Fibrosis quística en pediatría.

30 marzo 2022

AUTORES

Rosa Ángela Pazos Espínola. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Esther Aladrén Hernando. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Cristina Genzor Ríos. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Ana Isabel Lorda Cobos. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
María Cristina López Vidal. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Paula Manero Montañes. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

Aproximadamente un 4% de la población es portadora asintomática del gen causante de fibrosis quística, la enfermedad genética grave y degenerativa más frecuente en la población caucásica.

Es el resultado de una mutación en un gen encargado de la producción de una proteína compleja, llamada CFTR, presente en numerosos epitelios de vías aéreas, tracto digestivo, vesícula biliar y páncreas.

El manejo actual de la enfermedad debe basarse en una serie de cuatro pilares fundamentales: Diagnóstico precoz, mantenimiento adecuado de las vías respiratorias, mantenimiento del estado nutricional en unas condiciones óptimas y un manejo multidisciplinar. Hace 20 años la esperanza de vida para estos niños apenas se situaba en los 2-3 años de edad. Actualmente, está esperanza se ha visto incrementada hasta los 53 años.

Este aumento tan significativo en la esperanza de vida es secundario a la implementación de un diagnóstico precoz a través del cribado neonatal que permite intervenir desde antes del inicio de los síntomas.

Teniendo en cuenta lo anterior, podemos intuir la importancia de la enfermería pediátrica en el tratamiento adecuado de este tipo de pacientes, ya que es un hecho que el manejo de la fibrosis quística por personal entrenado, en centros especializados, siguiendo guías y protocolos validados, mejora la calidad de vida de estos pacientes.

PALABRAS CLAVE

Fibrosis quística, pediatría, enfermería pediátrica, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Approximately 4% of the population are asymptomatic carriers of the gene that causes cystic fibrosis, the most common severe and degenerative genetic disease in the Caucasian population.

It is the result of a mutation in a gene responsible for the production of a complex protein, called CFTR, present in numerous epithelia of the airways, digestive tract, gallbladder and pancreas.

Current management of the disease must be based on a series of four fundamental pillars: early diagnosis, adequate maintenance of the airways, maintenance of nutritional status in optimal conditions and multidisciplinary management. Twenty years ago, life expectancy for these children was only 2-3 years. Today, this life expectancy has increased to 53 years.

This significant increase in life expectancy is secondary to the implementation of early diagnosis through neonatal screening that allows intervention before the onset of symptoms.

Taking into account the above, we can intuit the importance of pediatric nursing in the adequate treatment of this type of patient, since it is a fact that the management of cystic fibrosis by trained personnel, in specialized centers, following validated guidelines and protocols, improves the quality of life of these patients.

KEY WORDS

Cystic fibrosis, pediatrics, pediatric nursing, nursing care.

DESARROLLO DEL TEMA

Dorothy Hansine Andersen, nacida en Asheville, Carolina del Norte, dedicó parte de su vida a la investigación de diversas patologías. Tras negársele la realización de una residencia quirúrgica, por ser mujer, decidió unirse al departamento de patología del Colegio de Médicos y Cirujanos de la Universidad de Columbia. Fue aquí, cuando durante la realización de una autopsia a un paciente pediátrico celíaco, descubrió unas lesiones en su páncreas, cuyo patrón no estaba descrito, que relacionaría posteriormente con la enfermedad que denominó: Fibrosis quística^1,2.

En las últimas décadas, los países europeos han ido introduciendo en sus respectivos cribados metabólicos, la detección de fibrosis quística³; ya que es la enfermedad genética grave y degenerativa más común en la población caucásica⁴.

Aproximadamente un 4% de la población es portadora asintomática del gen causante y uno de cada 5.000 neonatos padece la enfermedad. Cifra que se eleva cuando hablamos de población de origen caucásica, en cuyo caso, uno de cada 3.500 nacidos sería diagnosticado de fibrosis quística.

FISIOPATOLOGÍA:

Es el resultado de una mutación en un gen que se encuentra situado en el brazo largo del cromosoma 7. Este cromosoma, es el encargado de la producción de una proteína compleja, llamada CFTR, presente en numerosos epitelios de vías aéreas, tracto digestivo, vesícula biliar y páncreas y funciona como canal para el paso del ion cloro (Cl^–)^5,6.

La alteración del CFTR, impide un correcto transporte de dicho ion, lo que explica las manifestaciones clínicas características de la fibrosis quística.

Desde su descubrimiento en 1938, hasta hoy, se han descrito más de 2000 mutaciones, que se pueden clasificar en 6 grupos, dependiendo de la alteración concreta de cada gen⁷.

Por un lado, las clases I, II y III, cuyo fenotipo es más severo, provoca una ausencia total del canal cloro y pueden ser origen de una insuficiencia pancreática.

Por otro lado, las clases IV, V y VI, presentan un fenotipo más leve ya que cursa con una ausencia parcial del canal cloro y no se asocia generalmente con una insuficiencia pancreática.

Teniendo en cuenta la multitud de epitelios que presentan dicha proteína, podemos encontrar afecciones respiratorias, digestivas, hepáticas, metabólicas y reproductivas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Manifestaciones pulmonares: Presentes desde los primeros meses de vida en un 50% de los casos. Los síntomas más frecuentes son la tos, el broncoespasmo o las bronconeumonías de repetición.
Manifestaciones pancreáticas en un 85% de los pacientes diagnosticados. Podemos observar afectaciones sobre todo en la porción exocrina del páncreas que puede llegar incluso a necrosarse⁸.

La insuficiencia pancreática, produce una malabsorción de las grasas y las proteínas⁹, provocando un aumento de la cantidad de grasas secretadas por las heces, que es lo que conocemos como esteatorrea. Esto afecta al estado nutricional, así como a la absorción de macronutrientes y vitaminas liposolubles, que le deben ser aportadas al paciente de manera exógena.

Otras manifestaciones que pueden relacionarse con la alteración pancreática son: La pérdida de peso o el estancamiento ponderal, la distensión abdominal, la dispepsia o el aumento de las flatulencias.

Diabetes secundaria al daño en el tejido pancreático. Se produce como consecuencia de la alteración conjunta de la proteína CFTR junto a determinados factores que afectan a las células beta-pancreáticas, células encargadas de la producción de insulina. Cursa con insuficiencia insulínica y es considerada una de las comorbilidades extrapulmonares más frecuentes¹⁰.
Manifestaciones gastrointestinales: Presentes en un 65-100% de los pacientes y entre las que destacan:
- Íleo meconial: presente desde el nacimiento en un 10-20% de los casos⁶ como consecuencia de una secreción anormal de bicarbonato por la alteración del CFTR, que provoca una disminución en el pH luminal y su consecuente moco espeso y deshidratado que provoca la obstrucción en el íleo terminal¹¹.
- Enfermedad del reflujo gastroesofágico: Entendiéndose como tal al retorno sin esfuerzo del contenido gástrico a la boca, de forma esporádica y principalmente tras la ingesta¹¹.
Manifestaciones hepatobiliares: Agrupadas aquí las manifestaciones que van desde la colelitiasis neonatal hasta la cirrosis hepática. Es la tercera causa de muerte, con una incidencia aumentada durante la primera década de vida⁹. Aunque el origen de estas manifestaciones es multifactorial, el factor más aceptado es el aumento de la viscosidad de las secreciones biliares como consecuencia de la alteración del CFTR.
Manifestaciones genitourinarias:
- En hombres puede cursar con esterilidad como consecuencia de la ausencia bilateral de los conductos deferentes o la atrofia de estos.
- En las mujeres, la presencia de un moco espeso en el tracto genital puede afectar a la fertilidad.
Afectación de las glándulas sudoríparas: Debido a la alteración en el funcionamiento correcto de algunos canales transportadores de iones, principalmente cloro, podemos encontrar una concentración elevada de Cloro, Sodio y Potasio en el sudor, que provoca una disminución de sales, sobre todo en la edad pediátrica.

Durante los meses de verano, cuando aumenta la temperatura exterior y aumenta la producción de sudor como método de refrigeración corporal fisiológico, se produce una pérdida aún mayor de dichos iones, que puede cursar con una deshidratación hipotónica y una insuficiencia cardiaca.

La formación de cristales de sal y un gusto salado de la piel son signos muy sugestivos de fibrosis quística¹².

Como ya hemos visto, debido a la presencia del CFTR por todo el organismo, las afectaciones son diversas, siendo las descritas anteriormente sólo algunas de las principales.

Hace 20 años, la esperanza de vida de los niños que se diagnosticaron de fibrosis quística era de apenas de 2-3 años de vida. En la actualidad, está esperanza va en continuo aumento, llegando a día de hoy a estar en los 53 años de vida¹².

En España, desde el 2015, este cribado se realiza en todas las comunidades autónomas.

PROTOCOLOS DE CRIBADO NEONATAL EN ESPAÑA:

Valorar niveles de tripsina (TIR):

La tripsina es una enzima que se produce en el páncreas y se secreta en el duodeno, esencial para la digestión.

Los niveles de Tripsina Inmunoreactiva son más elevados en recién nacidos con fibrosis quística y permanecen elevados durante más tiempo que los que no tienen la enfermedad. No obstante, un nivel elevado de TIR no es específico, ya que esta enzima puede estar elevada de manera transitoria en algunos recién nacidos.

Debido a su falta de especificidad individualmente, debe ser relacionada con otras estrategias de detección^9,13.

Estudio genético de fibrosis quística:

Se realiza en aquellas muestras que presentan un nivel de TIR superior. Pudiendo encontrar 4 supuestos:

Presencia de dos mutaciones relacionadas con fibrosis quística: En estos casos se debería realizar el test del sudor y un estudio de la segregación.
Presencia de una mutación: En estos casos realizaríamos la prueba del sudor.
1. Si es dudosa, sería recomendable la nueva búsqueda de una segunda mutación.
2. Si es negativa, el paciente sería portador.
No hay hallazgos de mutaciones genéticas y la prueba del sudor da negativa: Consideramos pues, que han sido falsos positivos.
Prueba no concluyente: Se recomienda hacer un seguimiento regular a estos pacientes a edades posteriores.

Test del sudor:

Gold Estándar para el diagnóstico de fibrosis quística. Este es realizado por el personal de enfermería pediátrica especialista en dicho ámbito y cuyo papel es fundamental.

Estimulación del sudor mediante iontofóresis con pilocarpina: Consiste en colocar sobre la piel de la parte anterior del antebrazo dos electrodos (ánodo y cátodo) con un disco cada uno de Pilogel (pilocarpina). Mediante una suave corriente eléctrica se difunde la pilocarpina en la piel y se estimula así la secreción del sudor durante cinco minutos.
Recogida de la muestra tras 30 minutos de estimulación. Esta recogida se puede llevar a cabo a través de papel de filtro o con la ayuda de un capilar de plástico.

El volumen de la muestra debe ser al menos 15 µL (Macroduct) o 75mg (gasas).

Determinación: Determinación de su conductividad eléctrica o conductancia, mediante la medición de la concentración de cloro en el laboratorio.

La conductancia (permeabilidad a los iones) sirve como método de cribado, pero ante un resultado dudoso o positivo de este, es imprescindible confirmar el resultado con la concentración de cloro.

Es importante tener presente la importancia de que las muestras deben ser analizadas inmediatamente.

La técnica de recogida del sudor es totalmente indolora. Su fiabilidad aumenta en edades superiores a las 3-4 semanas de vida y cuando los pesos pasan de los 3 Kg.

MANEJO INICIAL DE LA FIBROSIS QUÍSTICA:

Función Respiratoria:

Como ya habíamos mencionado en las manifestaciones, las secreciones espesas ocasionan un funcionamiento errático en el aclaramiento mucociliar que da lugar a un círculo vicioso de inflación pulmonar crónica¹⁴.

En el lactante la alteración respiratoria puede ser la primera manifestación en forma de tos, broncoespasmo, sibilancia o bronconeumonías. Para la mejora de la clínica presente y futura, es importante el inicio precoz de fisioterapia respiratoria, pilar fundamental en el tratamiento de estos pacientes.

Las técnicas de las que disponemos hoy en día principalmente son: Percusión, drenaje postural y compresión torácica de alta frecuencia.

Función Digestiva:

El estado nutricional del bebé es clave en el pronóstico de la enfermedad. Un pilar fundamental es la lactancia materna a demanda y exclusiva como nos describe la ESPEN-ESPGHAN¹⁵.

Es importante también, proporcionar una correcta suplementación teniendo en cuenta que:

Deben aportar vitaminas de los grupos A, D, E y K de manera sistemática.
Las enzimas deben aportarse en todas las comidas, priorizando su ingesta simultánea exclusivamente con agua o productos ácidos.
Será necesaria la suplementación con sodio, sobre todo en época de calor.
Los pacientes con fibrosis quística necesitan un 150% más de las calorías habituales para su edad¹³.

CONCLUSIONES

La fibrosis quística es una enfermedad genética grave, cuyo origen es genético recesivo, más frecuente en la población caucásica. No obstante, cada vez son más los estudios, que ponen de manifiesto su relevancia no solo para la población caucásica, sino para toda la población global¹⁶.

El manejo actual de la fibrosis quística está estructurado en una serie de principios fundamentales, entre los que destacamos⁷:

Realización de un diagnóstico precoz.
Mantenimiento de la vía aérea sin secreciones ni infecciones.
Mantenimiento del estado nutricional.
Manejo multisistémico de la enfermedad.

BIBLIOGRAFÍA

1. Clague S. Dorothy Hansine Andersen. Lancet Respir Med [Internet]. 2014 Mar 1 [cited 2022 Mar 2];2(3):184–5. Available from: http://www.thelancet.com/article/S2213260014700578/fulltext

2. ANDERSEN DH, HODGES RG. Celiac syndrome; genetics of cystic fibrosis of the pancreas, with a consideration of etiology. Am J Dis Child [Internet]. 1946 Jul 1 [cited 2022 Mar 2];72:62–80. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20994055/

3. Barben J, Castellani C, Dankert-Roelse J, Gartner S, Kashirskaya N, Linnane B, et al. The expansion and performance of national newborn screening programmes for cystic fibrosis in Europe. J Cyst Fibros. 2017 Mar 1;16(2):207–13.

4. Gartner S, Mondéjar-López P, Asensio de la Cruz Ó. Protocolo de seguimiento de pacientes con fibrosis quística diagnosticados por cribado neonatal. An Pediatría [Internet]. 2019 Apr 1 [cited 2022 Mar 1];90(4):251.e1-251.e10. Available from: https://www.analesdepediatria.org/es-protocolo-seguimiento-pacientes-con-fibrosis-articulo-S1695403318305393

5. Instituto Nacional de la Nutrición (Mexico) L, Chávez M, Saldaña Y, Velázquez R, Carnevale A, González-del Ángel A, et al. Revista de investigación clínica [Internet]. Vol. 58, Revista de investigación clínica. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán; 2006 [cited 2022 Mar 2]. 139–152 p. Available from: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-83762006000200007&lng=es&nrm=iso&tlng=es

6. Escobar H, Sojo A. Fibrosis quística: protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. :99–110. Available from: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/10-FQ.pdf

7. Fielbaum Ó. MANEJO ACTUAL DE LA FIBROSIS QUÍSTICA. Rev Médica Clínica Las Condes [Internet]. 2017 Jan 1 [cited 2022 Mar 2];28(1):60–71. Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-manejo-actual-de-la-fibrosis-S0716864017300159

8. Singh VK, Schwarzenberg SJ. Pancreatic insufficiency in Cystic Fibrosis. 2017 [cited 2022 Mar 2]; Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jcf.2017.06.011

9. Cribado neonatal de la fibrosis quística Eficacia/efectividad y protocolos de implementación Newborn screening for cystic fibrosis. Efficacy/ effectiveness and implementation protocols MINISTERIO DE ECONOMÍA Y COMPETITIVIDAD MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD.

10. Kelsey R, Manderson Koivula FN, McClenaghan NH, Kelly C. Cystic Fibrosis–Related Diabetes: Pathophysiology and Therapeutic Challenges. Clin Med Insights Endocrinol Diabetes. 2019;12.

11. Amanda VG, Cristina SG, Luis Esteban AA, Éricka LO. Principales manifestaciones extrapulmonares de la Fibrosis quística. Portales médicos. 2020 Oct;XV(20):1047–1047.

12. Fibrosis quística | Harrison. Principios de Medicina Interna, 18e | Access Medicina | McGraw Hill Medical [Internet]. [cited 2022 Mar 2]. Available from: https://accessmedicina.mhmedical.com/Content.aspx?bookid=1622&sectionid=101843147

13. Gartner S, Mondéjar-López P, Asencio de la Cruz O. Protocolo de seguimiento de pacientes con fibrosis quística diagnosticados por cribado neonatal. An Pediatr [Internet]. 2019 [cited 2022 Mar 2];90(4):251.e1-251.e10. Available from: https://www.analesdepediatria.org/es-pdf-S1695403318305393

14. Fibrosis quística y sus manifestaciones respiratorias [Internet]. [cited 2022 Mar 2]. Available from: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2016-03/fibrosis-quistica-manifestaciones-respiratorias/

15. Turck D, Braegger CP, Colombo C, Declercq D, Morton A, Pancheva R, et al. ESPEN-ESPGHAN-ECFS guidelines on nutrition care for infants, children, and adults with cystic fibrosis. Clin Nutr [Internet]. 2016 Jun 1 [cited 2022 Mar 2];35(3):557–77. Available from: http://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261561416000959/fulltext

16. De Boeck K. Cystic fibrosis in the year 2020: A disease with a new face. Acta Paediatr [Internet]. 2020 May 1 [cited 2022 Mar 2];109(5):893–9. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/apa.15155