomas, ya que en todos se observa un nivel de significancia p>0.05. Véase en anexos.
DISCUSIÓN
Este estudio fue llevado a cabo para conocer la relación existente entre el Test de Thomas y la rigidez de la musculatura flexora de cadera (RA y psoasilíaco). Los resultados muestran que no existe una correlación significativa.
Se podría tener en cuenta los datos descriptivos, que según el criterio de Magee19,20, seria no aprobado cuando la cadera no se mantiene a 0º. Si bien comparados con otros autores, como Ferber et al.21, establecen un valor crítico de -9,69º de flexión de cadera para valorar como negativo la inflexibilidad del psoas, aunque usa el Test de Thomas modificado.
Investigaciones previas muestran que muchos de los test especiales carecen de sensibilidad, es decir de la probabilidad de clasificar correctamente a un sujeto enfermo. Como se ha dicho anteriormente en la introducción, la mayoría de estudios son específicos de una población o los datos fueron recopilados en ausencia de criterios válidos de fiabilidad.
Además, existen numerosos factores de confusión que invalidarían el test, tales como que no consideran el movimiento lumbopélvico, la capacidad de flexión de la cadera, el tamaño de la cintura o la circunferencia del muslo.
Como resultado hay pocos datos normativos disponibles sobre el RDM de la cadera con el Test de Thomas en una población general.
Según Peeler et al.22 el Test de Thomas demostró baja fiabilidad intra e inter examinador, a pesar de que se estandarizaron los procesos de medición y se definieron los criterios de aprobado/no aprobado.
En cuanto a los datos descriptivos del MyotonPro, para el músculo psoasilíaco todavía no hay publicaciones. Para el músculo recto anterior podemos ver que para la rigidez muscular nuestras medidas son muy similares a las obtenidas por Agyapong-Badu23 en población joven, 292+-36 N/m en hombres y 233+-35 N/m en mujeres, mientras que en nuestro estudio es 243,93±18,11 N/m.
Datos similares encontramos en los estudios de Gavronski et al.24, 219,10±20,40 N/m y Chen et al.25, 268,5±29,2 N/m.
LIMITACIONES Y FORTALEZAS
Una de las limitaciones más importantes es que al ser un estudio piloto no se ha calculado el tamaño muestral y por tanto los resultados no se pueden extrapolar a la población. Debido al pequeño tamaño de la muestra esta ha influido tanto en los resultados como en la significancia.
De igual manera se ha encontrado una limitación importante al revisar la literatura actual, ya que la mayoría de estudios utilizan el Test de Thomas modificado, y todavía hay poca literatura sobre el uso del MyotonPRO.
Al realizar la investigación se ha intentado minimizar los errores de precisión. Para el error de instrumentos de medida, se han calibrado en cada medición los dispositivos electrónicos y se ha usado siempre el mismo modelo. Se ha estandarizado el proceso de medición, llevándose a cabo un entrenamiento para reducir el error intra examinador, aunque dada la poca experiencia por parte de los examinadores no creemos que se haya podido corregir totalmente. Igualmente se ha podido cometer un error en la introducción de datos, ya que no ha habido un control de calidad externo y los datos han sido introducidos por un solo investigador. En cuanto a la validez interna, podemos decir que no existen sesgos de selección, información ni análisis.
CONCLUSIONES
No existen resultados significativos en la correlación y por tanto se rechaza la hipótesis del investigador.
Sería muy interesante rehacer el estudio con una muestra mayor, así como mejorar el procedimiento del Test de Thomas incorporando un método para estandarizar el grado de flexión de cadera, como por ejemplo utilizando una cincha que sujete la cadera a la camilla y evite el movimiento horizontal y longitudinal. En cuanto al uso del MyotonPRO, se recomienda por ser una herramienta objetiva, válida, y fiable. Este estudio abre nuevas líneas de investigación como sería establecer valores normativos para el músculo psoasilíaco utilizando el MyotonPRO, así como realizar un estudio de fiabilidad intra-inter examinador para el mismo.
BIBLIOGRAFÍA
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ANEXO 1
CONSENTIMIENTO INFORMADO
PACIENTE
D/Dña__________________________________con DNI _____________________
He leído la información que me ha sido explicada en cuanto al consentimiento. He tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre mi valoración. Firmando abajo consiento que se me aplique la valoración que se me ha explicado de forma suficiente y comprensible.
Entiendo que tengo el derecho de rehusar parte o todo el tratamiento en cualquier momento. Entiendo mi plan de tratamiento y consiento en ser tratado por un fisioterapeuta colegiado. Y entiendo que puedo revocar mi consentimiento en cualquier momento del tratamiento.
Declaro no encontrarme en ninguna de los casos de las contraindicaciones especificadas en este documento. Declaro haber facilitado de manera leal y verdadera los datos sobre estado físico y salud de mi persona que pudiera afectar a los tratamientos que se me van a realizar. Asimismo, decido, dentro de las opciones clínicas disponibles, dar mi conformidad, libre, voluntaria y consciente a la valoración que se me han informado.
Castejón de Sos a 15 de marzo de 2021.
ANEXO 2
ANEXO 3
- Investigador 1 (I1) Toma de datos antropométricos: medición del perímetro del muslo izquierdo y derecho y cintura, mediante cinta métrica.
- Investigador 2 (I2) Marcar puntos de referencia para valoración del tono muscular en la pierna derecha e izquierda, mediante bolígrafo epidérmico.
- Investigador 3 (I3) Medición con Myoton. Orden: Derecha > Izquierda.
| MÚSCULO | Posición del Myoton | Posición del paciente |
| RECTO FEMORAL | Punto medio entre EIAS y polo superior de la rótula | Dc supino |
| PSOAS ILIACO | Parte más craneal y superficial del músculo en el triángulo de Scarpa medial al m. sartorio | Dc supino |
TEST DE THOMAS
- (I3) Colocar al sujeto en decúbito supino en la camilla. Se pide al sujeto que flexione la rodilla y cadera, estabilizando con ambas manos en el hueco poplíteo la posición.
- (I4) Medir con Inclinómetro en posición horizontal el punto de referencia medio entre EIAS y polo superior de la rótula.
(I1) Recoger datos.
- Repetir todo el proceso con la pierna Izquierda.
| Tabla 1: | ||||
| Características basales de los participantes: | ||||
| Características (n=10) | mínimo | Máximo | media | DT |
| Edad (años) | 22,00 | 36,00 | 26,50 | 5,34 |
| Peso (kg) | 55,00 | 80,00 | 65,40 | 8,80 |
| Altura (cm) | 160,00 | 194,00 | 174,00 | 12,27 |
| Perímetro muslo derecho (cm) | 51,00 | 65,00 | 55,58 | 4,01 |
| Perímetro muslo izquierdo (cm) | 50,00 | 63,00 | 54,83 | 3,55 |
| Perímetro cintura (cm) | 67,00 | 95,00 | 78,20 | 8,82 |
| IMC (Kg/m2) | 19,60 | 26,40 | 21,63 | 2,24 |
| Cbaecke (puntos) | 6,50 | 10,50 | 8,91 | 1,40 |
| DT= desviación típica, IMC= Índice de masa corporal, Cbaecke=Cuestionario de Baecke | ||||
| de actividad física habitual puntuado sobre un máximo de 15 puntos | ||||
| Tabla 2: | ||||
| Grados de Extensión de la cadera en el Test de Thomas con aplicación Clinometer: | ||||
| Características | mínimo | máximo | media | DT |
| D (º) | 0,50 | 4,00 | 2,24 | 1,33 |
| I (º) | 1,00 | 5,50 | 2,63 | 1,46 |
| DT= desviación típica, D= cadera derecha, I= cadera Izquierda | ||||
| Tabla 3: | ||||
| Medidas con MyotonPRO para la variable rigidez: | ||||
| Variables | mínimo | máximo | media | DT |
| RA_Stif_dch (N/m) | 215,33 | 271,67 | 243,93 | 18,11 |
| RA_Stif_izq (N/m) | 194,00 | 256,00 | 233,83 | 20,51 |
| PS_Stif_dch (N/m) | 176,00 | 409,33 | 290,10 | 81,47 |
| PS_Stif_izq (N/m) | 155,00 | 350,00 | 261,17 | 64,05 |
| DT= desviación típica, RA_Stif_dch= Recto Anterior pierna derecha, RA_Stif_izq= Recto Anterior pierna izquierda, PS_Stif_dch= Psoasilíaco derecho, PS_Stif_izq= Psoasilíaco izquierdo | ||||
| Tabla 4: | ||
| Correlaciones Test de Thomas y variable rigidez: | ||
| Thomas_D | Thomas_I | |
| RA_Stif_dch | ||
| Correlacion | -0,074 | -0,301 |
| Significancia | 0,84 | 0,399 |
| RA_Stif_izq | ||
| Correlacion | -0,067 | -0,171 |
| Significancia | 0,853 | 0,636 |
| PS_Stif_dch | ||
| Correlacion | 0,232 | 0,171 |
| Significancia | 0,518 | 0,636 |
| PS_Stif_izq | ||
| Correlacion | -0,153 | 0,043 |
| Significancia | 0,673 | 0,907 |
| Thomas_D= Test de Thomas pierna derecha, Thomas_I= Test de Thomas pierna izquierda, RA_Stif_dch= Recto Anterior pierna derecha, RA_Stif_izq= Recto Anterior pierna izquierda, PS_Stif_dch= Psoasiliaco derecho, PS_Stif_izq= Psoasiliaco izquierdo | ||
