Evolución de mal perforante plantar en pie izquierdo. Desde el inicio hasta el cierre. A propósito de un caso.

22 enero 2023

AUTORES

Marta Aznárez Lahuerta. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
Ana Labarta Pueyo. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
Celeste García Lanzón. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
Daniel Martín Bernad. Enfermero Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
Eva María Pelet Lafita. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
Clara Mata Sierra. Enfermera.

RESUMEN

El mal perforante plantar, o también denominado úlcera neuropática, es la complicación más grave de la neuropatía diabética. En este caso clínico, atendemos a un varón que acude a consulta con el médico de familia y es derivado por el mismo a consulta de enfermería para valoración de lesión en zona plantar del pie izquierdo de varias semanas de evolución. Numerosas patologías crónicas sin seguimiento y mal controladas. Se inician curas diarias de la lesión junto con un control exhaustivo de los valores glucémicos y de los hábitos dietéticos hasta conseguir el control y finalmente la resolución del caso.

PALABRAS CLAVE

Úlcera, Diabetes Mellitus, Mal Perforante Plantar.

ABSTRACT

Plantar perforating malady or also called neuropathic ulcer, is the most serious complication of diabetic neuropathy. In this clinical case, we attend a man who went to the family doctor and was referred by him to the nursing office for evaluation of a lesión in the plantar area of the left of several weeks evolution. Numerous chronic pathologies without follow – up and poorly controlled. Daily cures of the lesion are started along with an exhaustive control of glycemic values and dietary habits until control is achieved and finally the case is resolved.

KEY WORDS

Ulcer, diabetes mellitus, mal perforating plantar.

INTRODUCCIÓN

El mal perforante plantar, o también denominado úlcera neuropática, es la complicación más grave de la neuropatía diabética. Aparece como una lesión dérmica de morfología redondeada y acompañado de hiperqueratosis o callosidad importante. En la mayoría de las ocasiones es indoloro, por lo que los pacientes no le prestan atención hasta estadíos avanzados. Suele presentarse en las zonas sometidas a mayor presión. El tratamiento es complejo y debe ser multidisciplinar. La imposibilidad de una buena cicatrización de la úlcera neuropática, irá asociada bien a enfermedad vascular periférica por su componente isquémico o a una mala praxis en la descarga de la úlcera^1,2.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

En este caso clínico, nos encontramos ante un varón de 57 años que acude a consulta médica y es derivado por el facultativo a consulta de enfermería para valoración de herida en zona plantar que no cicatriza. Refiere aparición súbita tras haber retirado piel macerada una vez realizado el aseo personal. Lleva varias semanas de evolución realizando en domicilio curas con povidona yodada sin éxito y con empeoramiento de la lesión. Asocia signos de infección.

VALORACIÓN

Se realiza una anamnesis completa por dominios. Diabético, hipertenso, hipertrigliceridemia. Fumador de 10 cigarrillos al día. No ingesta de alcohol ni otras drogas. Buena adherencia terapéutica al tratamiento farmacológico, insulino dependiente con insulina lenta en la noche y pauta correctora de insulina rápida en las comidas principales. Correcto cambio de agujas no presencia de lipodistrofias. Niega hipoglucemias. Vacunación frente al tétanos completa. IMC 32. Diuresis y deposición de características normales. Correcta higiene personal. Piel no hidratada. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Hábito sedentario, nula actividad física. Hábitos dietéticos deficitarios. Años de evolución sin seguimiento de sus patologías crónicas.

A la exploración física, presenta mal perforante plantar en pie izquierdo de 2 x 2 cm con esfacelo en el lecho. Signos de infección asociados. Pulsos palpables. Se recoge cultivo y se comenta caso con médico de familia que pauta antibiótico profiláctico. Se programan curas diarias de la lesión.

DESARROLLO-DISCUSIÓN

Con el objetivo de eliminar los signos de infección y conseguir el cierre de la lesión, se programaron curas diarias, progresando a curas cada 48 horas dada la mejoría clínica. En todas las visitas, se retiró el tejido desvitalizado con ayuda de cureta. Se realizaron inicialmente curas con desbridamiento hidrodetersivo con plata hasta eliminar el esfacelo del lecho de la lesión. Posteriormente, y dada la limpieza y aparición de tejido de granulación en el lecho, se sustituyó la cura por apósitos moduladores de las proteasas, para conseguir finalmente el cierre de la lesión impregnando el lecho de la herida con cremas enriquecidas con ácido hialurónico y colágeno. En todas las curas, se protegió la piel perilesional con crema barrera.

Dentro de los cuidados de la úlcera neuropática, como base del tratamiento, se encuentra la adecuada descarga de la misma para evitar el apoyo y la presión del pie, de tal forma que se aplicó en todas las curas plantilla de descarga acorde a la lesión para evitar el apoyo hasta la resolución de la misma^{ANEXO 1}.

Dado el control deficitario de su cronicidad, la etiología de la úlcera neuropática y la importancia de un adecuado control glucémico, se realizó analítica sanguínea con resultados: glucemia basal 290 mg/dl, hbA1c 9.3%, colesterol total 280 mg/dl, filtrado glomerular 75, resto de la analítica sin alteraciones. Dados los resultados, además de las curas, se inició un control exhaustivo de los valores de glucemia, ajustando las unidades de insulina en función de los valores reflejados en el perfil glucémico que aportaba el paciente.

En relación con los otros dos pilares importantes en la Diabetes Mellitus como son la dieta y el ejercicio, destacó en la valoración el exceso en la ingesta de la cantidad de hidratos de carbono de absorción lenta y el picoteo frecuente. Ingesta esporádica de azúcares simples. Se trabajó de forma semanal el control dietético y la instauración de buenos hábitos incidiendo en la diferenciación de grupos de alimentos y la dieta por raciones. Por otro lado, se inició la realización de un diario tabáquico y se consiguió bajar el consumo a dos cigarrillos al día. En relación al abandono por completo del hábito tabáquico, el paciente se encuentraba en fase de contemplación según las fases de Prochaska di Clemente. Escala Richmond 6.

Salvo la toma de antibiótico oral al inicio del proceso, no precisó a lo largo de las visitas nuevos tratamientos orales. A pesar de no presentar clínica de claudicación intermitente, se realizó ITB con resultado de 1, y por tanto, dentro de la normalidad^3,4.

CONCLUSIONES

La realización de una anamnesis completa, junto con las pruebas pertinentes y el seguimiento de la lesión por el mismo profesional, resultaron claves tanto para realizar un diagnóstico adecuado como para evaluar la evolución de las lesiones.
El adecuado control glucémico junto con el seguimiento estrecho de sus patologías crónicas y la instauración de hábitos saludables, fueron claves para el control y la resolución de la lesión.

En el plazo de un año, se consiguió el cierre de la lesión con éxito junto con una mejoría en el perfil glucémico y una reducción en el consumo del número de cigarrillos. El paciente acude de forma programada a consultas de enfermería para el control de sus patologías crónicas y se revisa de forma rutinaria zona de ulceración que permanece cicatrizada sin incidencias.

BIBLIOGRAFÍA

Baños Bernad MA. El mal perforante plantar. Complicación grave del pie diabético. Institut catala del peu. Disponible en: https://www.institutcataladelpeu.com/el-mal-perforante-plantar-complicacion-grave-del-pie-diabetico/
Hernández Cañete CM, Borroto Pacheco J. Tratamiento quirúrgico del mal perforante plantar. Sociedad Española de Cirugía Vascular y Heridas. Volume 55, Issue I, 2003, Pages 77-83.
AEEVH: Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas. [Internet] Consultada en noviembre-diciembre 2022. Disponible en: https://aeevh.org/
SED: Sociedad Española de Diabetes. [Internet] Consultada en noviembre-diciembre 2022. Disponible en: https://www.sediabetes.org/

ANEXOS