Fisioterapia

Fascitis plantar

19 febrero 2025

AUTORES

María Carmen Gracia Sen. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
María Salas Elboj Saso. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
Ana José Omiste Sanvicente. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
Jorge Azanza Pardo. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
María Teresa Audina Bentué. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
Laura Elfau Gracia. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

La fascitis plantar (FP) es una patología muy frecuente que afecta a personas de todas las edades y niveles de actividad.

El origen es un proceso degenerativo secundario a microtraumatismos de repetición. Intervienen múltiples factores de riesgo que contribuyen a la sobrecarga de la fascia y a su degeneración colágena. Los hallazgos histológicos muestran principalmente procesos degenerativos crónicos más que inflamación.

El nivel de gravedad está muy relacionado con la sobrecarga plantar, el índice de arco y la pronación del retropié.

Tras la fase aguda, la progresión a fase crónica implica engrosamiento de la fascia plantar con posible formación de espolones óseos.

La presentación típica es un dolor agudo en zona anterointerna del talón, muy intenso con los primeros pasos de la mañana, a continuación, va disminuyendo y vuelve a aumentar al final del día, sobre todo en relación con la bipedestación prolongada o actividades de impacto¹.

El diagnóstico es clínico, basado en la anamnesis y la exploración física. En principio no son necesarias pruebas complementarias; no obstante, las pruebas de imagen o de laboratorio ayudan a realizar un diagnóstico diferencial con otras patologías¹.

Existen tratamientos que han demostrado efectividad, obteniendo sus mejores resultados con la individualización de cada paciente.

PALABRAS CLAVE

Fascitis plantar, etiología, tratamiento.

ABSTRACT

Plantar fasciitis (PF) is a very common pathology that affects people of all ages and activity levels.

The origin is a degenerative process secondary to repetitive microtrauma. Multiple risk factors contribute to fascia overload and collagen degeneration. Histological findings show mainly chronic degenerative processes rather than inflammation.

The level of severity is closely related to plantar overload, arch index and hindfoot pronation.

After the acute phase, progression to the chronic phase involves thickening of the plantar fascia with possible bone spur formation.

The typical presentation is an acute pain in the anterointernal heel area, very intense with the first steps in the morning, then decreasing and increasing again at the end of the day, especially in relation to prolonged standing or impact activities¹.

Diagnosis is clinical, based on anamnesis and physical examination. In principle, no complementary tests are necessary; however, imaging or laboratory tests help to make a differential diagnosis with other pathologies¹.

There are treatments that have proven to be effective, with the best results obtained with the individualization of each patient.

KEY WORDS

Plantar fasciitis, etiology, treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO:

La etiología de la FP no es del todo bien conocida. Últimos estudios han concluido que se trata de un proceso degenerativo en el que se produce un aumento de la sustancia mucoide, degeneración colágena, hiperplasia fibrógena y calcificación, secundaria a traumatismos repetitivos que provocan microrroturas en la fascia provocando degeneración de colágeno. Como consecuencia puede producirse una reacción inflamatoria¹

Se considera multifactorial con diversos factores de riesgo implicados en su desarrollo¹:

FACTORES DE RIESGO MECÁNICOS INTRÍNSECOS:

Mayor edad.
IMC elevado.
Limitación de la dorsiflexión del tobillo.
Acortamiento tendón de Aquiles, tríceps sural e isquiotibiales.
Espolón calcáneo.
Aumento del grosor de la fascia plantar.
Disminución de la almohadilla grasa talar.
Niveles bajos de estrógenos en mujeres atletas.
Disminución de la vascularización ligamentosa.
Género.
Genética.

FACTORES DE RIESGO MECÁNICOS EXTRÍNSECOS

Deporte: corredores.
Calzado inadecuado.
Trabajo en bipedestación prolongada con carga de peso.
Aumento o disminución excesiva del arco plantar, pronación del pie.
Hallux valgus.
Incrementos rápidos de actividad.

FACTORES DE RIESGO NO MECÁNICOS

Diabetes.
Artritis reumatoide.
Espondilitis anquilosante.
Quimioterapia.
Infecciones retrovirales.

DIAGNÓSTICO:

Estudio biomecánico de la marcha: permite estudiar alteraciones biomecánicas¹.
Exploración física: dolor a la palpación de tuberosidad medial del calcáneo o en la inserción proximal de la fascia plantar, que puede aumentar con la extensión de los dedos. Puede asociarse una limitación de la flexión dorsal de tobillo, alteración del test de Windlass y negatividad del tinnel tarsiano. Podemos apoyarnos en el test Jack para valorar alteración del mecanismo de windlass o en el test de Silfverskiöld en caso de encontrar limitación de la flexión dorsal del tobillo para valorar acortamiento de la musculatura del tríceps sural¹.
Ecografía: los principales hallazgos ecográficos incluyen un mayor grosor de la fascia plantar y una fascia plantar hipoecoica. Además de ayudar al diagnóstico de la PF, la ecografía también desempeña un papel importante en la evaluación del efecto del tratamiento. La reducción del grosor de la fascia con la mejoría del dolor, y la modificación del grosor de la fascia plantar es una medida objetiva válida para evaluar. Además del grosor de la fascia, la vascularización mediante ecografía Doppler en color también da información para evaluar el efecto del tratamiento².
Sonoelastografía también puede utilizarse para diagnosticar la FP².
La prueba del molinete²: tiene una alta especificidad (100%) pero baja sensibilidad (32%) para la FP, lo que puede ser útil para confirmar la enfermedad durante la exploración física.
- El paciente permanece en posición de carga, y el examinador extiende pasivamente la primera articulación metatarsofalángica del dedo gordo del pie. La prueba es positiva si se provoca dolor.
Radiografía: en una radiografía simple apreciamos signos inflamatorios, fracturas, la presencia de espolón calcáneo, que si bien puede aparecer en asociación con fascitis plantar, su sola presencia es insuficiente para considerarlo la causa. Realizadas en carga permiten descartar fallos arquitectónicos que afecten a la biomecánica¹.
Resonancia magnética (RM)²no está indicada de forma rutinaria para diagnosticar la FP. Suele reservarse para pacientes con FP recalcitrante o si se sospecha otra patología. Los principales hallazgos de la RM incluyen un aumento del grosor de la fascia plantar y el aumento de la intensidad de la señal en la sustancia de la fascia. En casos de dolor de talón atípico o recalcitrante, la RM puede ser útil para descartar otras patologías como desgarro de la fascia plantar, edema calcáneo etc.
Analítica sanguínea¹nos pueden ayudar a realizar el diagnóstico diferencial y detectar alteraciones. Resulta útil para estudiar marcadores inflamatorios ante sospecha de enfermedades inflamatorias tales como artritis reumatoide, enfermedad de Reiter o incluso metabólicas como la gota.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Según la localización exacta y el tipo de dolor, sobre todo cuando no nos concuerda con el cuadro típico de fascitis plantar, debemos tener en cuenta otras entidades¹:

FASCIA PLANTAR:

Fascitis plantar insercional/no insercional.
Rotura fascia plantar.
Fibroma.
Entesopatías.

HUESO:

Fractura de estrés del calcáneo.
Espolón calcáneo: Su presencia se ha asociado tradicionalmente con la sintomatología de la fascitis plantar, aunque hoy en día la literatura ha concluido que no necesariamente hay correlación.
Tumor.
Infección.

PARTES BLANDAS DEL TALÓN:

Atrofia de la almohadilla grasa.
Puntos gatillo miofasciales en músculo flexor corto de los dedos y cuadrado plantar
Tendinopatía tibial posterior, flexor de dedos o del hallux.

SÍNDROMES DE ATRAPAMIENTO NERVIOSO:

Síndrome túnel tarsiano.
Atrapamiento del nervio calcáneo inferior o de Baxter es el que más confusión provoca con la FP
Atrapamiento dinámico del nervio plantar medial (pie del corredor).
Radiculopatía S1.
Neuromas.

TRATAMIENTO:

El tratamiento es complejo, debido al escaso conocimiento de los mecanismos patológicos y a la progresión que intercala periodos de remisión con recaídas.

La cirugía es una opción para los casos recalcitrantes de FP, y la fasciotomía endoscópica parece tener buenos resultados².

El 90% de los pacientes mejoran con tratamiento conservador¹:

1/ Resultados de ensayos aleatorios² (ECA) concluyen que el programa de estiramiento o fortalecimiento que pautaron, redujeron significativamente el dolor y mejoraron el patrón de marcha en pacientes con PF. Otro ECA comparó un protocolo de estiramiento específico de la fascia plantar con un programa de fortalecimiento de alta carga. Ambos grupos mejoraron, pero el grupo de entrenamiento de fuerza de alta carga tuvo una reducción más rápida del dolor y mejoras en la función.

2/ Resultados de un estudio consistente en ejercicios de estiramiento de gastrocnemio, sóleo y fascia plantar progresivos y ajustados individualmente demostró ser un programa eficaz para reducir el dolor, mejorar la función y la fuerza muscular de los músculos extrínsecos e intrínsecos del pie en pacientes con PF¹⁰.

3/ En el artículo “Actualización en el diagnóstico y tratamiento de la Fascitis plantar” dicen “encontramos una evidencia fuerte en el ejercicio terapéutico dirigido al estiramiento de la fascia plantar y el tríceps sural, y en la terapia manual orientada a las movilizaciones de tobillo pie (dorsiflexión), tejidos blandos fascia plantar y tríceps sural (puntos gatillo y áreas de restricción de movilidad), y el uso de taping con cinta antipronante^1”

4/ Estudios sobre la punción seca dicen que:

Una combinación de ejercicios de estiramiento con punción seca puede ser un tratamiento conservador eficaz para sujetos FP³.
Es baja la evidencia que sugiera un efecto positivo de la punción seca para disminuir la intensidad del dolor a corto plazo y evidencia moderada de un efecto positivo a largo plazo para mejorar el dolor y la discapacidad relacionada con el dolor, en comparación con otras intervenciones, en personas con fascitis plantar⁷.

5/ El ECA “Efecto del tratamiento terapéutico a corto y largo plazo con plantillas y zapatos sobre el dolor, la función y los parámetros de carga plantar de mujeres con fascitis plantar” expone que son factores biomecánicos extrínsecos de la FP el calzado inadecuado que cause reducciones en la movilidad del pie o pronación excesiva. Propone como uno de los principales objetivos del tratamiento conservador una reducción en la sobrecarga del calcáneo, estirando el mecanismo de tensión sobre la fascia plantar.

Concluye que una plantilla personalizada asociada a un zapato flexible minimalista durante un protocolo de entrenamiento de la marcha se puede recomendar como un tratamiento mecánico conservador, que es más eficaz que el zapato flexible minimalista solo, a corto y largo plazo, para reducir el dolor del calcáneo, aumentar la función y la salud del pie y mejorar la marcha a través de una carga plantar reducida en mujeres con PF⁴.

6/ El artículo “Actualización en el diagnóstico y tratamiento de la fascitis plantar” dice que existe evidencia fuerte de que las plantillas, prefabricadas o a medida, con apoyo del arco medial y las taloneras o modificación del calzado para amortiguación del talón especialmente en aquellos con capacidad de absorción de choque disminuida, producen una reducción del dolor y mejoría en 3 meses¹.

7/Respecto a las ondas de choque extracorpóreas (ESWT):

19 ensayos realizados (2018) mostraron que las ESWT indujeron una reducción significativa del dolor en comparación con el placebo tanto a corto plazo (<6 semanas) como a medio plazo (2-4 meses)².
Una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados concluye que la terapia ESWT podría ser una intervención de rehabilitación prometedora y podría ayudar a mejorar el dolor y la función del pie de sujetos con fascitis plantar crónica⁶.
Un ensayo clínico aleatorizado abierto explica que la fascitis plantar puede ser sostenida por un deterioro miofascial proximal al área de dolor que termina en un desequilibrio biomecánico de toda la extremidad y la pelvis. Concluye que ESWT sobre estos puntos miofasciales podría proporcionar una alternativa interesante con mejores resultados en términos de tiempo necesario para la recuperación¹¹.

8/ Terapia con láser de baja intensidad (LLLT):

14 estudios (2022) demostraron que el LLLT mejoraba el dolor a corto plazo (<6 semanas). Sin embargo, en comparación con las ondas de choque no mostró una mayor reducción del dolor².
Según concluye una revisión sistemática y metaanálisis⁵, el tratamiento con LLLT reduce significativamente el dolor y la discapacidad en la tendinopatía de las extremidades inferiores y la FP a corto y medio plazo. No se disponía de datos a largo plazo.

9/ Terapia con ultrasonido terapéutico no está clara y se necesitan más ensayos a gran escala².

10/ La revisión sistemática “Eficacia del ultrasonido en la fascitis plantar” muestra que el ultrasonido influye positivamente en variables como el dolor, la funcionalidad, el cambio objetivo en tejido de la fascia y la propiocepción del sujeto. En comparación con otros tratamientos como las ESWT, o la magnetoterapia no se encontraron diferencias estadísticamente significativas para la totalidad de las variables¹².

11/ Vendaje neuromuscular:

El uso del vendaje neuromuscular también resulta muy efectivo, aunque los estudios que demuestran su validez son escasos. Tras una amplia revisión bibliográfica, se muestra eficaz en la resolución de la FP. Se observa que el uso individual del vendaje disminuye el dolor al dar los primeros pasos tras su aplicación. Dicha técnica combinada con otras presenta un mayor beneficio⁸.

12/ Plasma rico en plaquetas (PRP): La revisión sistemática y metaanálisis “Terapia con plasma rico en plaquetas” se concluye que PRP es más eficaz que la terapia con corticosteroides, la terapia con ondas de choque extracorpóreas y el placebo para reducir la VAS y más eficaz que la terapia con corticosteroides y el placebo para mejorar la AOFAS. El PRP no demostró una ventaja consistente en todas las mediciones de resultados, como la PFT y la FFI. Estos hallazgos subrayan la complejidad del tratamiento con PF y exigen un enfoque más estandarizado para la preparación del PRP y la medición de los resultados⁹.

13/ Otros estudios concluyen que la infiltración con corticoides tiene evidencia de eficacia a corto plazo y que con PRP y toxina botulínica-A (BTX-A) se obtienen buenos resultados para dolencias de más de seis meses de evolución tras fallo de tratamiento conservador¹.

BIBLIOGRAFÍA

Miñano-Martínez I. Actualización en el diagnóstico y tratamiento de la Fascitis plantar. Serv Med Fis Rehabil Hosp Clin Univ Valencia. 2020;28(45):551-40. DOI: http://dx.doi.org/10.37315/SOTOCAV202028455140
Tseng WC, Chen YC, Lee TM, Chen WS. Fascitis plantar: una revisión actualizada. J Med Ultrason. 2023 Oct 6;31(4):268-274. doi: 10.4103/jmu.jmu_2_23. eCollection 2023 Oct-Dic.
Salehi S, Shadmehr A, Olyaei G, Bashardoust S, Mir SM. Efectos de la punción seca y el ejercicio de estiramiento frente al ejercicio de estiramiento sólo sobre la intensidad del dolor, la función y las características ecográficas de la fascia plantar en sujetos con fascitis plantar: un ensayo controlado aleatorio, paralelo y simple ciego. Physiotherapy Theory and Practice. 2022;39(3):490-503. https://doi.org/10.1080/09593985.2021.2023930
Ribeiro AP, Amado João SM. Efecto del tratamiento terapéutico a corto y largo plazo con plantillas y zapatos sobre el dolor, la función y los parámetros de carga plantar de mujeres con fascitis plantar: un ensayo controlado aleatorizado. Medicina. 2022;58(11):1546. doi: 10.3390/medicina58111546.
Naterstad IF, Joensen J, Bjordal JM, Couppé C, Lopes-Martins RAB, Stausholm MB. Eficacia de la terapia con láser de baja intensidad en pacientes con tendinopatía de las extremidades inferiores o fascitis plantar: revisión sistemática y metanálisis de ensayos controlados aleatorios. Disponible en: http://orcid.org/0000-0002-3619-4578
Melese H, Alamer A, Getie K, Nigussie F, Ayhualem S. Terapia de ondas de choque extracorpóreas sobre el dolor y las funciones del pie en sujetos con fascitis plantar crónica: revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados. Disability and Rehabilitation. 2021;44(18):5007-5014. doi: 10.1080/09638288.2021.1928775.
Llurda-Almuzara L, Labata-Lezaun N, Meca-Rivera T, Navarro-Santana MJ, Cleland JA, Fernández-de-las-Peñas C. ¿Es eficaz la punción seca para el tratamiento del dolor de talón plantar o la fascitis plantar? Una revisión sistemática y un metanálisis actualizados. Medicina del dolor. 2021;22(7):1630-1641. https://doi.org/10.1093/pm/pnab114. Publicado: 24 de marzo de 2021.
Méndez Adé E, Cabeza Bernardos D, Martín Nuez I, Cuartero Usan MP, Badía Lázaro I, Sanmartín Xifre M. Efectividad del vendaje neuromuscular en el tratamiento fisioterapéutico de la fascitis plantar. Fisioterapia. 2021 Sep 23.
Herber A, Covarrubias O, Daher M, Tung WS, Gianakos AL. Platelet rich plasma therapy versus other modalities for treatment of plantar fasciitis: A systematic review and meta-analysis. Foot Ankle Surg. 2024 Jun;30(4):285-293. doi: 10.1016/j.fas.2024.02.004. Epub 2024 Feb 15. PMID: 38395675.
Boonchum H, Bovonsunthonchai S, Sinsurin K, Kunanusornchai W. Effect of a home-based stretching exercise on multi-segmental foot motion and clinical outcomes in patients with plantar fasciitis. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2020 Sep 1;20(3):411-420. PMID: 32877978; PMCID: PMC7493445.
Tognolo L, Giordani F, Biz C, Bernini A, Ruggieri P, Stecco C, Frigo AC, Masiero S. Tratamiento de puntos miofasciales con terapia de ondas de choque extracorpóreas focalizadas (f-ESWT) para la fascitis plantar: un ensayo clínico aleatorizado abierto. Revista Europea de Fisioterapia y Rehabilitación Médica. 2021 Nov 17;58(1):85-93. doi: 10.23736/S1973-9087.21.06814-3.
Vílchez Barrera ME, Mangas Dévora C. Eficacia del ultrasonido en la fascitis plantar: revisión sistemática. Medicina del dolor. 2020;22(7):1630-1641. https://doi.org/10.1016/j.ft.2020.09.005.