Falsa imagen nodular mediastínica: arco aórtico derecho con divertículo de Kommerell como hallazgo incidental

AUTORES

1. Aída Lorente López. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Ana Royo Esteban. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Ana López Lorente. Medicina de familia y comunitaria. Centro de Salud Rebolería. Sector II- Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. María Alfaro Vicente. Medicina de familia y comunitaria. Centro de Salud Rebolería. Sector II- Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Marta Casaus Mairal. Medicina de familia y comunitaria. Centro de Salud Rebolería. Sector II- Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Miguel López Lorente. Graduado en Óptica y Optometría. Universidad de Zaragoza, España.

RESUMEN

Las imágenes nodulares mediastínicas en la radiografía de tórax pediátrica constituyen un hallazgo que puede generar preocupación diagnóstica y conducir a estudios invasivos innecesarios. Algunas variantes anatómicas vasculares pueden simular masas mediastínicas, dando lugar a falsas imágenes radiológicas. Se presenta el caso de una niña de 5 años en contexto de infección respiratoria baja, en la que una radiografía de tórax mostró una imagen nodular radiodensa en el mediastino superior derecho con impresión sobre la tráquea. El estudio posterior mediante tomografía computarizada con contraste reveló la presencia de un arco aórtico derecho con subclavia izquierda aberrante originada en un divertículo de Kommerell. La broncoscopia flexible confirmó compresión traqueal extrínseca leve sin repercusión clínica. Dada la ausencia de síntomas, se optó por actitud expectante. Este caso pone de manifiesto la importancia de reconocer las variantes vasculares como causa de falsas imágenes mediastínicas y el papel fundamental de las técnicas de imagen avanzadas en el diagnóstico diferencial.

PALABRAS CLAVE

Arco aórtico derecho, falsa imagen radiológica, mediastino, divertículo de Kommerell, pediatría.

ABSTRACT

Mediastinal nodular images on pediatric chest radiographs may raise diagnostic concern and lead to unnecessary invasive procedures. Certain vascular anatomical variants can mimic mediastinal masses, resulting in false radiological images. We present the case of a 5-year-old girl evaluated during a lower respiratory tract infection whose chest X-ray revealed a radiodense nodular image in the right upper mediastinum with tracheal impression. Further evaluation with contrast-enhanced computed tomography demonstrated a right aortic arch with an aberrant left subclavian artery arising from a Kommerell diverticulum. Flexible bronchoscopy confirmed mild extrinsic tracheal compression without clinical impact. Given the absence of symptoms, a conservative approach was adopted. This case highlights the importance of recognizing vascular variants as a cause of false mediastinal masses and the key role of advanced imaging techniques in differential diagnosis.

KEY WORDS

Right aortic arch, false radiological image, mediastinum, Kommerell diverticulum, pediatrics.

INTRODUCCIÓN

La radiografía de tórax continúa siendo una de las pruebas de imagen más utilizadas en pediatría, especialmente en el estudio de infecciones respiratorias. No obstante, su interpretación puede verse limitada por la superposición de estructuras y por la presencia de variantes anatómicas que simulan patología mediastínica¹. Las masas o imágenes nodulares del mediastino superior en la infancia plantean un amplio diagnóstico diferencial que incluye adenopatías, tumores, malformaciones congénitas y anomalías vasculares². Entre estas últimas, el arco aórtico derecho es una anomalía congénita infrecuente del desarrollo del arco aórtico, caracterizada por la persistencia del cuarto arco aórtico derecho en lugar del izquierdo durante la embriogénesis¹,2. Esta variación anatómica puede presentarse de forma aislada o asociada a otras cardiopatías congénitas, siendo más frecuente su detección en la edad pediátrica gracias al uso extendido de técnicas de imagen prenatales y postnatales². La incidencia estimada del arco aórtico derecho en la población general es baja, situándose alrededor del 0,05–0,1%, aunque su prevalencia es mayor en pacientes con cardiopatías congénitas, especialmente en aquellas asociadas a conotruncopatías como la tetralogía de Fallot, el tronco arterioso o la transposición de grandes arterias^2,3.

En determinadas situaciones, como la presencia de un divertículo de Kommerell, estas variantes pueden producir compresión de la tráquea o el esófago y simular una masa mediastínica en la radiografía simple⁴. El reconocimiento de estas entidades es fundamental para evitar diagnósticos erróneos y procedimientos innecesarios.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una niña de 5 años, sin antecedentes personales ni familiares de interés, que acudió a urgencias en el contexto de una infección respiratoria de vías respiratorias bajas. No presentaba clínica respiratoria crónica, disfagia ni episodios de estridor. Como parte del estudio inicial se realizó una radiografía de tórax, en la que se informó la presencia de una imagen nodular radiodensa localizada en el mediastino superior derecho, con impronta posterolateral sobre la luz traqueal, hallazgo sugestivo de masa mediastínica.

Ante este hallazgo se amplió el estudio. La prueba de la tuberculina fue negativa y no se objetivaron alteraciones analíticas relevantes. Se realizó una tomografía computarizada torácica con contraste, que permitió identificar un arco aórtico derecho con subclavia izquierda aberrante originada a partir de un divertículo de Kommerell de 9 mm de diámetro, localizado en la pared lateral izquierda de la aorta descendente. Este trayecto vascular explicaba la imagen nodular observada en la radiografía simple.

Con el objetivo de valorar la repercusión sobre la vía aérea, se practicó una broncoscopia flexible, en la que se observó una compresión extrínseca pulsátil del lado derecho del tercio distal de la tráquea, con una reducción aproximada del 20–30 % de la luz, sin signos de inflamación ni malacia asociados. Dado que la paciente permanecía asintomática desde el punto de vista respiratorio, se decidió una actitud expectante con seguimiento clínico.

DISCUSIÓN

Las anomalías del arco aórtico constituyen una causa poco frecuente pero relevante de compresión traqueoesofágica en la edad pediátrica. El arco aórtico derecho puede adoptar diferentes configuraciones, siendo una de las más significativas aquella asociada a subclavia izquierda aberrante que nace de un divertículo de Kommerell, estructura que representa un remanente del cuarto arco aórtico embrionario⁴⁵. En estos casos, la disposición vascular puede formar un anillo incompleto alrededor de la tráquea y el esófago, dando lugar a compresión variable.

Desde el punto de vista radiológico, estas variantes pueden manifestarse como una imagen nodular o masa en el mediastino superior en la radiografía de tórax, lo que puede inducir a diagnósticos erróneos como adenopatías, tumores o malformaciones mediastínicas². La tomografía computarizada y la resonancia magnética con contraste son las técnicas de elección para el diagnóstico, ya que permiten una caracterización anatómica precisa del arco aórtico y de sus ramas, así como la valoración del grado de compresión sobre estructuras adyacentes^3,6. La broncoscopia flexible constituye una herramienta complementaria útil para evaluar de forma directa la repercusión funcional sobre la vía aérea y orientar la necesidad de tratamiento quirúrgico⁷.

En pacientes asintomáticos o con síntomas leves, como en el caso presentado, se recomienda una actitud conservadora con seguimiento clínico, reservando la cirugía para aquellos casos con clínica respiratoria significativa, disfagia o progresión de la compresión⁶. El reconocimiento precoz de estas falsas imágenes radiológicas evita exploraciones invasivas innecesarias y reduce la ansiedad asociada a la sospecha de patología grave.

CONCLUSIONES

Las variantes anatómicas vasculares, como el arco aórtico derecho con divertículo de Kommerell, deben considerarse dentro del diagnóstico diferencial de las imágenes nodulares mediastínicas en la radiografía de tórax pediátrica. La tomografía computarizada o la resonancia magnética con contraste son fundamentales para establecer el diagnóstico correcto y diferenciar estas entidades de verdaderas masas mediastínicas. La broncoscopia flexible permite valorar el impacto funcional sobre la vía aérea y ayuda en la toma de decisiones terapéuticas. En ausencia de clínica, el manejo conservador y el seguimiento estrecho constituyen una opción segura. Este caso subraya la importancia de una interpretación cuidadosa de la radiografía simple y de un enfoque diagnóstico escalonado para evitar diagnósticos erróneos y tratamientos innecesarios.

BIBLIOGRAFÍA

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