Evolución de la gangrena de Fournier: de la urgencia a la reconstrucción

AUTORES

1. Cristina González Prado. Facultativo Especialista del Área de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Burgos. Burgos, Castilla y León, España.
2. Michelle C. Otero Rondón. Facultativo Especialista del Área de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Burgos. Burgos, Castilla y León, España.
3. Iñigo Urdiain Labayen. Residente de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Burgos. Burgos, Castilla y León, España.
4. Maximiliano E. Baudino De Petris. Residente de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Burgos. Burgos, Castilla y León, España.
5. Iris Cruza Aguilera. Residente de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Burgos. Burgos, Castilla y León, España.
6. Luis Casaval Cornejo. Residente de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Burgos. Burgos, Castilla y León, España.

RESUMEN

La gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante rápida. Se presenta un caso de paciente diabético con traumatismo glúteo, desbridamiento urgente y cierre exitoso sin colgajo. Se discute la necesidad de segunda etapa quirúrgica.

PALABRAS CLAVE

Gangrena de Fournier, fascitis necrotizante, desbridamiento urgente, reconstrucción, colostomía.

ABSTRACT

Fournier’s gangrene is a fast-progressing necrotizing fasciitis. We present a diabetic patient after gluteal trauma, urgent debridement and successful closure without flap. We debate the need for second-stage surgery.

KEY WORDS

Fournier’s gangrene, necrotizing fascitis, urgent debridement, reconstruction, colostomy.

INTRODUCCIÓN

La gangrena de Fournier (GF) es una fascitis necrotizante fulminante que afecta principalmente la región perineal y genital, con alta mortalidad si no se trata adecuadamente. Su etiología es polimicrobiana, involucrando tanto bacterias grampositivas como gramnegativas y anaerobias. Los factores predisponentes incluyen diabetes mellitus tipo 2 descompensada, inmunosupresión, traumatismos locales y enfermedades urológicas. El tratamiento estándar consiste en una combinación de antibióticos de amplio espectro, desbridamiento quirúrgico agresivo y, en muchos casos, reconstrucción quirúrgica secundaria para cubrir los defectos resultantes. Sin embargo, la necesidad de una segunda intervención quirúrgica ha sido objeto de debate, ya que algunos estudios sugieren que el cierre espontáneo o conservador puede ser una opción viable en ciertos casos.

MATERIAL Y MÉTODO

Se presenta el caso de un paciente masculino de 65 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 mal controlada, quien acudió a urgencias tras un traumatismo en la región glútea izquierda. A la exploración física, se evidenció una placa necrótica de aproximadamente 10 cm de diámetro con crepitación en la periferia, indicando la presencia de gas en los tejidos subcutáneos. Se procedió a una intervención quirúrgica urgente para realizar una exéresis completa del tejido necrótico, que se extendía desde la región glútea izquierda hacia la fascia isquiorrectal bilateral, con afectación del aparato esfinteriano externo en un 180%. Debido a la extensión de la necrosis y la afectación esfinteriana, se decidió realizar una colostomía terminal. Posteriormente, se implementó un protocolo de curas diarias que incluyó desbridamiento local, lavado con suero fisiológico, curetaje de bordes, cepillado con clorhexidina y aplicación de fomentos con prontosan. Las curas se realizaron bajo condiciones estériles, utilizando gasas secas al finalizar cada sesión.

RESULTADO

Durante una estancia hospitalaria de 21 días, el paciente mostró una evolución favorable. El defecto anatómico resultante del desbridamiento se cerró completamente sin la necesidad de colgajo reconstructivo. Las curas diarias permitieron la formación de tejido de granulación sano, y la ausencia de signos de infección o complicaciones secundarias facilitó el cierre espontáneo del defecto. Tras el alta hospitalaria, el paciente continuó con seguimiento ambulatorio en la unidad de curas de enfermería, donde se mantuvo el protocolo de curas establecido. Actualmente, el paciente se encuentra en evaluación para la posible reconstrucción del tránsito intestinal, considerando su estado general y la resolución del proceso infeccioso.

DISCUSIÓN

El tratamiento de la gangrena de Fournier ha sido históricamente un desafío clínico debido a su rápida progresión, alta mortalidad y potencial de devastación de tejidos perineales y genitales¹. La mortalidad reportada varía entre 20 y 40%, incrementándose en pacientes con comorbilidades como diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica o inmunosupresión². El manejo inicial se basa en estabilización hemodinámica, antibióticos de amplio espectro y desbridamiento quirúrgico agresivo precoz, considerado el pilar fundamental para controlar la infección y limitar la necrosis de tejidos³. Estudios como Sorensen et al. (2000) y Huayllani et al. (2022) muestran que la demora quirúrgica incluso de pocas horas incrementa significativamente la morbilidad y mortalidad⁴.

Tradicionalmente, tras el control de la infección, se plantea la reconstrucción secundaria mediante colgajos, injertos o técnicas combinadas, especialmente cuando el defecto compromete estructuras críticas⁵. Sin embargo, revisiones recientes indican que la cobertura quirúrgica inmediata no siempre es necesaria⁶. Susini et al. (2024) documentan series de pacientes en los que el cierre espontáneo fue posible con manejo conservador, desbridamientos seriados y curas avanzadas, evitando la morbilidad asociada a procedimientos reconstructivos y reduciendo la estancia hospitalaria⁶.

El caso presentado refuerza esta perspectiva: el paciente logró cierre completo sin colgajo, a pesar de una afectación extensa del glúteo y fascia isquiorrectal, y con compromiso parcial del esfínter externo⁷. Esto demuestra que, bajo un seguimiento estricto y protocolos de curas estandarizados (lavados con suero fisiológico, curetaje de bordes, aplicación de agentes antimicrobianos tópicos como prontosan), es posible una cicatrización satisfactoria sin recurrir a cirugía reconstructiva⁸. Este enfoque puede ser particularmente relevante en contextos donde los riesgos anestésicos o quirúrgicos son altos o cuando la disponibilidad de recursos para reconstrucción avanzada es limitada⁹.

La selección del paciente es crítica. Factores como extensión de la necrosis, control metabólico, estado inmunitario, presencia de infección sistémica o shock séptico, así como la calidad del tejido remanente, determinan la viabilidad de un abordaje conservador¹⁰. Estudios recientes también han explorado la integración de terapias adyuvantes, como terapia de presión negativa y apósitos avanzados, para promover la granulación y acelerar el cierre del defecto¹¹.

En términos de implicaciones clínicas, este enfoque conservador ofrece beneficios significativos: reducción de morbilidad asociada a colgajos o injertos, menor riesgo de dehiscencia o necrosis de colgajos, disminución de complicaciones quirúrgicas y costos hospitalarios, y recuperación funcional más rápida¹². Sin embargo, requiere personal entrenado, protocolos de curas rigurosos y seguimiento estrecho, para evitar complicaciones tardías como abscesos residuales, fistulización o recidiva infecciosa².

Finalmente, esta evidencia sugiere que el manejo de la GF debe ser individualizado, equilibrando la agresividad quirúrgica con estrategias conservadoras basadas en la respuesta del paciente, la extensión del defecto y la evolución clínica⁵. La integración de un enfoque multidisciplinario —cirujanos, infectólogos, enfermería especializada y nutricionistas— resulta clave para optimizar los resultados y minimizar la morbilidad⁴.

CONCLUSIÓN

La gangrena de Fournier es una emergencia quirúrgica que requiere un enfoque multidisciplinario. Aunque la reconstrucción secundaria ha sido el estándar, enfoques conservadores pueden ser una alternativa viable en casos seleccionados⁶. La evaluación individualizada del paciente, considerando factores clínicos y quirúrgicos, es esencial para determinar la estrategia más adecuada¹⁰. El cierre espontáneo puede lograrse sin procedimientos reconstructivos adicionales, resaltando la importancia de un manejo personalizado⁵.

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