Factores de riesgo y prevención de las ulceras por presión.

AUTORES

1. David Alejandro Aznar Sanz. Enfermero en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
2. Laura Pinilla Varona. Máster Propio en Cuidados Especializados de Enfermería para Urgencias. Área de Pacientes Críticos y Postanestesia por la Universidad de Valencia. Enferma en Hospital Miguel Servet.
3. Cristina López Hernández. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Miguel Servet.
4. Beatriz Gadea Uribarri. Máster Propio en Cuidados Especializados de Enfermería para Urgencias. Área de Pacientes Críticos y Postanestesia por la Universidad de Valencia. Enfermera en Hospital Miguel Servet.
5. Carlota Barreu Fau. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
6. Cristina Hernando Alonso. Máster Propio en Cuidados Especializados de Enfermería para Urgencias. Área de Pacientes Críticos y Postanestesia por la Universidad de Valencia. Enfermera del 061 Aragón.

RESUMEN

Las úlceras por presión [UPP] son un problema de salud que se puede presentar en personas tanto en el ámbito hospitalario como domiciliario, sobre todo en personas de edad avanzada o con pluripatología. Son responsables de agravar el pronóstico de la enfermedad, de deteriorar la calidad de vida y de disminuir la esperanza de vida de los pacientes que las padecen.

Las UPP suelen ir acompañadas de complicaciones graves como dolor e infección. Esto produce un mayor deterioro de la salud, un aumento del sufrimiento del paciente, una hospitalización prolongada y aumento de costes sanitarios.

El mecanismo de producción de las UPP se basa en un aumento de la presión que provoca un déficit en la irrigación sanguínea de la zona, cuando la presión cutánea es superior a la presión capilar se produce isquemia local y se pueden observar signos como eritema, edema y erosión. Existen múltiples factores de riesgos intrínsecos y extrínsecos que facilitan la aparición de las ulceras.

Las UPP suponen una carga pesada para el equipo de atención sanitaria, especialmente para el personal de enfermería, realizar una correcta identificación de los pacientes en riesgo e introducir intervenciones preventivas adaptadas al paciente puede evitar el aumento de las estancias hospitalarias y costes sanitarios.

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, prevención & control, factores de riesgo.

ABSTRACT

Pressure ulcers [PU] are a health problem that can occur in people both in the hospital and at home, especially in the elderly or people with multiple pathologies. They are responsible for worsening the prognosis of the disease, deteriorating the quality of life and reducing the life expectancy of patients who suffer from them.

PU are often accompanied by serious complications such as pain and infection. This leads to further deterioration in health, increased patient suffering, prolonged hospitalization and increased healthcare costs.

The PU production mechanism is based on an increase in pressure that causes a deficit in the blood supply to the area, when the skin pressure is higher than the capillary pressure, local ischemia occurs and signs such as erythema, edema can be observed. and erosion. There are multiple intrinsic and extrinsic risk factors that facilitate the development of ulcers.

PU pose a heavy burden for the healthcare team, especially for the nursing staff, correctly identifying patients at risk and introducing preventive interventions adapted to the patient can avoid an increase in hospital stays and healthcare costs.

KEY WORDS

Pressure ulcer, prevention & control, risk factors.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión [UPP] son lesiones de origen isquémico, que se producen en la piel y los tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea, generalmente sobre una prominencia ósea (talones, tobillos, caderas, coxis), como resultado de una presión prolongada o fricción entre dos planos duros ^1,2,3. Son un problema de especial importancia en personas de edad avanzada o pacientes pluripatológicos, debido a que representan una de las principales complicaciones de las situaciones de déficit de movilidad.

En los últimos años se ha observado un significativo aumento de la esperanza de vida sobre todo en países occidentales, debido a mejores condiciones de vida y mejor tratamiento médico. En contraste con este aumento de la esperanza de vida, muchos pacientes sufren de múltiples enfermedades, fragilidad y discapacidad, lo que resulta en hospitalizaciones y traslados a residencias de ancianos ⁴.

El paciente de edad avanzada presenta una reserva fisiológica disminuida y esto, sumado al déficit de movilidad y permanecer en cama durante periodos prolongados contribuyen al desarrollo y aparición de UPP. La presencia de UPP esta aceptada internacionalmente por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un indicador importante de la calidad de la atención asistencial ².

La European Pressure Ulcer Advisory Panel [EPUAP] recomienda la clasificación de las UPP en cuatro categorías o grados ¹:

• Grado 1: Eritema no blanqueante.

“Piel intacta con eritema no blanqueante de un área localizada, generalmente sobre una prominencia ósea. Decoloración de la piel, calor, edemas, endurecimientos o dolor también pueden estar presentes.”

• Grado 2: Ulcera de espesor parcial.

“La pérdida de espesor parcial de la dermis se presenta como una úlcera abierta poco profunda con un lecho de la herida entre rosado y rojizo, sin esfácelos. También puede presentarse como una ampolla intacta o abierta/rota llena de suero o de suero sanguinolento.”

• Grado 3: Perdida total del grosor de la piel.

“Pérdida completa del grosor del tejido. La grasa subcutánea puede resultar visible, pero los huesos, tendones o músculos no se encuentran expuestos. Pueden aparecer esfácelos. Puede incluir cavitaciones y tunelizaciones”.

• Grado 4: Perdida total del espesor de los tejidos.

“Pérdida total del espesor del tejido con hueso, tendón o músculo expuestos. Pueden aparecer esfácelos o escaras. Incluye a menudo cavitaciones y tunelizaciones.”

OBJETIVOS

Objetivo principal: Realizar una revisión bibliográfica sobre las úlceras por presión, sus factores de riesgo y su prevención.

Objetivos específicos:

• Describir las causas que provocan la aparición de las úlceras por presión.
• Describir los factores de riesgo de las úlceras por presión.
• Describir los métodos de prevención de las úlceras por presión.

METODOLOGÍA

Para realizar el artículo se ha realizado una búsqueda bibliográfica en diversas bases de datos, entre las que destacamos: Scielo, Pubmed y Medline, de las cuales hemos recopilado una serie de artículos; también se ha utilizado información de la página web de la Organización Mundial de la Salud, así como la de otras páginas web y portales médicos.

RESULTADOS

Las UPP se producen por un aplastamiento tisular entre la superficie de la piel y una prominencia ósea durante un periodo prolongado de tiempo. La presión tisular media se encentra entre 16-33mmHg, una presión mayor ejercida durante un área concreta durante un determinado tiempo, producirá una oclusión del flujo sanguíneo tisular, provocando isquemia local y finalmente necrosis ¹.

Las principales causas que provocan la aparición y el desarrollo de las UPP son ³:

• Presión: Es una fuerza ejercida por unidad de superficie de manera perpendicular a la piel. Provoca aplastamiento tisular, que posteriormente podría llevar a la hipoxia de los tejidos y finalmente necrosis.
• Fricción: Es una fuerza que se ejerce de manera paralela a la piel y puede ser producida por el roce y arrastre de la ropa o ropa de cama. La humedad aumenta la fricción y puede macerar la piel.
• Pinzamiento o cizallamiento: Es una fuerza que aparece al combinar los efectos de la presión y la fricción.

Existen a su vez múltiples factores que actúan juntos de manera sinérgica para causar las UPP, sobre todo en el caso de la población anciana que se encuentra frágil y deteriorada funcionalmente. Las UPP son una patología derivada de un proceso multifactorial que implica cambios hormonales, reducción de la protección inmunitaria, factores inflamatorios, alteración de la perfusión sanguínea y cambios degenerativos. Se requiere pues un enfoque integral para prevenir el desarrollo de UPP en estos pacientes ⁴.

Nos encontramos por lo tantos diversos factores que predisponen al individuo a desarrollar UPP. Estos factores pueden dividirse en dos grupos: extrínsecos e intrínsecos ⁵.

Intrínsecos:

• Trastornos neurológicos: perdida sensitiva y motora.
• Alteraciones nutricionales: desnutrición, deshidratación y obesidad.
• Tratamientos con inmunosupresores: radioterapia, corticoides, citostáticos.
• Tratamiento con sedantes: benzodiacepinas.
• Trastornos de la aportación de oxígeno: alteraciones cardiopulmonares, vasculares periféricas, estasis venoso.
• Espasticidad y contracturas articulares.
• Edad: mayores de 70 años.

Extrínsecos:

• Incontinencia: urinaria o fecal.
• Malos cuidados por falta de higiene.
• Inadecuadas condiciones de humedad y temperatura.
• Superficies de apoyo no adecuadas.
• Dispositivos diagnósticos o terapéuticos: VMNI, férulas, sondas, yesos, tracciones.
• Imposibilidad de cambios posturales.
• Ausencia de protocolos.
• Formación inadecuada del cuidador.
• Entorno social de riesgo.

La identificación de los factores de riesgo es clave a la hora de abordar la prevención de las UPP, esta prevención debe contemplar la elaboración de un plan de cuidados individualizado que vaya enfocado en disminuir o controlar estos factores de riesgo. Los objetivos generales que deben perseguirse son: identificar aquellos individuos que presenten una probabilidad de desarrollar UPP, valorar aquellos factores que les originen el riesgo, mejorar y mantener el estado integro de la piel, protegerla de los efectos adversos de la presión y abordar estrategias educativas genéricas para contribuir a la reducción de la incidencia de las UPP ^4,5.

La valoración del riesgo de aparición de UPP debe hacerse de manera estructurada e integral para orientar a la planificación de cuidados personalizados. A su vez, la valoración y cuidados de la piel debe enfocarse en mantener su integridad e higiene evitando así la aparición de lesiones y controlando el exceso de humedad derivado de las distintas incontinencias, de manera que la piel se mantenga hidratada pero no macerada. Junto con el cuidado de la piel debemos tener en cuenta el manejo efectivo de la presión, proporcionando cuidados adecuados para evitar sus efectos adversos, para ello podemos utilizar: cambios posturales, protección local ante la presión en superficies especiales, colchones antiescaras o almohadas y actividad física.

También es importante realizar una correcta valoración y cuidados nutricionales, ya que en las personas con UPP con frecuencia se combinan factores que dificultan una adecuada nutrición, como la edad, la inapetencia, la carencia de dientes, bajo nivel de conciencia, problemas neurológicos, etc. Y finalmente realizar una estrategia educativa genérica con el objetivo de facilitar conocimientos y habilidades al paciente y a sus cuidadores que posibiliten la prevención de las UPP ⁵.

Los profesionales de enfermería por nuestra parte jugamos un papel determinante en la prevención y tratamiento de las ulceras por presión. Podemos elaborar diferentes rutinas o procedimientos enfocados en ello, como por ejemplo ⁶:

• Evaluación del grado de riesgo con individualización de cuidado y elaboración de un protocolo de prevención de úlceras por presión.

• Uso de escalas de evaluación del grado de riesgo, como la escala de Norton.

• Cuadro gráfico enfatizando las áreas susceptibles a las úlceras por presión.

• Proporcionar un colchón antiescaras para el paciente, especialmente pacientes en silla de ruedas o postrados en cama.

• Identificar los factores de riesgo y dirigir el tratamiento preventivo, modificando la atención según el individuo.

• Movilizaciones o cambios posturales cada cuatro horas.

• Protección de proyecciones óseas, especialmente los talones, con rollos y almohadas.

• Tratamiento temprano de la piel para preservar y mejorar los tejidos.

• Comprobación de las zonas vulnerables de la piel de todos los pacientes de riesgo.

• Proporcionar apoyo nutricional.

• Tratar la incontinencia y evitar usar agua excesivamente caliente.

• Crear y proporcionar un programa de enseñanza para pacientes de riesgo a largo plazo y sus proveedores de atención.

CONCLUSIÓN

Las UPP son lesiones que se producen en los tejidos de forma directa o indirecta debido a una amplia variedad de factores tanto intrínsecos como extrínsecos.

El papel de la enfermería es esencial para la prevención del desarrollo o la aparición de las UPP. Se debe realizar una valoración del riesgo integral y estructurada para orientar la planificación de unos cuidados individualizados, enfocándonos así en los factores de riesgo específicos de cada paciente.

Promover el cuidado y la integridad de la piel, una correcta nutrición, realizar un manejo efectivo de la presión reduciendo sus efectos adversos y crear una estrategia educativa genérica para proveer al paciente y sus cuidadores de los conocimientos necesarios, son aspectos fundamentales en la prevención de las UPP.

BIBLIOGRAFÍA

1. European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevención y tratamiento de las lesiones / úlceras por presión. Guía de consulta rápida. (edición en español). EmilyHaesler (Ed.). EPUAP/NPIAP/PPPIA: 2019.
2. Serraes B, van Leen M, Schols J, Van Hecke A, Verhaeghe S, Beeckman D. Prevention of pressure ulcers with a static air support surface: A systematic review. Int Wound J. 2018 Jun;15(3):333-343. doi: 10.1111/iwj.12870. Epub 2018 Mar 5. PMID: 29504266; PMCID: PMC7949547.
3. Mayorclinic.org [Internet]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/bed-sores/symptoms-causes/syc-20355893?p=1
4. Jaul E, Barron J, Rosenzweig JP, Menczel J. An overview of co-morbidities and the development of pressure ulcers among older adults. BMC Geriatr. 2018 Dec 11;18(1):305. doi: 10.1186/s12877-018-0997-7. PMID: 30537947; PMCID: PMC6290523.
5. Alepuz Vidal L, Benítez Martínez JC, Casaña Granell J, Clement Imbernón J, Fornes Pujalte B, García Molina P. Guía de práctica clínica para el cuidado de personas con úlceras por presión o riesgo de padecerlas. Conselleria de Sanitat, Generalitat Valenciana, 2012.
6. Medeiros, A. B. F., Lopes, C. H. A. D. F., & Jorge, M. S. B. (2009). Análisis de la prevención y del tratamiento de las úlceras por presión propuesto por enfermeros. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 43(1), 223-228.