AUTORES
- Gonzalo García Perales. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. Cantabria. España.
- Blanca García Díez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. Cantabria. España.
- Helena Borrel Doz. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. Cantabria. España.
- María Ezquerra Marigómez. Médico Interno Residente en Medicina Interna. Hospital Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. Cantabria. España.
- Lucía Burón Pérez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Servicio Cántabro de Salud. Cantabria. España.
- Leyre Mozota Alonso. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Servicio Cántabro de Salud. Cantabria. España.
RESUMEN
La infección por Pneumocystis jirovecii o Pneumocystis carinii llamado así en el pasado, es una infección oportunista que afecta a pacientes que se encuentran inmunodeprimidos. La forma de presentación más frecuente es la de neumonía. Para su diagnóstico se emplean pruebas de imagen y se ha de probar la presencia del microorganismo en el organismo mediante otras pruebas como pueden ser el lavado broncoalveolar, aspirado endotraqueal o estudio del esputo inducido.
Como tratamiento de primera línea se recomienda el trimetoprim sulfametoxazol.
Presentamos el caso de una paciente de 55 años con antecedentes personales de haber recibido tratamiento inmunosupresor y neoplasia hematológica que comienza con fiebre sin foco y finalmente terminó siendo una neumonía por Pneumocystis jirovecii.
PALABRAS CLAVE
Pneumocystis jirovecii, neumonía.
ABSTRACT
Pneumocystis jirovecii infection is an opportunistic infection that affects patients who are immunocompromised. The most common form of presentation is pneumonia. For its diagnosis, imaging tests are used and the presence of the microorganism in the body must be proven through other tests such as bronchoalveolar lavage, endotracheal aspiration or study of induced sputum.
Trimpetoprim sulfamethoxazole is recommended as first-line treatment.
We present the case of a 55-year-old patient with a personal history of having received immunosuppressive treatment and hematological malignancy who began with fever without an apparent focus that ended up being Pneumocystis jirovecii pneumonia.
KEY WORDS
Pneumocystis jirovecii, pneumonia.
INTRODUCCIÓN
La infección por Pneumocystis jirovecii se trata de una infección oportunista causada por un hongo que acontece en pacientes que se encuentran inmunodeprimidos. Hablamos de inmunosupresión en aquellos pacientes cuyas cifras de linfocitos T CD4 son menores a 200 células por microlitro de sangre1,2. Diversas patologías pueden causar esta afección; la más peligrosa es el VIH pero hay otras más entre las que encontramos a pacientes que han recibido un trasplante de órgano sólido o hematopoyético, pacientes que se encuentran en tratamiento inmunosupresor, pacientes que se encuentran en tratamiento con glucocorticoides o en tratamiento con quimioterapia2,3,4.
La transmisión del patógeno es por vía respiratoria y se estima que un 75% de la población se encuentra colonizada a la edad de los 4 años2. El Pneumocystis queda acantonado en los pulmones y es cuando se produce la inmunosupresión el momento en el que se produce la infección, aunque también puede ocurrir por contacto directo.
La incidencia de la infección se ha reducido en los últimos años debido a la extensión del uso de terapias antirretrovirales para el VIH así como la profilaxis. En España, la incidencia ha pasado del 1,3% en el año 2000 al 0,33% en el año 20132.
La forma de presentación es con afectación pulmonar causando una neumonía con distintos grados de severidad en función del grado de inmunosupresión y las comorbilidades del paciente, constituyendo así una causa potencialmente mortal que llega a ser del 90-100% si no se administra tratamiento1,2. El tratamiento de elección que se aplica es el trimetoprim-sulfametoxazol durante 3 semanas en aquellos pacientes sin VIH1,4.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 55 años con antecedentes médicos personales de hipertensión arterial, hipotiroidismo subclínico, síndrome ansioso-depresivo, síndrome de apnea obstructiva del sueño, enfermedad de Crohn de más de 20 años de evolución con afectación de íleon terminal, enfermedad perianal y fístulas complejas en herradura que ha precisado colostomía + amputación rectal por falta de respuesta a tratamiento con corticoides, azatriopina y adalimumab. Linfoma no Hodking hace 10 años tratado con 6 ciclos de quimioterapia R-CHOP y trasplante autólogo. Sin recidiva y dada de alta por Hematología. Dolor neuropático pericolostomía.
Como antecedentes quirúrgicos presenta amputación rectal con colostomía terminal, fistulectomía perianal, adenoidectomía y fijación con clavos tras fractura trimaleolar de tobillo derecho.
Tratamiento habitual: enalapril + lecardipino 20/10mg, rosuvastatina 10 mg, pregabalina 150mg, paracetamol 650mg, tapentadol 50mg, desvenlafaxina 50mg, zolpidem 10mg.
Historia actual:
Hace 4 meses la paciente suspendió tratamiento para la enfermedad de Crohn por edemas en extremidades inferiores, astenia y náuseas. Posteriormente comenzó con un cuadro febril de hasta 38,5ºC de una semana de evolución sin otra clínica y sin foco aparente con exploración física rigurosamente normal. Al no ceder con antitérmicos su médico de cabecera solicitó analítica urgente y tras ver los resultados y explorar a la paciente unos días después remite al servicio de Urgencias hospitalarias donde quedó ingresada.
El día de su ingreso presentaba como constantes; Temperatura de 36ºC Frecuencia Cardíaca 88 latidos por minutos, Tensión arterial de 130/83 mmHg y saturación de oxígeno de 88%.
La exploración física era rigurosamente anodina salvo por el uso de musculatura accesoria para la respiración y la disnea de la paciente. La auscultación pulmonar presentaba murmullo vesicular conservado.
Respecto a pruebas complementarias se le realizó analítica completa cuyos hallazgos mostraron elevación de reactantes de fase aguda (VSG y PCR) así como leucocitosis con desviación a la izquierda. Se descartó infección por legionela o neumococo mediante la determinación de antígenos de legionella y neumococo en orina, PCR de virus COVID, gripe B, A y VRS. Se extrajeron hemocultivos. Serologías de ETS, hepatitis, borrelias y despistaje de tuberculosis negativo.
Se solicitó radiografía de tórax (figura 1) que mostró un parcheado en patrón de vidrio deslustrado bilateral.
Tras estos hallazgos se decidió cobertura antibiótica con levofloxacino y ceftriaxona y se solicitó TAC y broncoscopia así como recuento de las poblaciones linfocitarias.
La paciente presentó una población de linfocitos T CD4 de 240, el TAC confirmó el patrón en vidrio deslustrados sin otros hallazgos y en el lavado broncoalveolar se aísla Pneumocystis jirovecci por lo que se decide cambio de tratamiento a trimetoprim sulfametoxazol 20 mg/kg/día durante 3 semanas. Además, se añadieron corticoides 40 mg cada 12h.
Tras los primeros 10 días de tratamiento la paciente mejoró considerablemente por lo que pudo ser dada de alta con seguimiento en consultas y evolución favorable.
DISCUSIÓN-CONCLUSIONES
La neumonía por Pneumocystis jirovecii es un cuadro grave con elevada mortalidad (90-100%)2. Si no se trata afecta al 0,33% de la población española en el 20132. Tiene su presentación en pacientes inmunodeprimidos, siendo el VIH la causa más frecuente, aunque hay otras como son los pacientes trasplantados de órganos sólidos o hematopoyético que reciben inmunosupresores, los pacientes que toman glucocorticoides o aquellos en tratamiento con quimioterapia 2,3,4.
La afectación es a nivel pulmonar en forma de neumonía con disnea y fiebre usándose para su diagnóstico pruebas de imagen como la radiografía simple o el TAC3. Así mismo, la presencia de este hongo ha de evidenciarse mediante lavado broncoalveolar, aspirado endotraqueal o estudio del esputo ya sea por el método PCR o por inmunofluorescencia directa 1,3.
En cuanto al tratamiento se ha de administrar trimetroprim-sulfametoxazol 20 mg/kg/día 3 semanas como primera opción. En aquellos pacientes alérgicos al tratamiento de primera elección se puede intentar una desensibilización y si esta no es posible o no funciona las alternativas de tratamiento incluyen la atovacuona, clindamicina + primaquina, dapsona o pentamidina en función del grado de severidad. El tratamiento con corticoides resulta beneficioso siendo la pauta de 80 mg día dividida en 2 administraciones durante 5 días 1,4.
Cuando la profilaxis está indicada se usa también el trimetoprim-sulfametoxazol a dosis160/800mg1,4.
El caso que se presenta es interesante por varios motivos, lo primero de todo nos encontramos a una paciente con múltiples factores de riesgo para presentar una infección oportunista como son el haber recibido tratamiento inmunosupresor para la enfermedad de Crohn, quimioterapia y trasplante hematopoyético para un linfoma. No obstante, en el momento en el cual se desarrolló la clínica dicha paciente llevaba meses sin tratamiento inmunosupresor y además se encontraba curada de su linfoma. De hecho, en el momento en el que se realiza la cuantificación de linfocitos T CD4, dicha paciente presenta 240, cifra que a priori no debiera ser de riesgo para la presentación de dicha enfermedad. El cuadro que ha desarrollado debutó como una fiebre sin foco y sin disnea que no respondía adecuadamente a antitérmicos. Fue pasada una semana desde el debut cuando empezó a sufrir disnea y es importante reseñar que la auscultación siempre ha sido anodina.
En este caso se hizo un despistaje de otras posibles causas y se dejó cubierto con antibioterapia empírica hasta tener los resultados del lavado bronco-alveolar que aportó la confirmación diagnóstica. Tras el cambio de tratamiento y la corticoterapia la evolución fue favorable y la paciente fue dada de alta sin complicaciones posteriores.
BIBLIOGRAFÍA
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Figura 1: radiografía de tórax con patrón en vidrio deslustrado.
