AUTORES
- María Durán-Serrano. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Laura Galino-Serrano. Centro de Salud Rebolería, Zaragoza.
- Marta García-Castelblanque. Centro de Salud Almozara, Zaragoza.
- Alba Barberán-Bernardos. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Zaragoza.
- Rosalía Díaz-Royo. Centro de Salud Rebolería, Zaragoza.
- Irene Morales-Hernández. Centro de Salud Almozara, Zaragoza.
RESUMEN
El tendón de Aquiles es el tendón más fuerte y grueso del cuerpo. Está formado por la extensión tendinosa de los gemelos, del delgado plantar y del sóleo y se inserta en la zona central de la superficie posterior del calcáneo. En las roturas crónicas del tendón de Aquiles el diagnóstico clínico puede ser complicado y en la mayoría de las ocasiones es necesaria la realización de una prueba de imagen como la ecografía o la resonancia magnética. El tratamiento es principalmente quirúrgico y varía según el tiempo de evolución y el defecto tendinoso. Se deberán tener en cuenta dichas características para la aplicación de las diferentes técnicas quirúrgicas descritas en la literatura y recopiladas en el artículo.
PALABRAS CLAVE
Tendón de Aquiles, roturas crónicas, tratamiento, cirugía, Lynn, Christiansen, Abraham-Pankovich, Bosworth.
ABSTRACT
The Achilles tendon is the strongest and thickest tendon in the body. It is constituted by the tendon extension of the gastrocnemius, the plantaris and the soleus. The Achilles tendon is inserted in the central area of the posterior surface of the calcaneus. In chronic ruptures of the Achilles tendon, the clinical diagnosis may be complicated and in most cases, it is necessary to perform an imaging test such as ultrasound or magnetic resonance. Treatment is mainly surgical and it varies according to the time of evolution and the tendon defect. These characteristics should be taken into account for the application of the different surgical techniques described in the literature and compiled in the article.
KEY WORDS
Achilles tendon, chronic ruptures, treatment, surgery, Lynn, Christiansen, Abraham-Pankovich, Bosworth.
DESARROLLO DEL TEMA
El tendón de Aquiles es el tendón más fuerte y grueso del cuerpo. Está formado por la extensión tendinosa de los gemelos, del delgado plantar y del sóleo. Se inserta en la zona central de la superficie posterior del calcáneo1,2.
Se considera que una rotura del tendón de Aquiles es crónica cuando se diagnostica a partir de las cuatro semanas desde que se produjo. En esta situación, el tendón cicatriza con interposición de tejido conjuntivo en sus extremos, se elonga y consecuentemente no realiza correctamente su función3.
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico de las lesiones crónicas es más difícil que en las lesiones agudas.
En la exploración física, el clásico hueco palpable a nivel de la rotura, muchas veces está ausente debido a la interposición de partes blandas. La flexión plantar del tobillo suele estar conservada gracias a la función de los tendones tibial posterior, peroneo y flexores largos de los dedos. Suele asociarse debilidad muscular gemelar, elongación del tendón de Aquiles y cierta alteración de la marcha. También se puede practicar el test de Thompson que consiste en apretar el gemelo y observar si se produce la flexión plantar del tobillo, en caso de que no se produzca dicha flexión plantar, debemos sospechar la rotura del tendón de Aquiles3,4.
El diagnóstico por imagen incluye la radiografía simple dado que nos proporciona información sobre otras patologías concomitantes y en ocasiones puede sospecharse al observarse una irregular conformación del triángulo graso preaquíleo. Sin embargo, el diagnóstico se basa en la realización de una ecografía o resonancia magnética. Aunque la ecografía nos proporcionará en la mayoría de casos el diagnóstico, la resonancia magnética es la prueba con mayor sensibilidad1,3.
TRATAMIENTO:
El tratamiento de estas lesiones es quirúrgico en todos los casos. Salvo contraindicaciones de cirugía por características del paciente.
En aquellas lesiones de menos de tres meses de evolución y siempre y cuando el defecto sea menor de tres centímetros se puede intentar una reparación directa con una plastia de refuerzo1. Existen numerosas técnicas de aumento de la sutura del tendón de Aquiles. A continuación, se describen las más utilizadas.
Técnica de Lynn: esta técnica de aumentación de la sutura del tendón término-terminal consiste en seleccionar el tendón del músculo delgado plantar y desdoblarse en forma de abanico. Una vez disponemos de él, debemos cubrir la sutura término-terminal previamente realizada5.
Técnica de Christiansen: consiste en utilizar un colgajo aponeurótico gemelar de base rectangular de 2.5cm de ancho y 8-9cm de largo, despegándose de la masa muscular hasta llegar a 2 cm por encima de la rotura, el colgajo se gira 180º y se sutura sobre el cabo distal y sobre sí mismo1.
Técnica de Christiansen modificada por Silfverskiold: consiste en realizar un colgajo en ¨V¨ invertida en lugar de rectangular1.
Técnica de Christiansen modificada por Lindholm: consiste en realizar dos colgajos de aponeurosis gemelar y suturarlos al cabo distal y sobre la reparación término-terminal del tendón de Aquiles1.
En aquellos casos más evolucionados y con un defecto superior a tres centímetros, es recomendable aplicar las técnicas descritas a continuación1.
La técnica de Abraham-Pankovich se basa en realizar una incisión en ¨V. La incisión en ¨V¨ se realiza sobre la aponeurosis del gastrocnemio. Los brazos de la ¨V¨ deben ser por lo menos 1.5 veces el tamaño del defecto. La ¨V¨ se convierte en una ¨Y¨ al suturar la parte proximal de sus brazos sobre sí mismos. Gracias a esta plastia, se consigue poder realizar una sutura término terminal a nivel del defecto aquíleo6.
La técnica de Bosworth: Consiste en utilizar una cintilla central de la aponeurosis de los gastronecmios y rotarla distalmente. Esta cintilla debe tener 1.5 centímetros de ancho y al menos 15 centímetros de longitud. Una vez obtenida la cintilla, debe rotarse sobre sí misma y se pasa transversalmente sobre el cabo proximal para dirigirse al cabo distal y atravesarlo. Una vez que ha atravesado sendos cabos, se sutura sobre sí misma7.
Las transferencias tendinosas del flexor largo del hallux, flexor largo de los dedos o peroneo corto. Consiste en desinsertar uno de estos músculos, manteniendo su origen. Una vez se dispone de ellos, se sutura a los cabos libres del tendón de Aquiles, generando un marco en torno a los extremos del tendón3.
La reconstrucción con injerto libre autólogo de semitendinoso o recto interno. Tanto el semitendinoso como el recto interno forman parte de la pata de ganso y se insertan a nivel de la cortical medial proximal de la tibia. Son unos injertos de fácil acceso, aunque la posición en prono del paciente durante la reparación del tendón de Aquiles dificulta su extracción. Al igual que en las técnicas anteriores, una vez se dispone del injerto, se deben atravesar ambos cabos del tendón de Aquiles para generar un marco en torno a él y devolverle su continuidad3.
CONCLUSIONES
En las roturas crónicas del tendón de Aquiles el diagnóstico clínico puede ser complicado y en la mayoría de las ocasiones es necesaria la realización de una prueba de imagen como la ecografía o la resonancia magnética.
Salvo contraindicación médica del paciente, el tratamiento recomendado de estas lesiones es el tratamiento quirúrgico. Es importante conocer el tiempo de evolución de la lesión y el defecto tendinoso para la decisión de la técnica quirúrgica.
En aquellas lesiones de menos de tres meses de evolución y defectos tendinosos inferiores a tres centímetros se puede llevar a cabo una sutura término-terminal reforzada, mientras que en aquellos defectos de más de tres meses de evolución y/o más de tres centímetros de defecto se deben realizar técnicas quirúrgicas más complejas que impliquen una reparación indirecta.
BIBLIOGRAFÍA
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