Exacerbaciones de EPOC, una mirada práctica

AUTORES

1. Rolando Hernández Vargas. Médico. Hospital Sant Pau i Santa Tecla. Tarragona, Cataluña. España.
2. Mercedes Vicente de Vera Bueno. Médico. Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona, Cataluña. España.
3. Ane Zabala Sanz de Galdeano. Médico. Hospital Universitario Basurto. Bilbao, Bizkaia. España.
4. Paola Navarro Lago. Médico. Hospital Reina Sofía. Tudela, Navarra. España.
5. Nazaret Nieto Verastegui. Médico. Hospital Universitario de Torrejón. Torrejón de Ardoz, Madrid. España.

RESUMEN

Se estima que cada año mueren en España más de 18.000 personas a causa de EPOC. Esta patología constituye la quinta causa de muerte entre los varones, con una tasa anual de 60 muertes por 100.000 habitantes, y la séptima para las mujeres, con una tasa anual de 17 muertes por 100.000 habitantes. Mucha de la población que tiene factores de riesgo y presentan sintomatología no llegan a diagnosticarse hasta que presentan la primera exacerbación .Estas se consideran un factor determinante para el pronóstico de los pacientes, siendo fundamental su prevención y adecuado tratamiento En esta revisión intentaremos dar una aproximación práctica y sencilla en cuanto al manejo de una exacerbación tratando de afianzar los conceptos básicos siguiendo las últimas recomendaciones de la guía GOLD 2024.

PALABRAS CLAVE

EPOC, exacerbación, disnea.

ABSTRACT

It is estimated that more than 18,000 people die each year in Spain from COPD. This pathology is the fifth cause of death among men, with an annual rate of 60 deaths per 100,000 inhabitants, and the seventh for women, with an annual rate of 17 deaths per 100,000 inhabitants.

Much of the population that has risk factors and presents symptoms is not diagnosed until they have the first exacerbation. These are considered a determining factor for the prognosis of patients, with their prevention and adequate treatment being essential. In this revision we will try to give a practical and simple approach regarding the management of an exacerbation, trying to strengthen the basic concepts following the latest recommendations of the GOLD 2024 guide.

KEY WORDS

COPD, exacerbation, dyspnea.

DESARROLLO DEL TEMA

La EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) es una afección pulmonar heterogénea que se caracteriza por síntomas respiratorios crónicos (disnea, tos, producción de esputo y exacerbaciones) debidos a anomalías de las vías respiratorias (bronquitis, bronquiolitis) y/o de los alvéolos (enfisema) que provocan una obstrucción persistente, a menudo progresiva, del flujo de aire^1,17,20,21.

Respecto a la prevalencia, el estudio IBERPOC identificó una prevalencia de EPOC en España del 9,1% de la población adulta, que afecta al 14,3% de los varones y al 3,9% de las mujeres. Según el hábito tabáquico, la prevalencia fue del 15% en fumadores, el 12,8% en exfumadores y el 4,1% en no fumadores²².

Los factores de riesgo que más están asociados son por una parte los genéticos siendo el déficit de alfa 1 antitripsina el más frecuente y otros como las alteraciones en la inmadurez pulmonar asociada a la prematuridad. Asimismo, los factores medioambientales también tienen un papel fundamental; como el consumo de tabaco, el consumo de cannabis, el uso de vapeadores, la exposición a polución, humos de incendios y quemas de biomasa. La EPOC se ha asociado también a infecciones principalmente virales en la infancia, infecciones por VIH, TBC y no habría que olvidar destacar su asociación con el asma^1,2,17,20,21.

Para poder realizar de forma adecuada un diagnóstico de EPOC es necesaria la realización de una espirometría en la cual hará el diagnóstico lo dará una relación FEV1/FVC <70% post broncodilatación. Sin esta prueba no se podrá hablar de si un paciente padece o no la enfermedad.

CLASIFICACIÓN:

Segun las guias GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) de 2024 se clasifica la EPOC según su gravedad que está basada en la espirometria. La clasificación será la siguiente^1,17:

• GOLD 1 O LEVE cuando la espirometría el FEV1 es mayor de 80%.
• GOLD 2 O MODERADO cuando en la espirometría el FEV1 es entre 50% y <80%.
• GOLD 3 O GRAVE cuando la espirometría el FEV1 es ENTRE 30% y <49%.
• GOLD 4 O MUY GRAVE cuando la espirometria el FEV1 es <30%.

Y según la sintomatología y el número de exacerbaciones se clasifica desde la guía de 2023 en A, B, E haciéndose incapie en el estadio E con pacientes con 2 o más exacerbaciones moderadas o 1 o más que implique un ingreso hospitalario y suprimiéndose el C y el D^1,2,17.

EXACERBACIONES.

Una exacerbación es un episodio de inestabilidad clínica que se produce en un paciente con EPOC como consecuencia del agravamiento de la limitación espiratoria al flujo aéreo o del proceso inflamatorio subyacente, principalmente debido a infecciones virales, ya sea por influenza, coronavirus o virus respiratorio sincitial. Que se puede presentar como una sobreinfección o como un cuadro neumónico bacteriano desde el principio. Esta se caracteriza por un empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios respecto de la situación basal del individuo. Suele presentarse como un aumento de disnea, tos y/o expectoración con una duración inferior a 14 días^20,21,22.

La principal variable asociada al riesgo de exacerbación es haber tenido más exacerbaciones previamente. La exacerbación de la EPOC es un proceso dinámico que obliga a monitorizar al paciente de forma continua en las primeras fases y hasta que se observe mejoría^1,17.

El tiempo de recuperación de las exacerbaciones varía, tardando habitualmente de 4 a 6 semanas, aunque no suelen regresar al estado funcional anterior a la exacerbación.

Después de una exacerbación, se deben iniciar medidas apropiadas para prevenir las posibles exacerbaciones posteriores.

Las exacerbaciones se pueden clasificar dependiendo de la gravedad de estas en leve, moderada o grave. Las leves si el paciente presenta disnea escala visual analógica < 5, Frecuencia respiratoria < 24 por minuto, frecuencia cardiaca < 95 por minuto, saturación de oxígeno en reposo ≥ 92% (en respiración sin oxígeno o con oxígeno si lo usan de manera habitual) y/o cambio <3% (respecto al basal conocido), proteína C reactiva < 10 mg/L. La moderada cuando la disnea según la escala visual analógica ≥ 5, frecuencia respiratoria ≥ 24 por minuto, frecuencia cardiaca ≥ 95 por minuto, saturación de oxígeno en reposo< 92% (en respiración sin oxígeno o con oxígeno si lo usan de manera habitual) y/o cambio >3% (respecto al basal conocido); proteína C reactiva ≥ 10 mg/L. Si se realizan gases arteriales pueden mostrar hipoxemia (PaO2 ≤ 60 mmHg) y/o hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) pero no acidosis. Las graves: disnea, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno, proteína C reactiva igual que la moderada pero los gases arteriales muestran nuevo inicio/empeoramiento de la hipercapnia y acidosis (PaCO2 > 45 mmHg y pH <7,35)^1,17.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

Cuando los pacientes ingresan en urgencias debemos tener en cuenta también las comorbilidades que tienen asociadas estos pacientes con EPOC y que pueden tener no solo alteraciones debidas a la enfermedad sino también procesos intercurrentes.

Hoy en día, la misma EPOC se ha llegado a considerar como un factor de riesgo importante para sufrir enfermedades cardiovasculares debido a que aumenta la posibilidad de infartos, angina y accidentes cerebrovasculares¹⁷.

Inicialmente debemos descartar procesos como las neumonías, descompensaciones de la Insuficiencia cardíaca, un tromboembolismo pulmonar y otros como ángor, infarto agudo de miocardio, derrame pleural o neumotórax, por lo caul se recomienda solicitar: radiografía de tórax, electrocardiograma y vigilar la saturación de oxígeno, además de gasometría arterial para valorar el intercambio gaseoso, analítica con hemograma, bioquímica estándar (con troponina si hay antecedentes de cardiopatía isquémica o dolor de características anginosas, recomendable ProBNP) y estudio básico de coagulación. Adicionalmente se recomienda cultivo de esputo para poder desescalar o realizar una antibioterapia más dirigida. También sería recomendable realizar una PCR de virus respiratorios^17,20.

TRATAMIENTO^1,6,7,8,9,10.

Oxígeno y VMNI: Se recomienda que la Oximetria se mantenga entre 88-92 %. Inicialmente debe valorarse la gravedad en base a la saturación de oxígeno y el trabajo respiratorio, indicando rápidamente oxigenoterapia o ventilación no invasiva si existe hipercapnia con acidosis respiratoria y disminución del nivel de conciencia. No deberá retrasarse la posibilidad de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos si la situación empeora y existe riesgo vital.

Broncodilatadores: Optimizar la broncodilatación, aumentando la frecuencia y/o dosis de broncodilatadores de acción corta. Los fármacos beta 2 agonistas (SABA) anticolinérgicos de acción corta (SAMA) son de referencia en las exacerbaciones^3,5.

Antibióticos: La mayoría son infecciones virales, principalmente rinovirus humano, la influenza, parainfluenza y metapneumovirus, pero también existe la posibilidad de que sean bacterianas.

La presencia de esputo purulento nos orienta a origen bacteriano. Se recomienda dar tratamiento antibiótico en los siguientes casos: si el paciente necesita ventilación mecánica invasiva o no invasiva, cuando la PCR sea mayor a 20 mg/dl, si las imágenes radiológicas son compatibles con neumonía y si el paciente necesita un ingreso en la UCI.

Se sugiere su uso tanto en agudización ambulatoria como hospitalaria. Se recomienda tratamiento durante un periodo inferior a 5 días, aunque en algunos casos puede ir de 7 a 14 días. Siempre guiado por los gérmenes obtenidos previamente en cultivos de esputo.

Para un adecuado inicio de una terapia empírica debemos apoyarnos en las distintas guías de microorganismos más prevalentes en nuestro medio; por ello se recomienda iniciar con amoxicilina/ácido clavulánico o una fluoroquinolona. Si se trata de un paciente con riesgo de infección por bacterias gram negativas (EPOC muy grave con frecuentes exacerbaciones graves) debe usarse un antibiótico que cubra otro tipo de gérmenes como la pseudomona aeruginosa.

Corticoides: Acortan el tiempo de recuperación y mejoran la función pulmonar, la oxigenación, el riesgo de recaída temprana, el fracaso del tratamiento y la duración de la hospitalización.

Se recomienda su uso en agudizaciones graves/muy graves y se sugiere en la agudización moderada. Su eficacia es mayor si los eosinófilos son ≥300 células/mm3

Dosis: Según la GesEPOC (Guía Española del EPOC): 0,5 mg/kg/24 h de prednisona o equivalente, 5 días en casos moderados y un máximo de 14 días en agudizaciones graves y muy graves. Según la guía GOLD: 40 mg/día de prednisona durante 5 días.

RECOMENDACIONES^{7,9,13,14,15,17}.

– Abstinencia de tabaco: es una de las principales recomendaciones, en atención primaria se debe insistir en ello, ayudados por la estrategia de las 5 Aes y de las terapias que están diseñadas para ello como son los parches de nicotina y otra medicación específica.

– Actividad física: se recomiendan más de 150 metros diarios de actividad física cardiovascular lo cual ayudaría a mejorar la capacidad y expansibilidad torácica.

– Revisar técnica inhalatoria: una técnica adecuada y entendida por el paciente es un pilar fundamental para el adecuado manejo y adherencia al tratamiento. Un único dispositivo de inhalación puede ser más conveniente y

efectivo en el cual el paciente puede tener más de un medicamento facilitando la adherencia y control

– Rehabilitación pulmonar tras la hospitalización.

– Evaluar la necesidad de oxigenoterapia domiciliaria o CPAP.

– Vacunación: se recomienda la vacunación contra el neumococo, la influenza, el coronavirus, herpes virus y vacunación contra el virus respiratorio sincitial en mayores de 65 años.

– Realizar posterior a la hospitalización un seguimiento ambulatorio con una revisión 2- 4 semanas y otra 8 a 12 semanas después del proceso agudo.

– Valorar tratamiento mucolítico/antioxidantes.

– Valorar tratamiento a largo plazo con macrólidos.

– Es importante mantener el tratamiento inhalado de base del paciente durante el ingreso hospitalario ya que los broncodilatadores más potentes y con acción más prolongada no deberían ser retirados.

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