Fibrosis pulmonar y amiodarona: a propósito de un caso

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.28.40.001

AUTORES

1. Antonio Pérez Erlac, C.S Delicias Sur. Zaragoza, España.
2. Carla Pérez Gil. C.S. Almozara. Zaragoza, España.
3. Lorena Plano Puyal. C.S. Almozara. Zaragoza, España.
4. Lucía Romo Mayor. C.S. Almozara. Zaragoza, España.
5. María Tarancón Diez. C.S. San Pablo. Zaragoza, España.
6. José Evert Andrade Carrillo. C.S. Delicias Norte. Zaragoza, España. 

RESUMEN

La amiodarona es un antiarrítmico ampliamente utilizado en el tratamiento de arritmias ventriculares y supraventriculares, sobre todo en la fibrilación auricular y la taquicardia ventricular. A pesar de su eficacia clínica, puede llegar a presentar una elevada incidencia de efectos adversos sistémicos debido a su liposolubilidad y prolongada vida media, ya que se puede acumular en múltiples tejidos. Entre ellos, la toxicidad a nivel pulmonar es una de las complicaciones más graves y potencialmente mortales. Se estima una incidencia que oscila entre el 1 y el 5% de los pacientes tratados a largo plazo, pudiendo manifestarse como síndrome de distrés respiratorio agudo, neumonitis intersticial, o fibrosis pulmonar progresiva.

Se presenta el caso de un varón de 72 años en tratamiento crónico con amiodarona (200 mg/día) por fibrilación auricular paroxística, que desarrolló disnea progresiva, tos seca e hipoxemia tras tres años de tratamiento. La tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) mostró hallazgos compatibles con enfermedad pulmonar intersticial difusa de patrón reticular y subpleural, con signos sugestivos de fibrosis. Tras descartar causas infecciosas, autoinmunes y ocupacionales, se determinó el diagnóstico de fibrosis pulmonar inducida por amiodarona.

La suspensión del fármaco y el inicio de glucocorticoides sistémicos permitieron una mejoría clínica y radiológica parcial, aunque persistieron alteraciones funcionales residuales. Este caso recalca la importancia de mantener un alto índice de sospecha ante síntomas respiratorios en pacientes tratados con este antiarrítmico, así como la necesidad de vigilancia clínica y radiológica periódica para detectar precozmente esta complicación.

PALABRAS CLAVE

Amiodarona, antiarrítmicos, fibrosis, pulmón.

ABSTRACT

Amiodarone is a widely used antiarrhythmic drug for the treatment of ventricular and supraventricular arrhythmias, particularly atrial fibrillation and ventricular tachycardia. Despite its clinical efficacy, it can have a high incidence of systemic adverse effects due to its lipid solubility and long half-life, as it can accumulate in multiple tissues. Among these, pulmonary toxicity is one of the most serious and potentially fatal complications. It is estimated to occur in 1% to 5% of patients treated long-term, and may manifest as acute respiratory distress syndrome, interstitial pneumonitis, or progressive pulmonary fibrosis.

We present the case of a 72-year-old man on chronic amiodarone (200 mg/day) treatment for paroxysmal atrial fibrillation, who developed progressive dyspnea, dry cough, and hypoxemia after three years of treatment. High-resolution computed tomography (HRCT) showed findings consistent with diffuse interstitial lung disease with a reticular and subpleural pattern, and signs suggestive of fibrosis. After ruling out infectious, autoimmune, and occupational causes, a diagnosis of amiodarone-induced pulmonary fibrosis was made.

Discontinuation of the drug and initiation of systemic glucocorticoids resulted in partial clinical and radiological improvement, although residual functional impairments persisted. This case underscores the importance of maintaining a high index of suspicion for respiratory symptoms in patients treated with this antiarrhythmic, as well as the need for regular clinical and radiological monitoring to detect this complication early.

KEY WORDS

Amiodarone, anti-arrhythmia agents, fibrosis, lung.

INTRODUCCIÓN

La fibrosis pulmonar forma parte del espectro de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID), un grupo heterogéneo de patologías que se caracterizan por inflamación y remodelado del intersticio pulmonar, con pérdida progresiva de la arquitectura alveolar normal y sustitución por tejido fibroso. Este proceso conlleva una disminución de la distensibilidad pulmonar, alterando así el intercambio gaseoso y desarrollando insuficiencia respiratoria crónica progresiva. Clínicamente, se manifiesta con disnea de esfuerzo, tos seca persistente y, en fases avanzadas pueden aparecer hipoxemia y acropaquias. Desde el punto de vista radiológico, mediante la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) se puede observar un patrón reticular, panalización y bronquiectasias por tracción¹.

Las causas de fibrosis pulmonar son múltiples e incluyen formas idiopáticas (como la fibrosis pulmonar idiopática), enfermedades autoinmunes sistémicas, exposiciones ambientales u ocupacionales, infecciones crónicas y, de especial interés en este caso, la toxicidad farmacológica. Dentro de las causas inducidas por fármacos, destacan agentes como bleomicina, metotrexato, nitrofurantoína y, de manera relevante, la amiodarona, cuyo potencial de daño pulmonar está bien documentado en la literatura¹.

La amiodarona es un antiarrítmico clase III con propiedades farmacológicas complejas que incluyen bloqueo de canales de potasio, sodio y calcio, así como actividad beta-bloqueante no competitiva. Está ampliamente indicada en el manejo de arritmias ventriculares malignas y en la fibrilación auricular, especialmente cuando otras terapias han fracasado o están contraindicadas. Tiene un particular perfil farmacocinético, pues poee una alta liposolubilidad, gran volumen de distribución y vida media extremadamente prolongada (50–107 días). Todo ello favorece su acumulación en múltiples tejidos, entre ellos pulmón, hígado, tiroides, piel y córnea. Esta característica explica tanto su eficacia sostenida como su posible toxicidad multiorgánica².

Aunque los efectos adversos más reconocidos de la amiodarona son tiroideos (hipo e hipertiroidismo) y hepáticos, la toxicidad pulmonar representa la complicación más grave. La incidencia reportada varía entre el 1% y el 10%, dependiendo de la población estudiada, la dosis acumulada y la duración del tratamiento. En series históricas, el riesgo era mayor con dosis ≥400 mg/día, pero estudios recientes han demostrado que incluso con dosis de mantenimiento de 200 mg/día pueden presentarse eventos pulmonares significativos³.

Desde el punto de vista fisiopatológico, la lesión pulmonar inducida por amiodarona es multifactorial. Se han propuesto tres mecanismos principales: En primer lugar, la toxicidad directa celular, mediada por metabolitos reactivos que dañan neumocitos tipo I y II. Otro mecanismo puede ser la respuesta inmunoinflamatoria, con infiltración de linfocitos y macrófagos y liberación de citocinas profibróticas. Y finalmente, el tercer mecanismo propuesto consiste en la alteración del metabolismo de fosfolípidos, con acumulación intracelular y formación de cuerpos lamelares que comprometen la función alveolar³.

Estos procesos generan inflamación intersticial persistente, activación de fibroblastos y depósito excesivo de colágeno, lo que culmina en fibrosis pulmonar progresiva si no se interviene precozmente⁴.

Clínicamente, la toxicidad pulmonar por amiodarona puede presentarse de forma aguda, similar a una neumonitis intersticial o el síndrome de distrés respiratorio agudo, o de forma crónica y subaguda, con disnea progresiva y hallazgos radiológicos de patrón intersticial difuso. La forma crónica y subaguda, más insidiosa, es la que con mayor frecuencia pasa inadvertida en fases tempranas, pudiendo llegar a desarrollar fibrosis irreversible³.

En la práctica clínica, el diagnóstico es se llega en muchas ocasiones por exclusión, ya que previamente se requiere correlacionar la exposición prolongada al fármaco con la clínica, los hallazgos radiológicos y la ausencia de otras causas plausibles de enfermedad intersticial. La TCAR desempeña un papel fundamental, ya que permite identificar patrones compatibles fibrosis pulmonar y evaluar la extensión del daño pulmonar.

A pesar de que las dosis actuales de mantenimiento han reducido parcialmente el riesgo, la toxicidad pulmonar sigue siendo una complicación relevante y potencialmente prevenible mediante vigilancia clínica activa. Por ello, diversas guías recomiendan evaluar periódicamente la función pulmonar y mantener un bajo umbral para realizar estudios de imagen ante la aparición de síntomas respiratorios en pacientes tratados con amiodarona a largo plazo⁴.

En este contexto, el presente caso clínico ilustra de manera representativa la evolución hacia fibrosis pulmonar secundaria a amiodarona en un paciente con tratamiento crónico, subrayando la importancia del diagnóstico precoz, la retirada oportuna del fármaco y el papel de los corticoides sistémicos en el manejo de esta entidad.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de un paciente varón de 72 años, jubilado, con antecedentes personales de hipertensión arterial bien controlada y fibrilación auricular paroxística diagnosticada cinco años antes de su ingreso actual. Había sido fumador en su juventud, con un consumo aproximado de 10 paquetes-año, aunque abandonó el hábito tabáquico hace más de 15 años, y no presentaba antecedentes conocidos de enfermedad pulmonar crónica, asma, neumonía recurrente ni exposición ocupacional a agentes fibrogénicos como asbesto o sílice. No refería contacto con aves ni mohos, y nunca había trabajado en minería, construcción ni industria química. Tampoco presentaba antecedentes de enfermedades autoinmunes.

En el contexto de su fibrilación auricular paroxística recurrente, había sido tratado inicialmente con una pauta de carga de amiodarona de 600 mg diarios durante cuatro semanas, con buena respuesta clínica y control del ritmo. Posteriormente, se mantuvo en tratamiento de mantenimiento con amiodarona 200 mg al día por vía oral durante aproximadamente tres años de forma continua, asociada a un betabloqueante para control de frecuencia y anticoagulación oral para prevención de eventos tromboembólicos. Durante todo este periodo, el paciente mantuvo estabilidad clínica desde el punto de vista cardiovascular y no presentó episodios arrítmicos significativos ni ingresos hospitalarios relacionados con su patología cardiaca.

Aproximadamente seis meses antes de su valoración en neumología, comenzó a notar de manera insidiosa una disnea progresiva al realizar esfuerzos moderados, tales como subir escaleras o caminar largas distancias. Inicialmente atribuyó estos síntomas al sedentarismo y a la edad, por lo que no tardó en consultar a su médico. Con el paso de las semanas, esta disnea fue empeorando gradualmente hasta presentarse incluso con actividades cotidianas de la vida diaria como vestirse o ducharse. Al mismo tiempo desarrolló una tos seca persistente, no productiva, sin hemoptisis, sin fiebre, sin dolor torácico pleurítico y sin expectoración purulenta. No refería síntomas de infección respiratoria reciente ni pérdida de peso significativa, aunque sí manifestaba mayor astenia y limitación funcional.

Cuando acudió a consulta, presentaba disnea evidente al hablar en frases largas y refería deterioro marcado de su calidad de vida. En la exploración física destacaba una saturación de oxígeno de 90% al aire ambiente en reposo, que descendía con el esfuerzo leve hasta el 88%. La auscultación pulmonar revelaba crepitantes finos bibasales persistentes “tipo velcro”, compatibles con afectación intersticial. No presentaba, ingurgitación yugular, edemas periféricos ni signos clínicos de insuficiencia cardíaca congestiva, y la auscultación cardíaca mostraba ritmo irregular sin soplos relevantes.

Ante la sospecha de enfermedad pulmonar intersticial, se solicitaron varias pruebas complementarias. La radiografía de tórax inicial mostró un patrón intersticial bilateral difuso, con mayor afectación en las bases pulmonares y predominio subpleural, sin consolidaciones francas ni derrame pleural. Dada la persistencia de los síntomas y los hallazgos radiológicos, se realizó una tomografía computarizada de alta resolución (TCAR), que evidenció engrosamiento septal interlobulillar difuso, patrón reticular bilateral, áreas de bronquiectasias por tracción y pérdida de la arquitectura pulmonar normal, hallazgos altamente sugestivos de fibrosis pulmonar en fase establecida.

Las pruebas funcionales respiratorias confirmaron un patrón restrictivo moderado a severo, con una capacidad vital forzada del 56% del valor teórico y una marcada reducción de la capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) al 48% del predicho, indicativa de afectación significativa del intercambio gaseoso a nivel alveolocapilar. El estudio analítico descartó procesos inflamatorios sistémicos activos, con marcadores de autoinmunidad negativos y sin datos de infección aguda o crónica. Se realizaron serologías para virus respiratorios, micobacterias y hongos, todas ellas negativas, así como cultivos de esputo sin aislamiento de patógenos relevantes.

Dado el contexto clínico de exposición prolongada a amiodarona, la ausencia de otras causas identificables de fibrosis pulmonar y la correlación entre la evolución temporal del fármaco y los síntomas respiratorios, se estableció el diagnóstico de fibrosis pulmonar inducida por amiodarona. Se decidió suspender de forma inmediata el tratamiento con este fármaco y sustituirlo por una estrategia alternativa de control de la fibrilación auricular consensuada con cardiología.

Simultáneamente, se inició tratamiento con prednisona a dosis de 40 mg diarios, con plan de descenso progresivo durante tres meses, con el objetivo de reducir la inflamación intersticial y limitar la progresión de la fibrosis. Durante las primeras semanas, el paciente experimentó una mejoría subjetiva de la disnea y mayor tolerancia al ejercicio. A los tres meses de seguimiento, su saturación basal de oxígeno había aumentado a 94% al aire ambiente y la TCAR mostró una disminución parcial de los infiltrados inflamatorios, aunque persistían cambios fibrosos residuales irreversibles. Las pruebas funcionales respiratorias también evidenciaron cierta mejoría, pero manteniendo un patrón restrictivo leve-moderado.

Este caso pone de manifiesto que, aun con dosis de mantenimiento consideradas relativamente seguras, la amiodarona puede inducir daño pulmonar progresivo y clínicamente significativo, subrayando la necesidad de vigilancia estrecha en pacientes tratados a largo plazo con este fármaco.

DISCUSIÓN

La toxicidad pulmonar inducida por amiodarona constituye una de las complicaciones farmacológicas más relevantes en el ámbito de la cardiología y la neumología, no solo por su potencial gravedad, sino también por su presentación clínica heterogénea y su frecuente retraso diagnóstico. Aunque la amiodarona sigue siendo un fármaco fundamental en el tratamiento de arritmias complejas, su perfil de seguridad obliga a un equilibrio cuidadoso entre beneficio terapéutico y riesgo de efectos adversos, particularmente cuando se utiliza de manera crónica³.

En el caso presentado, el paciente desarrolló una fibrosis pulmonar intersticial tras tres años de tratamiento con una dosis de mantenimiento de 200 mg/día, lo que resulta clínicamente relevante porque demuestra que la toxicidad pulmonar no es exclusiva de dosis altas o tratamientos muy prolongados. Tradicionalmente, se había asumido que el riesgo era mayor con dosis ≥400 mg/día y exposiciones prolongadas superiores a cinco años, sin embargo, series más recientes han documentado casos de toxicidad significativa incluso con dosis bajas y periodos relativamente intermedios de tratamiento, como ocurrió en este paciente. Este hallazgo refuerza la idea de que no existe una dosis completamente “segura” de amiodarona en términos de riesgo pulmonar³.

Desde el punto de vista fisiopatológico, la lesión pulmonar inducida por amiodarona es compleja y multifactorial. El fármaco y sus metabolitos se acumulan en los macrófagos alveolares y en los neumocitos tipo II debido a su alta liposolubilidad, alterando el metabolismo de los fosfolípidos y generando inclusiones intracelulares lamelares. Este fenómeno provoca disfunción celular y activa una respuesta inflamatoria crónica caracterizada por liberación de citocinas profibróticas como TGF-β e IL-6, que estimulan la proliferación de fibroblastos y la deposición de colágeno en el intersticio pulmonar⁵. Con el tiempo, este proceso inflamatorio persistente conduce a remodelado estructural irreversible y establecimiento de fibrosis, como se observó en nuestro paciente mediante TCAR y pruebas funcionales respiratorias.

Clínicamente, la toxicidad pulmonar por amiodarona puede manifestarse de manera aguda, subaguda o crónica. Las formas agudas suelen simular una neumonitis intersticial o incluso un síndrome de distrés respiratorio agudo, con deterioro rápido de la función respiratoria. Por el contrario, las formas crónicas, como en este caso, evolucionan de manera insidiosa con disnea progresiva y tos seca, lo que con frecuencia conduce a retrasos en la consulta y en el diagnóstico. Este carácter silencioso subraya la importancia de mantener una alta sospecha clínica en cualquier paciente tratado con amiodarona que desarrolle síntomas respiratorios, incluso leves o inespecíficos³.

El diagnóstico de fibrosis pulmonar inducida por amiodarona es esencialmente clínico y radiológico, y requiere descartar otras causas de enfermedad pulmonar intersticial. En nuestro paciente se realizaron estudios exhaustivos para excluir infecciones, enfermedades autoinmunes y exposiciones ambientales u ocupacionales, lo que fortaleció la relación causal con la amiodarona. La TCAR desempeñó un papel clave al mostrar un patrón reticular con bronquiectasias por tracción y afectación subpleural, hallazgos típicos de fibrosis intersticial establecida. Además, la alteración significativa de la DLCO confirmó el impacto funcional del daño alveolocapilar¹.

Desde el punto de vista terapéutico, la intervención más importante ante la sospecha de toxicidad pulmonar por amiodarona es la suspensión inmediata del fármaco. Debido a su prolongada vida media, los efectos tóxicos pueden persistir durante semanas o meses incluso tras su retirada, lo que justifica la necesidad de tratamiento antiinflamatorio adicional en casos moderados o graves. En este contexto, los glucocorticoides sistémicos constituyen la estrategia más utilizada, aunque la evidencia proviene principalmente de estudios observacionales y series de casos, y no de ensayos clínicos aleatorizados³.

En nuestro paciente, la administración de prednisona se asoció con una mejoría clínica y radiológica parcial, lo que sugiere que existía un componente inflamatorio reversible superpuesto a la fibrosis establecida.

No obstante, la respuesta al tratamiento suele ser incompleta cuando la fibrosis ya está consolidada, como ocurrió en este caso, donde persistieron alteraciones funcionales residuales. Esto pone de relieve la importancia de la detección precoz, antes de que se produzca remodelado pulmonar irreversible. Idealmente, el diagnóstico debería realizarse en fases tempranas de neumonitis intersticial inducida por amiodarona, cuando la retirada del fármaco y el tratamiento con corticoides pueden revertir el daño pulmonar o al menos frenar su progresión⁴.

Este caso también plantea cuestiones relevantes sobre la monitorización de pacientes en tratamiento crónico con amiodarona. Aunque no existe consenso universal sobre la periodicidad exacta de los controles, muchos autores recomiendan evaluación clínica regular, radiografía de tórax anual y pruebas de función pulmonar ante la aparición de síntomas respiratorios. Algunos expertos incluso sugieren realizar espirometría basal antes de iniciar el tratamiento y repetirla periódicamente en pacientes de alto riesgo, como ancianos o aquellos con enfermedad pulmonar previa⁴.

Otro aspecto importante es la necesidad de una estrecha colaboración entre cardiología y neumología. En pacientes con arritmias que requieren amiodarona, debe valorarse de manera individual el balance riesgo-beneficio y considerarse alternativas terapéuticas cuando aparezcan signos de toxicidad pulmonar. En nuestro paciente, la suspensión de la amiodarona obligó a replantear su manejo arrítmico, destacando la complejidad de estos casos y la necesidad de abordaje multidisciplinar.

Finalmente, este caso refuerza la idea de que la toxicidad pulmonar por amiodarona sigue siendo una entidad clínica vigente y relevante, a pesar de las dosis más bajas utilizadas en la práctica actual. Su presentación puede ser insidiosa y fácilmente confundirse con otras causas de disnea en pacientes ancianos con comorbilidades cardiovasculares. Por ello, es fundamental que los clínicos mantengan un alto grado de sospecha y actúen de manera temprana ante cualquier síntoma respiratorio en pacientes tratados con este fármaco.

CONCLUSIONES

1. La fibrosis pulmonar inducida por amiodarona es una complicación infrecuente pero potencialmente grave, que puede aparecer incluso con dosis de mantenimiento consideradas “seguras” (200 mg/día) y tras periodos intermedios de tratamiento.
2. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha clínica, especialmente ante la aparición de disnea progresiva y tos seca en pacientes en tratamiento crónico con amiodarona, aun en ausencia de signos de infección o insuficiencia cardíaca.
3. La TCAR pulmonar y las pruebas funcionales respiratorias son herramientas clave para identificar el daño intersticial y valorar la extensión y repercusión funcional de la enfermedad.
4. La retirada precoz de amiodarona es la medida terapéutica más importante, y el uso de glucocorticoides sistémicos puede favorecer la mejoría clínica cuando existe un componente inflamatorio reversible.
5. Es imprescindible implementar una estrategia de vigilancia clínica y respiratoria en pacientes tratados con amiodarona a largo plazo, así como promover un abordaje multidisciplinar entre cardiología y neumología para optimizar el balance riesgo-beneficio del tratamiento.

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