Fibrilación auricular postoperatoria en pacientes de cirugía cardiovascular: efectos de la transfusión de hemoderivados

AUTORES

1. Erwin Giovan Ramírez Rodríguez. Médico Especialista en Medicina Interna, Postgrado de Medicina Crítica. Máster Infectología Clínica. Policlínica Metropolitana. Caracas. Venezuela. ORCID: 0009-0000-5141-333X
2. José Leonardo Ledezma Villalba. Médico Especialista en Medicina Interna, Postgrado de Medicina Crítica. Policlínica Metropolitana. Caracas. Venezuela. ORCID: 0009-0001-7218-8458
3. Wladimir Korchoff Michelli. Médico Especialista en Medicina Interna y Broncopulmonar. Policlínica Metropolitana. Caracas. Venezuela. ORCID: https://orcid.org/0009-0003-6642-3858
4. Igor Dlujnewsky Hernández. Médico Especialista en Medicina Interna, Postgrado en Obesidad y Sobrepeso, Postgrado en Tratamiento de Diabetes, Máster en Gerencia en Salud, Máster en Dirección de Clínicas y Hospitales. Universidad Autónoma de Chile, Sede Talca. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2105-9573
5. Nilqger García Quiroz. Médico Especialista en Anestesiología. Máster en Dolor y Cuidados Paliativos, Universidad de Palma de Gran Canarias – España. Máster en Gerencia en Salud, Máster en Dirección de Clínicas y Hospitales. Universidad Autónoma de Chile, Sede Talca. ORCID: https://orcid.org/0009-0008-2221-1198 Policlínica Metropolitana. Caracas. Venezuela.

RESUMEN

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente tras la cirugía cardiovascular (CCV), con incidencias reportadas entre 20% y 50%, y se asocia a mayor estancia hospitalaria, riesgo de insuficiencia cardiaca, ictus y mortalidad a largo plazo^1,2,3,4. El objetivo de este estudio fue determinar la frecuencia de FA postoperatoria y su relación con la transfusión de hemoderivados en pacientes sometidos a CCV en la Policlínica Metropolitana de Caracas entre 2017 y 2019. Se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo en 104 pacientes, de los cuales el 27% desarrolló FA, predominantemente de tipo paroxística (89%), tras recibir hemoderivados en el postoperatorio inmediato. El 100% de los pacientes con FA recibió concentrados de glóbulos rojos y la arritmia se presentó con mayor frecuencia en varones de edad avanzada, en concordancia con factores de riesgo descritos en series contemporáneas^1,5,6. La hipertensión arterial (79%), la insuficiencia cardiaca (43%) y el infarto de miocardio previo (36%) fueron las comorbilidades más frecuentes, mientras que el bypass coronario y el reemplazo valvular se asociaron a mayor incidencia de FA. Estos hallazgos refuerzan el posible papel de la transfusión de hemoderivados como modulador inflamatorio y marcador de gravedad en la FA postoperatoria, alineándose con evidencia reciente sobre estrategias transfusionales y programas de Patient Blood Management en cirugía cardiaca^7,8,9,10.

PALABRAS CLAVE

Fibrilación auricular, cirugía cardiovascular, postoperatorio, transfusión, hemoderivados.

ABSTRACT

Atrial fibrillation (AF) is the most common arrhythmia after cardiovascular surgery (CCV), with reported incidences between 20% and 50%, and it is associated with increased length of stay, heart failure, stroke, and long-term mortality^1,2,3,4. The aim of this study was to determine the frequency of postoperative AF and its relationship with blood product transfusion in patients undergoing CCV at Policlínica Metropolitana, Caracas, between 2017 and 2019. An observational, descriptive, retrospective study was conducted including 104 patients, of whom 27% developed AF, mostly paroxysmal (89%), after receiving blood products in the immediate postoperative period. All patients with AF received red blood cell concentrates, and AF occurred predominantly in older male patients, in line with contemporary evidence on risk factors for postoperative AF^1,5,6. Hypertension (79%), heart failure (43%), and previous myocardial infarction (36%) were the most frequent comorbidities, and coronary artery bypass grafting and valve replacement were the procedures most commonly associated with AF. These findings support the potential role of transfusion-related inflammatory activation and anemia correction as triggers and markers of risk for postoperative AF, consistent with recent data on transfusion strategies and Patient Blood Management programs in cardiac surgery^7,8,9,10.

KEY WORDS

Atrial fibrillation, cardiovascular surgery, postoperative, transfusion, blood products.

INTRODUCCIÓN

Desde el inicio de la cirugía cardiovascular (CCV) en los siglos XIX y XX, esta disciplina presentó múltiples limitaciones. Por este motivo, los médicos de la época describían que «la muerte era segura y acompañaría cualquier intento de operar un corazón humano». El primer reporte de CCV fue realizado por Ludwig Rehn en 1896, quien suturó con éxito una herida por arma blanca en el ventrículo derecho. Un hito importante fue la cirugía valvular mitral, inicialmente con la comisurotomía realizada por Henry Souttar en Londres en 1925. Posteriormente, en 1948, Charles Bailey en Filadelfia empleó por primera vez un valvulotomo y realizó más de 1000 comisurotomías mitrales, con una mortalidad cercana al 8%. Con el desarrollo de la circulación extracorpórea, perfeccionada para su uso clínico por John Gibbon en el Jefferson Medical College de Filadelfia, se logró resolver el problema de oxigenar grandes volúmenes de sangre fuera del cuerpo.

La FA se define como una arritmia supraventricular caracterizada por una activación auricular descoordinada, que produce la pérdida de la contracción mecánica efectiva de la aurícula. La FA afecta aproximadamente al 1% al 2% de la población general, y su prevalencia aumenta hasta cerca del 9% en personas de 80 años o más. Las características electrocardiográficas clásicas incluyen: 1) intervalos R-R irregulares en ausencia de bloqueo auriculoventricular, 2) ausencia de ondas P discernibles y regulares, y 3) activación ventricular irregular. En el contexto de la CCV, la FA es la arritmia más frecuente, con una prevalencia estimada entre 10% y 30% en cirugía de bypass coronario, y hasta 50% a 60% en procedimientos de reemplazo valvular.

En relación con la FA en el postoperatorio de CCV, evidencia reciente respalda un papel relevante de los mecanismos inflamatorios en su desarrollo. Los glóbulos rojos transfundidos y las transfusiones de sangre total modulan la respuesta inflamatoria en la cirugía cardíaca, modificando mediadores inflamatorios y aumentando el estado proinflamatorio sistémico. En modelos animales se ha demostrado que los neutrófilos se adhieren a los miocitos, produciendo cambios en la actividad eléctrica cardíaca. Durante la CCV se observan alteraciones bioquímicas y morfológicas, como deterioro de la vía del óxido nítrico, disminución de adenosín trifosfato y 2,3-difosfoglicerato, e incremento de la peroxidación lipídica. La exposición del tejido cardíaco a citocinas proinflamatorias desencadena la liberación de radicales de oxígeno y el agotamiento de los antioxidantes plasmáticos, asociándose con niveles elevados de interleucina 6, factor de necrosis tumoral alfa y proteína C reactiva. En modelos animales, el factor de crecimiento transformante beta 1 se ha implicado como promotor de la expresión de genes relacionados con fibrosis, lo que se traduce en un peor curso postoperatorio.

OBJETIVO

El objetivo de este estudio fue determinar la frecuencia de FA postoperatoria y su relación con la transfusión de hemoderivados en pacientes sometidos a CCV en la Policlínica Metropolitana de Caracas entre 2017 y 2019.

MÉTODO

Se realizó un estudio epidemiológico, no experimental, descriptivo, observacional, analítico y retrospectivo para determinar la prevalencia de fibrilación auricular en el postoperatorio de cirugía cardiovascular en pacientes que recibieron hemoderivados en la Unidad de Cuidados Intensivos de la Policlínica Metropolitana en Caracas, Venezuela. La población estuvo constituida por todos los pacientes que ingresaron al quirófano de la Policlínica Metropolitana para CCV entre 2017 y 2019. La muestra se conformó por los pacientes sometidos a CCV que recibieron hemoderivados e ingresaron posteriormente a la UCI.

Se incluyeron pacientes mayores de 18 años sometidos a CCV que recibieron hemoderivados y desarrollaron FA de novo en el período postoperatorio, diagnosticada mediante electrocardiograma. Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes en el postoperatorio de CCV que ingresaron a la UCI y recibieron hemoderivados, documentándose la presencia de FA corroborada por electrocardiografía. Se excluyeron pacientes menores de 18 años, embarazadas, aquellos con FA previa conocida, cirugía auricular previa o diagnóstico de shock séptico.

RESULTADOS

En la tabla 1 se presenta la distribución general de la población y la muestra, con un total de 104 pacientes sometidos a CCV entre 2017 y 2019. De estos, 28 pacientes que experimentaron complicaciones cardiovasculares tipo FA y recibieron hemoderivados fueron seleccionados (27% del total). Esto sugiere que, de cada 100 pacientes que reciben hemoderivados tras una CCV, aproximadamente 27 desarrollan FA.

Con respecto al sexo, el masculino representó el 89% de los pacientes que presentaron FA después de la transfusión de hemoderivados, en contraste con el 11% de sexo femenino. Este hallazgo se respaldó con un valor p = 0,0001.

La distribución por grupos de edad mostró que los grupos de 25 a 34 años y de 35 a 44 años representaron el 4% cada uno, mientras que los de 45 a 54 años correspondieron al 7%. La mayor proporción se observó en el grupo de 65 a 74 años (32%), seguido por los de 75 a 84 años (25%) y los mayores de 84 años (7%), todos con FA.

En cuanto a los antecedentes médicos, el 79% presentaba HTA (de ellos, solo el 64% se encontraba en tratamiento), el 43% insuficiencia cardiaca y el 36% antecedente de infarto de miocardio. También se observaron patologías tiroideas, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedad renal crónica, con una significancia estadística de p = 0,0005.

Al analizar antecedentes y sexo, se identificó que 12 hombres y 10 mujeres tenían antecedentes de HTA; el 78,57% de los pacientes con HTA desarrolló FA. Seis hombres y seis mujeres presentaban antecedente de insuficiencia cardiaca, y el 43% de estos desarrolló FA, con el 66,6% con fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) de 40% a 49% y el 33,3% con FEVI menor de 39%. Siete hombres y tres mujeres tenían antecedente de infarto de miocardio; un hombre y una mujer padecían enfermedad tiroidea; dos hombres y cuatro mujeres, diabetes mellitus; dos mujeres, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; y dos hombres y una mujer, enfermedad renal crónica.

Respecto a la presentación clínica de la FA, 25 pacientes (89%) presentaron FA paroxística, diagnosticada por primera vez, mientras que en 3 pacientes (11%) el episodio de FA persistió al egreso de la UCI. Se observó un valor p = 0,0005 para la FA paroxística.

Según el tipo de intervención realizada, el bypass de arterias coronarias representó el 50%, el reemplazo valvular aórtico el 25%, el procedimiento tipo Bentall el 18%, el reemplazo valvular mitral el 3% y las combinaciones de bypass de arterias coronarias con procedimiento de Bentall el 3%. El 50% de los pacientes con antecedentes de valvulopatía desarrolló FA, predominando la insuficiencia mitral (39%) y la estenosis aórtica (11%).

En relación con la enfermedad renal crónica, se documentó un paciente con ERC estadio II, uno con estadio III y uno con estadio IV.

En cuanto al soporte transfusional, el 39% de los pacientes con FA recibió solo concentrados globulares en el postoperatorio inmediato; el 43% recibió plasma fresco congelado más concentrado globular y el 18% concentrado plaquetario más concentrado globular.

Véase tabla 1 en el apartado de anexos.

DISCUSIÓN

La FA postoperatoria (FA-PO) continúa siendo una complicación frecuente tras la cirugía cardiaca y se asocia de forma independiente con incremento de la morbilidad, mayor duración de la hospitalización y peor pronóstico a largo plazo^1,2,3,4. En nuestra cohorte, la prevalencia de FA fue del 27% en pacientes sometidos a CCV que recibieron hemoderivados, cifra que se sitúa dentro del rango descrito en la literatura internacional para cirugía de bypass coronario y reemplazo valvular^1,2,5,6. Este hallazgo confirma la relevancia clínica de la FA-PO en un centro de alta complejidad y sugiere que los pacientes transfundidos constituyen un subgrupo de especial riesgo.

En concordancia con estudios recientes, la edad avanzada y el sexo masculino se comportaron como factores de riesgo predominantes para el desarrollo de FA-PO^1,5,6,11. Series contemporáneas han demostrado que la probabilidad de FA aumenta de forma significativa en mayores de 65 años y que los varones presentan una incidencia superior, patrón que se reproduce en nuestros resultados, donde el 89% de los casos correspondió a hombres de edad avanzada^1,2,5,6. Esta convergencia refuerza la necesidad de estrategias específicas de estratificación de riesgo basadas en la edad, el sexo y la carga de comorbilidades.

Las comorbilidades cardiovasculares clásicas —hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca e infarto de miocardio previo— fueron altamente prevalentes en los pacientes con FA-PO de este estudio, lo que coincide con revisiones y metaanálisis que señalan estas condiciones como determinantes de un mayor riesgo arrítmico y de recurrencia de FA tras la cirugía^1,2,3,4. La presencia de fracción de eyección reducida y valvulopatía significativa, especialmente insuficiencia mitral y estenosis aórtica, también se ha descrito como un sustrato que favorece la dilatación auricular, la fibrosis y la heterogeneidad eléctrica, facilitando el desarrollo de FA-PO^1,2,3. Nuestros hallazgos de asociación entre FEVI baja, valvulopatía e incremento de FA apoyan esta interpretación fisiopatológica.

Un aspecto central de este trabajo es la relación entre transfusión de hemoderivados y aparición de FA-PO. La totalidad de los pacientes que desarrollaron FA recibieron concentrados globulares, con diferentes combinaciones de plasma fresco congelado y concentrados plaquetarios, lo que sugiere que la transfusión puede actuar tanto como marcador de complejidad quirúrgica y sangrado como posible modulador inflamatorio de riesgo^7,8,9,10. Revisiones recientes sobre estrategias de transfusión en cardiología y cirugía cardiovascular señalan que la transfusión de glóbulos rojos, aunque mejora la capacidad de transporte de oxígeno, se asocia también a sobrecarga de volumen, inflamación, disfunción endotelial y mayor incidencia de eventos adversos, incluyendo insuficiencia cardiaca, lesión renal aguda y mortalidad^7,12,13. Estudios de Patient Blood Management y rescate celular intra y postoperatorio han demostrado que la reducción del uso de hemoderivados se relaciona con menor estancia hospitalaria, menos complicaciones infecciosas y menor requerimiento transfusional global, lo que respalda la adopción de estrategias más restrictivas y personalizadas^8,9,10.

Aunque la relación causal exacta entre transfusión y FA-PO no está completamente establecida, la evidencia actual sugiere que la exposición a hemoderivados podría contribuir al estado proinflamatorio, al estrés oxidativo y a las alteraciones del equilibrio autonómico que favorecen la arritmogénesis auricular^7,8,9,10. Metaanálisis recientes sobre FA-PO muestran además que esta condición no es un fenómeno transitorio inocuo: incluso cuando el ritmo sinusal se restaura antes del alta, hasta un 20–25% de los pacientes presentan recurrencia de FA en las primeras semanas, lo que puede explicar el aumento de riesgo de ictus y mortalidad observado en el seguimiento prolongado^2,3,4,14. En este contexto, nuestros resultados subrayan la importancia de valorar la FA-PO no sólo como un evento aislado, sino como un marcador de riesgo cardiovascular futuro.

Diversas revisiones de práctica clínica reciente proponen algoritmos de prevención y manejo de FA-PO que combinan optimización preoperatoria, uso sistemático de betabloqueantes, administración selectiva de amiodarona, corrección de alteraciones electrolíticas, pacing auricular y, en casos seleccionados, intervenciones sobre la orejuela izquierda^1,15. Se ha sugerido que la implementación de protocolos de prevención de FA-PO puede reducir significativamente su incidencia, con descensos relativos cercanos al 25–30% en algunos estudios, especialmente en pacientes sometidos a bypass coronario y cirugía valvular^1,15. La integración de estos esquemas preventivos con programas de Patient Blood Management orientados a minimizar la necesidad de transfusión y optimizar la anemia preoperatoria podría ser particularmente beneficiosa en poblaciones de alto riesgo como la analizada en este estudio^7,8,9,10.

Entre las limitaciones de este trabajo destacan su diseño retrospectivo, el tamaño muestral relativamente reducido y la ausencia de un grupo de comparación formado por pacientes no transfundidos sometidos a procedimientos similares, lo que impide establecer relaciones causales firmes entre transfusión y FA-PO^11,14. Tampoco se dispuso de monitorización prolongada para detectar episodios subclínicos de FA, por lo que la incidencia real podría estar infraestimada, en línea con observaciones de estudios que muestran variabilidad según el método de detección utilizado¹⁴. Sin embargo, la consistencia de los hallazgos con la literatura contemporánea y el hecho de tratarse de una cohorte homogénea de un solo centro aportan valor descriptivo y generan hipótesis relevantes para investigaciones futuras.

CONCLUSIONES

La FA postoperatoria en pacientes sometidos a cirugía cardiovascular que reciben hemoderivados es un evento frecuente, con una tasa del 27% en la cohorte estudiada, y se asocia a edad avanzada, sexo masculino y elevada carga de comorbilidades cardiovasculares, en concordancia con la evidencia reciente^1,5,6,11. El uso de transfusiones de glóbulos rojos y otros hemoderivados en el postoperatorio inmediato fue constante entre los pacientes que desarrollaron FA, lo que sugiere que la transfusión podría contribuir, junto con el sangrado y la complejidad quirúrgica, a un entorno proinflamatorio y proarrítmico que favorece la aparición de esta arritmia^7,8,9,10.

Estos hallazgos apoyan la necesidad de una vigilancia estrecha de la FA-PO en unidades de cuidados intensivos cardiológicos y de la implantación de estrategias integrales que combinen la optimización preoperatoria, la prevención farmacológica y no farmacológica de FA y la aplicación de programas de Patient Blood Management con umbrales transfusionales restrictivos y uso racional de hemoderivados^{7,8,9,10,12,13}. Asimismo, refuerzan la importancia de una evaluación individualizada del riesgo en pacientes añosos, varones y con valvulopatía, FEVI reducida o antecedentes de insuficiencia cardiaca e infarto de miocardio, para priorizar intervenciones preventivas en este subgrupo de alto riesgo^1,5,6,11. Son necesarios estudios prospectivos, con mayor tamaño muestral y diseño multicéntrico, que comparen de forma directa estrategias transfusionales liberales y restrictivas y evalúen su impacto específico sobre la incidencia de FA-PO y los eventos clínicos mayores en el seguimiento^11,13,14.

CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno.

FINANCIACIÓN

La presente investigación no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores público, comercial, o sin ánimo de lucro.

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ANEXOS

Tabla 1: Distribución general de la población y muestra:

Nota: CCV, cirugía cardiovascular; DE, desviación estándar; FA, fibrilación auricular.