AUTOR
- Leticia Serrano Urzaiz. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
RESUMEN
El cáncer de páncreas es una enfermedad gastrointestinal muy agresiva que provoca caquexia, desnutrición, pérdida de peso y anorexia, deteriorando el estado funcional y la calidad de vida de los pacientes. La desnutrición es un factor de riesgo clave para complicaciones postquirúrgicas y toxicidad por quimio y radioterapia, aunque a menudo se subestima. En las siguientes líneas se presenta un caso clínico en el que se priorizó la vía enteral sobre la parenteral en el tratamiento nutricional.
Palabras clave
Pancreatectomía, neoplasia, estado nutricional.
ABSTRACT
Pancreatic cancer is a highly aggressive gastrointestinal disease that causes cachexia, malnutrition, weight loss, and anorexia, significantly deteriorating patients’ functional status and quality of life. Malnutrition is a key risk factor for postoperative complications and chemotherapy and radiotherapy toxicity, yet it is often underestimated. The following lines present a clinical case where the enteral route was prioritized over the parenteral route in nutritional treatment.
KEY WORDS
Pancreatectomy, neoplasm, nutritional status.
INTRODUCCIÓN
La desnutrición preoperatoria se asocia con un aumento de la morbimortalidad postoperatoria y prolonga la estancia hospitalaria del paciente quirúrgico1. La administración de un soporte nutricional en pacientes con desnutrición o riesgo nutricional severo durante al menos 7-10 días antes de la cirugía, se asocia con una reducción de las complicaciones infecciosas y de la dehiscencia de anastomosis, así como con un acortamiento de la estancia hospitalaria2. Con todo esto, en 2015, se publicó la vía RICA (Recuperación intensificada de Cirugía Abdominal) un documento de recomendaciones de práctica clínica que revisa todo el proceso perioperatorio y constituye una vía de atención multimodal diseñada para lograr la recuperación temprana después de la cirugía.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Mujer de 66 años, natural de Venezuela, con antecedentes de DM2 y dislipemia. Es derivada a las consultas de Digestivo por ictericia indolora de 6 semanas de evolución. Se solicita ecografía abdominal donde se aprecia via biliar con una dilatación de hasta 15 mm y páncreas con aumento de tamaño e imagen heterogenea en cabeza del mismo de 30 x 32 mm. Ingresa días más tarde en el servicio de Digestivo para completar estudio y realizar ecoendoscopia.
Se realiza TC abdominal con hallazgo de fistula coledoco-duodenal junto con absceso subyacente. Se inicia tratamiento con antibiótico de amplio espectro a la espera de realización de ColangioRM. En dicha prueba se observa dilatación de vías biliares y extrahepaticas y presencia de 2 litiasis en el conducto hepático común, masa en región pancreaticoduodenal de 37 mm con signos de fistulizacion con duodeno, píloro y colédoco, al parecer de larga evolución. Se solicita CPRE donde se observa la papila engrosada, el colédoco proximal está dilatado alcanzando unos 20 mm con dos defectos de replecion que podrían corresponder a litasis o moco, se coloca prótesis, además se observa colección necrosada que podría tratarse de una neoplasia pancreática necrosada/infectada.
Tras colocación de prótesis mejoría clínica, disminución de ictercia mucocutánea, tolerando dieta y sin dolor abdominal.
A los dos días dado la reaparición de la ictericia y del prurito con persistencia de la elevación de la bilirrubina se comprueba ineficacia de la prótesis por lo que se realiza drenaje transparietohepático y se presenta en el comité de tumores programándose cirugía exploratoria con posibilidad de realizar DPC (duodenopancreatectomía distal cefálica).
Una vez decidida la actitud quirúrgica se realiza valoración nutricional para prehabilitación quirúrgica. Se trata de una paciente con diabetes mellitus tipo 2 al menos desde 2017 en tratamiento con insulina basal (22 U/dia de Glargina 300 y Metformina 850 mg 1 comprimido en desayuno y 1 comprimido en cena) con muy mal control metabólico, última HbA1c 13,2%. Afirmaba la realización de ejercicio físico de intensidad baja/moderada 2-3 días por semana.
La paciente refirió un peso previo sano de alrededor 49kg y una talla de 147 cm, peso actual de 41 kg con un pérdida global del 16,32% en los últimos 3 meses quedando con un IMC de 18,97. Antropométricamente presentaba un perímetro braquial de 20 cm, un perímetro de cintura de 85 cm, perímetro de cuádriceps de 37,5cm y un perímetro de pantorrilla de 30,2 cm. Para evaluar la función muscular utilizamos la fuerza de agarre de la mano dominante mediante el dinamómetro de Jamar y obtuvimos una fuerza de prensión de 17,4 kg (p 15 según tablas Europeas). Según los criterios GLIM nos encontrábamos ante un caso de desnutrición severa y alta probabilidad de sarcopenia. Realizamos los test funcionales obteniéndose una velocidad de la marcha de 1,34 m/seg, test de la silla de 10,56”, SPPB=2+4+4 y TUG de 6,63”, la paciente por tanto no presentaba limitación funcional.
Analíticamente destacaba, glucemia basal de 205, creatinina de 0,48 y albúmina de 3,8.
Ya que la paciente mantenía buena tolerancia oral se prescribió dieta hiperproteica junto con suplementacion nutricional oral, en este caso se eligió una fórmula oligomérica hiperproteica e hipercalórica con un menor aporte de carbohidratos ( densidad energética 1.5 kcal/mL, 20% proteínas, 35% carbohidratos, 42% lípidos y fibra 3%).
Se interviene de forma programada, se realiza una laparotomía subcostal bilateral, como hallazgos destaca, vía biliar principal muy dilatada de unos 15mm de diámetro con paredes muy engrosadas y pericoledocitis, tumoración de cabeza de páncreas voluminosa de unos 30x40mm que no infiltra vasos. Tras realización de duodenopancreatectomía cefálica junto con linfadenectomía hasta llegar al tronco celíaco, se envía rodete a a estudio intraoperatorio que resulta positivo para NPMI (neoplasia papilar mucinosa intraductal ) con displasia de alto grado por lo que se amplía un rodete pero debido a que el remanente pancreático es muy pequeño y ya se encontraba la arteria esplénica intrapancreática se decide completar la pancreatectomía junto con esplenectomía..
La paciente tras ser intervenida ingresa en la unidad de cuidados intensivos, 24-48 horas más tarde de la intervención el paciente presenta dolor abdominal junto con náuseas e intolerancia oral, a la exploración física el abdomen se encontraba distendido, timpánico y con disminución del peristaltismo. Se realizó TC abdominal donde se observó dilatación de asas pero sin apreciarse obstrucción ni otras complicaciones postquirúrgicas. Debido a la persistencia de la intolerancia oral se solicitó colaboración al servicio de Endocrinología y Nutrición para inicio de nutrición parenteral.
Se calculó el gasto energético basal mediante la fórmula de Harris-Benedict, 655 + (9,6 x peso en kg) + (1,8 x talla) – (4,7 x años), 655 + (9,6 x 41) + (1,8 x 147) – (4,7x 66) =993,6. El gasto energético basal se multiplicó por un índice de estrés de 1,5 obteniendo un gasto energético total de 1490 kcal. En primer lugar calculamos los requerimientos proteicos, al tratarse una paciente en un postoperatorio con un íleo paralítico pero sin datos de sepsis, calculamos los requerimientos proteicos a partir de 1,5. En este caso, 41 x 1,5, 61,5 gramos de proteínas, cada gramo proteico equivale a 4 kcal, por tanto 61,5×4 = 246 kcal. En cuanto a la distribución no proteica, al tratarse de una paciente con mal control glucémico se decidió repartir el resto de kilocalorias un 40% para hidratos de carbono y un 60% para lípidos. 0,4 x (1490-246)= 497 kcal (cada gramo de glucosa son 4 kcal), por tanto 124,4 gramos de hidratos, y el resto (60%) en forma de lípidos, 0,6 x (1490-246)= 746 kcal (cada gramo de lípidos corresponde a 9 kcal), por tanto, 82,9 gramos de lípidos.
Para el control glucémico, como la paciente ya estaba en tratamiento con insulina Glargina 300 en domicilio (22 unidades), dejamos un 20% menos de insulina basal, en este caso Levemir por no disponer de insulina Glargina en el hospital. La pauta fue Levemir 10-0-8 con rescates con insulina regular cada 6 horas.
La paciente fue mejorando lenta pero favorablemente con inicio de dieta progresiva, cuando la dieta oral superó el 50% de sus necesidades calóricas se fue reduciendo el aporte nutrición parenteral hasta su retirada.
Previo al alta se evaluó de nuevo, la paciente presentaba un peso de 43 kg (previo a la cirugía era de 41) con un IMC de 19,9. Analíticamente destacaba una glucemia de 173, creatinina 0,42 y albúmina de 2,2.
Se realizó bioimpedancia vectorial (Figura 1) obteniendo un ángulo de fase de 3,8, BCM (Body Cell Mass) 14, 3kg, FFM (Free Fat Mass) 35,8 kg, FFMI (Free Fat Max Index) 24,4 kg/m, FM (Fat Mass) 7,2 kg. Podemos interpretar que la paciente aunque conservaba masa muscular sigue presentando desnutrición o riesgo desnutrición ya que tiene una menor masa celular con un aumento del agua extracelular en posible relación con la inflamación.
Al alta se retiraron los antidiabéticos orales, dejando a la paciente con pauta de insulina bolo-basal. Se prescribieron enzimas de sustitución pancreática y se pautó una fórmula hipercalórica e hiperproteica apta para pacientes con diabetes mellitus.
DISCUSIÓN Y COMENTARIOS
El cáncer de páncreas es una enfermedad gastrointestinal muy agresiva. La caquexia, la desnutrición, la pérdida de peso y la reducción de la ingesta debido a la anorexia representan las consecuencias fisiopatológicas más importantes.
La mayoría de pacientes con neoplasias gastrointestinales padecen una variedad de síntomas del tracto digestivo como vómitos, dolor abdominal, anorexia y malabsorción, síntomas que contribuyen sustancialmente a un deterioro tanto en el estado funcional como a la calidad de vida3.
La desnutrición definida en la actualidad por los criterios GLIM4, requiere al menos un criterio fenotípico ( pérdida de peso involuntaria, índice de masa corporal bajo o reducción de la masa muscular) y un criterio etiológico (disminución de la ingesta o de la asimilación de los alimentos y/o la presencia de carga inflamatoria bien sea aguda o crónica. La desnutrición se considera un factor de riesgo importante en las complicaciones postquirúrgicas y de mayor toxicidad tras la administración de quimio y radioterapia.
Sin embargo, la desnutrición a menudo es infradiagnosticada y subestimada aun sabiendo que al mejorar el estado nutricional podemos disminuir las complicaciones postoperatorias, mejorar la calidad de vida y aumentar la tolerancia a la quimioterapia.
La intervención nutricional debe ser vista como un método de apoyo en pacientes con cáncer de páncreas con el objetivo de mantener el estado nutricional y funcional además de prevenir o atenuar la caquexia. La administración de suplementos nutricionales orales podría reducir la mortalidad, las complicaciones postoperatorias, incluidas las infecciosas y reducir además la estancia hospitalaria.
Una vez que el paciente es intervenido la nutrición oral es preferida a la parenteral. Se prefiere el apoyo nutricional durante el período postoperatorio de forma cíclica porque se asocia con una baja incidencia de estasis gástrica. La nutrición parenteral total postoperatoria está indicada solo para aquellos pacientes que no pueden ser alimentados por vía oral o enteral.
Finalmente deberemos suplementar con enzimas pancreáticas en caso de insuficiencia pancreática. En pacientes que han sido sometidos a una pancreatectomía total además deberemos iniciar tratamiento con insulina y educar al paciente en su manejo.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La caquexia, la reducción de la ingesta secundaria a la anorexia y los síntomas gastrointestinales que padecen los pacientes con cáncer de páncreas van a desencadenar en un estado de desnutrición con un aumento de la morbimortalidad postoperatoria.
Desde la implantación de la vía RICA se recomienda la valoración nutricional en estos enfermos con el fin de optimizar su estado funcional y reducir las complicaciones asociadas a la cirugía.
Una vez que el paciente ha sido intervenido es fundamental que realicemos un seguimiento nutricional con el objetivo de garantizar la ingesta, deberemos priorizar siempre el uso de la vía oral/ enteral y dejar la parenteral para casos concretos.
BIBLIOGRAFÍA
- Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Hartmut B, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017; 36:11-48
- Waitzberg DL, Saito H, Plank LD, Jamieson GG, Jagannath P, Hwang TL, et al Postsurgical infections are reduced with specialized nutrition support. World J Surg. 2006; 30:1592- 1604.
- Karagianni VT, Papalois AE, Triantafillidis JK. Nutritional status and nutritional support before and after pancreatectomy for pancreatic cancer and chronic pancreatitis. Indian J Surg Oncol. 2012 Dec;3(4):348-59.
- León Sanz M. Revisión crítica de los criterios GLIM [A critical review of the GLIM criteria]. Nutr Hosp. 2021 Apr 12;38(Spec No1):29-33.
Figura 1. Biompedancia vectorial (BIVA).
