Prevención de complicaciones en la nutrición parenteral del postoperatorio adulto

AUTORES

1. Alejandro Millán Arrazola. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Natalia Crespo Forcén. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Iñaki Goiri García. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Cristina López Esbec. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Jose Maria Martínez Garcés. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La nutrición parenteral (NP) en adultos posoperatorios es esencial cuando la vía oral o la nutrición enteral (NE) están contraindicadas o resultan insuficientes, pero conlleva riesgos prevenibles: infecciones relacionadas con el catéter, alteraciones metabólicas (hiperglucemia, sobrealimentación, síndrome de realimentación), complicaciones hepatobiliares y complicaciones mecánicas. Una estrategia de “prevención primero” prioriza el inicio precoz de la vía oral/NE dentro de los programas ERAS y reserva la NP para indicaciones claramente definidas; estandariza la inserción y el mantenimiento de los catéteres centrales (barreras estériles máximas, clorhexidina, luz dedicada para la NP, sistemas cerrados), fija objetivos energéticos iniciales moderados con escalada progresiva, implementa dianas glucémicas de 140–180 mg/dL con insulina protocolizada y utiliza vigilancia diaria de electrolitos y del balance para prevenir el síndrome de realimentación. Para mitigar la enfermedad hepática asociada a la NP, evitar el exceso calórico y la sobrecarga de hidratos de carbono, preferir emulsiones lipídicas de aceites mixtos cuando estén disponibles, considerar NP cíclica y mantener incluso una mínima estimulación enteral. La gestión multidisciplinar y la transición temprana de la NP a la NE/vía oral son centrales para la seguridad y la mejora de resultados ^[1,2,3,5,6].

PALABRAS CLAVE

Nutrición parenteral total (NPT), postoperatorio, ERAS (recuperación mejorada tras cirugía), infección relacionada con catéter, hiperglucemia, síndrome de realimentación, enfermedad hepática asociada a NPT, emulsiones lipídicas mixtas, bolsas tricamerales.

ABSTRACT

Parenteral nutrition (PN) in adult postoperative patients is essential when oral or enteral nutrition (EN) is contraindicated or insufficient, yet it carries preventable risks: catheter‐related infections, metabolic derangements (hyperglycemia, overfeeding, refeeding syndrome), hepatobiliary complications, and mechanical events. A prevention-first strategy prioritizes early oral/EN within ERAS pathways and reserves PN for clearly defined indications, standardizes central-line insertion/maintenance (maximal sterile barriers, chlorhexidine, dedicated PN lumen, closed systems), sets moderate initial energy targets with stepwise escalation, implements 140–180 mg/dL glycemic targets with protocolized insulin, and uses daily electrolyte/volume surveillance to prevent refeeding syndrome. To mitigate PN-associated liver disease, avoid caloric excess and carbohydrate overload, prefer mixed-oil lipid emulsions when available, consider cyclic PN, and maintain even minimal enteral stimulation. Multidisciplinary stewardship and early transition from PN to EN/oral feeding are central to safety and improved outcomes.

KEY WORDS

Total parenteral nutrition (TPN), postoperative period, ERAS (enhanced recovery after surgery), catheter-related infection, hyperglycemia, refeeding syndrome, parenteral nutrition–associated liver disease, mixed lipid emulsions, three-chamber bags.

INTRODUCCIÓN

La nutrición parenteral total (NPT) es un procedimiento que proporciona energía, macronutrientes y micronutrientes directamente al torrente sanguíneo mediante un acceso venoso. Su utilidad en el paciente quirúrgico reside en mantener el anabolismo y cubrir los requerimientos cuando la ingesta oral o la nutrición enteral (NE) no son posibles o no alcanzan más del 50 % de las necesidades durante varios días. Los programas de recuperación mejorada tras cirugía (ERAS) han demostrado que la alimentación temprana por vía oral o enteral reduce complicaciones infecciosas y no infecciosas y acorta la estancia hospitalaria. Por ello, la NPT en el postoperatorio se reserva para situaciones concretas en las que no se puede utilizar el tracto digestivo, por ejemplo, obstrucción intestinal, fístulas de alto débito o íleo prolongado¹.

Las complicaciones asociadas a la NPT son diversas: infecciones relacionadas con el catéter, alteraciones metabólicas como hiperglucemia o hipoglucemia, síndrome de realimentación, hepatopatía asociada y problemas mecánicos (p. ej., neumotórax o trombosis). La prevención de estas complicaciones requiere una evaluación nutricional adecuada, la selección correcta de los pacientes, una preparación y administración estandarizadas y una monitorización exhaustiva. Este artículo resume las recomendaciones actualizadas y prácticas para evitar las complicaciones de la NPT en el adulto postoperatorio basándose en guías recientes y evidencia científica^2,3,5,6.

Indicaciones y momento de inicio de la nutrición parenteral:

Las guías de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica (ESPEN) recomiendan iniciar la NPT en pacientes quirúrgicos solo cuando la ingesta oral y la NE no logran cubrir más del 50 % de los requerimientos durante más de siete días. Si existe una contraindicación para la NE, como obstrucción intestinal, la NPT debe iniciarse inmediatamente. El grupo de trabajo de ESPEN destaca que la NPT es beneficiosa especialmente en pacientes desnutridos en los que la NE no es factible o en aquellos con complicaciones postoperatorias que impiden la función gastrointestinal. Las guías estadounidenses (ASPEN) sugieren iniciar NPT en pacientes incapaces de cubrir sus necesidades energéticas por vía oral o enteral dentro de los primeros 5–7 días y sólo si se prevé una duración del soporte superior a una semana^1,2.

Los programas ERAS promueven la ingesta precoz y la NPT temprana sólo debe considerarse como suplemento. Un ensayo multicéntrico comparó la suplementación parenteral en el día 3 frente al día 8 y observó menor incidencia de complicaciones infecciosas y menor uso de antibióticos cuando la NPT se iniciaba tempranamente. El mismo estudio respalda la recomendación de comenzar la NPT si a los tres días el paciente ingiere menos del 30 % de su requerimiento o si tras una semana ingiere menos del 50 %. De este modo se evita la desnutrición iatrogénica sin aumentar el riesgo de sobrealimentación².

Valoración nutricional:

Antes de iniciar la NPT se debe evaluar el estado nutricional del paciente utilizando herramientas validadas como el Nutritional Risk Screening (NRS-2002) o el NUTRIC Score. Esta valoración permite identificar a los pacientes con riesgo de complicaciones, ajustar los requerimientos energéticos y proteicos y monitorizar la respuesta. Los requerimientos energéticos en el paciente quirúrgico se estiman habitualmente entre 25 y 30 kcal/kg de peso ideal, incrementándose en casos de estrés severo. Sin embargo, el objetivo es evitar la hiperalimentación, por lo que puede ser prudente prescribir 20–25 kcal/kg y ajustar según la monitorización de la glucemia y la tolerancia metabólica^1,2.

La provisión proteica debe ser suficiente para satisfacer la síntesis proteica aumentada en el postoperatorio, recomendándose 1.5 g/kg/día o incluso 2 g/kg/día en catabolismo intenso. La NPT debe incluir siempre un aporte adecuado de vitaminas y oligoelementos, las guías de ESPEN señalan que cuando se utiliza NPT total se deben complementar vitaminas y elementos traza a diario. El uso de emulsiones lipídicas de mezcla (aceites de oliva, soja y pescado) ha mostrado reducir la respuesta inflamatoria y las complicaciones infecciosas comparado con emulsiones de soja puras. No existe evidencia sólida que justifique la suplementación rutinaria con glutamina, los estudios son heterogéneos y un ensayo de dosis altas en críticos mostró aumento de la mortalidad^1,2,6.

Complicaciones de la nutrición parenteral y factores predisponentes:

La inserción de un catéter venoso central es necesaria para administrar NPT hiperosmolar. Sin embargo, el 5–10 % de los pacientes presentan complicaciones relacionadas con el acceso venoso central, incluyendo bacteriemia y sepsis. Los gérmenes más frecuentes son estafilococos coagulasa negativos y Candida spp. La tasa de bacteriemia ha disminuido gracias a guías del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y a equipos especializados en la inserción. La colonización del catéter y la infección pueden aumentar por una mala técnica de inserción, manipulación repetida del sistema de infusión o por hiperglucemia y sobrealimentación^3,6.

Entre las alteraciones metabólicas destacan la hiperglucemia, la hipoglucemia al suspender bruscamente la infusión, la hiperlipidemia, la acidosis metabólica y las alteraciones electrolíticas. La hiperglucemia se asocia a mayores tasas de infección y disfunción inmune, por lo que se aconseja mantener la glucemia entre 140 y 180 mg/dL utilizando insulina en infusión o incorporada a la bolsa. La suspensión abrupta de la NPT puede ocasionar hipoglucemia, por lo que debe disminuirse progresivamente. El síndrome de realimentación es otra complicación grave caracterizada por hipofosfatemia, hipokalemia, hipomagnesemia y retención hídrica, se observa en pacientes desnutridos cuando se inicia NPT a velocidad elevada. Para prevenirlo se recomienda iniciar la infusión lentamente y monitorizar electrolitos diariamente^2,5.

La hepatopatía asociada a NPT incluye esteatosis, colestasis y cirrosis. Estos trastornos están relacionados con el exceso de calorías, la administración continua de glucosa, el déficit de carnitina y la carencia relativa de ácidos grasos esenciales. La inclusión de emulsiones ricas en ácidos grasos omega‑3 y la ciclicidad de la infusión (detener la NPT algunas horas al día) pueden atenuar la colestasis. Además, proporcionar 20–30 % de las calorías en forma de grasa favorece la contracción de la vesícula biliar y disminuye el riesgo de colelitiasis^1,6.

La inserción del catéter puede ocasionar neumotórax, hemotórax, embolismo aéreo o perforación de vasos, y su presencia prolongada favorece la trombosis venosa. El tipo de catéter utilizado (port, Broviac o Hickman) debe seleccionarse según la duración de la terapia³.

Estrategias de prevención:

La prevención de infecciones relacionadas con el catéter comienza en el momento de la inserción con el empleo sistemático de barreras estériles máximas —gorro, mascarilla, bata y guantes estériles, y sábana quirúrgica de cuerpo entero— junto con antisepsia cutánea con clorhexidina alcohólica ≥0,5 % y selección del sitio guiada por ecografía cuando sea posible, tras la colocación, la curación del punto de inserción con gasa estéril o apósito transparente debe mantenerse íntegra y cambiarse si está húmeda, suelta o sucia, evitando el uso de pomadas antibióticas tópicas por el riesgo de favorecer resistencias y colonización por hongos. La reducción sostenida de bacteriemia se apoya además en equipos especializados de inserción y mantenimiento, en formación continua del personal y en la revisión diaria de la necesidad del catéter para proceder a su retirada precoz cuando ya no sea imprescindible. En cuanto al sistema de infusión, la adopción de mezclas “todo-en-uno” y bolsas tricamerales disminuye la manipulación y se asocia a menores tasas de infección frente a sistemas multibotella, por lo que deben preferirse cuando estén disponibles^1,3,6.

Para evitar complicaciones metabólicas, el objetivo es prevenir la hiperalimentación y mantener un control glucémico protocolizado. De forma práctica, puede iniciarse la NPT con 20–25 kcal/kg/día y titular según tolerancia clínica y analítica, priorizando una provisión proteica acorde al catabolismo, mientras que la glucemia debe mantenerse habitualmente en el rango 140–180 mg/dL, ajustando la velocidad de dextrosa y utilizando insulina (en perfusión o añadida a la bolsa) cuando sea necesario, la hiperglucemia refractaria puede requerir vigilancia en UCI. La prevención del síndrome de realimentación exige comenzar de forma gradual en pacientes desnutridos, administrar tiamina previa, y monitorizar fósforo, potasio y magnesio a diario durante los primeros días, junto con un seguimiento estrecho del balance hídrico, peso y diuresis. En la primera semana es recomendable una monitorización analítica diaria (electrolitos, función renal, hemograma, pruebas hepáticas y, si procede, triglicéridos), espaciándola después según estabilidad^1,2,5.

Las complicaciones hepatobiliares —esteatosis y colestasis asociadas a NPT— se mitigan evitando el exceso calórico y el desequilibrio carbohidratos/lípidos, resulta útil asegurar que 20–30 % de las calorías procedan de lípidos, valorar la ciclicidad de la NPT (interrumpiendo 4–6 h/día cuando sea factible) y mantener un mínimo estímulo enteral. Cuando estén disponibles, las emulsiones lipídicas mixtas (p. ej., con aceite de oliva y/o pescado) pueden ofrecer un mejor perfil inflamatorio que las de soja pura. Deben vigilarse semanalmente aminotransferasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina y triglicéridos, ajustando el aporte calórico y la composición (incluidos los lípidos) o pausando temporalmente la NPT si aparece colestasis significativa^1,6.

Por último, para disminuir complicaciones mecánicas y errores en la formulación/administración, es esencial seleccionar el dispositivo en función de la duración prevista (p. ej., sistemas totalmente implantados o tunelizados para soporte prolongado), estandarizar la técnica de inserción con guía ecográfica y realizar revisión diaria de la indicación del acceso. La estandarización de órdenes de NPT, la preparación en farmacia y el empleo de bolsas multicompartimentales reducen errores de prescripción y manipulación, todo ello debe integrarse en protocolos institucionales y bajo la coordinación de equipos de soporte nutricional multidisciplinares (cirugía, anestesia/UCI, farmacia, enfermería y dietética), que han demostrado mejorar el cumplimiento y los resultados clínicos^1,3,6.

CONCLUSIONES

La nutrición parenteral es un recurso esencial para los pacientes adultos en el postoperatorio que no pueden recibir alimentación oral o enteral suficiente. Sin embargo, su uso conlleva riesgos significativos que pueden minimizarse mediante una correcta selección de los pacientes, una formulación individualizada y una vigilancia estrecha. La evidencia actual señala que la NPT debe reservarse para situaciones de imposibilidad o insuficiencia de la ingesta enteral y administrarse de manera precoz sólo cuando el aporte oral o enteral no alcanzará los requerimientos durante varios días^1,2,5.

La prevención de complicaciones se centra en la adopción de medidas estrictas de asepsia en la colocación y manejo de los catéteres, el control riguroso de la glucemia y el aporte calórico, la monitorización de electrolitos y función hepática, y la utilización de emulsiones lipídicas equilibradas. La implementación de protocolos estandarizados y la formación de equipos de soporte nutricional disminuyen las tasas de errores y eventos adversos. Con estas estrategias, la NPT puede administrarse de forma segura, contribuyendo a la recuperación de los pacientes y disminuyendo la morbimortalidad postoperatoria^1-3,5,6.

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