Fiebre de origen desconocido como forma de presentación de una arteritis de células gigantes con afectación de grandes vasos: utilidad diagnóstica del ¹⁸F-FDG PET-TC

AUTORES

1. Laura Peiro Muntadas. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
2. Carla Iglesia Lázaro. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Eugenia Mercedes Sanz Valer. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
4. Inmaculada Herrero Sánchez. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Eva Josefina Núñez Moscarda. Servicio de Oftalmología. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
6. Gisela Karlsruher Riegel. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

La fiebre de origen desconocido (FOD) continúa representando uno de los mayores retos diagnósticos en Medicina Interna debido a la amplia variedad de entidades potencialmente implicadas y a la necesidad de un abordaje sistemático y escalonado. Aunque las infecciones y las neoplasias constituyen las causas más frecuentes, las enfermedades inflamatorias y autoinmunes representan un porcentaje relevante de los casos, especialmente en pacientes mayores de 50 años. Entre ellas, las vasculitis de grandes vasos ocupan un lugar destacado por su presentación clínica frecuentemente inespecífica y por las importantes complicaciones derivadas del retraso diagnóstico.

Presentamos el caso de un varón de 59 años ingresado para estudio de fiebre de origen desconocido sin clínica craneal sugestiva de arteritis de células gigantes. Tras un amplio estudio microbiológico, ecocardiográfico y radiológico sin hallazgos concluyentes, la realización de un ¹⁸F-FDG PET-TC permitió establecer el diagnóstico de arteritis de células gigantes con afectación de grandes vasos, posibilitando el inicio precoz de tratamiento inmunosupresor y una rápida respuesta clínica y analítica. Este caso pone de manifiesto la importancia de considerar las vasculitis de grandes vasos dentro del diagnóstico diferencial de la FOD y destaca el papel creciente del PET-TC en el algoritmo diagnóstico de estas formas de presentación..

Este caso pone de manifiesto que las enfermedades autoinmunes, y en particular la arteritis de células gigantes con afectación de grandes vasos, deben considerarse en el diagnóstico diferencial de la fiebre de origen desconocido, especialmente en pacientes mayores de 50 años sin foco infeccioso evidente. El PET-TC puede ser determinante para establecer el diagnóstico.

PALABRAS CLAVE

Fiebre de orígen desconocido, arteritis de células gigantes con afectación de grandes vasos, PET-TC.

ABSTRACT

Fever of unknown origin (FUO) remains one of the greatest diagnostic challenges in Internal Medicine because of the wide range of potential underlying conditions and the need for a systematic, stepwise diagnostic approach. Although infections and malignancies are the most common causes, inflammatory and autoinmunediseases account for a significant proportion of cases, particularly in patients over 50 years of age. Among these, large-vessel vasculitides are especially relevant because of their frequently nonspecific clinical presentation and the potentially serious complications associated with delayed diagnosis.

We report the case of a 59-year-old man admitted for the evaluation of fever of unknown origin (FUO) in the absence of cranial symptoms suggestive of giant cell arteritis. Following an extensive microbiological, echocardiographic, and radiological work-up that yielded no conclusive findings, ¹⁸F-FDG PET/CT established the diagnosis of large-vessel giant cell arteritis, enabling the early initiation of immunosuppressive therapy and resulting in a rapid clinical and laboratory response. This case highlights the importance of considering large–vessel vasculitis in the differential diagnosis of FUO and underscores the increasing role of ¹⁸F-FDG PET/CT in the diagnostic work-up of atypical presentations of giant cell arteritis.

This case illustrates that autoimmune diseases, particularly large-vessel giant cell arteritis, should be considered in the differential diagnosis of fever of unknown origin, especially in patients over 50 years of age with no evident infectious focus. ¹⁸F-FDG PET/CT may play a pivotal role in establishing the diagnosis and facilitating the early initiation of appropriate treatment.

KEY WORDS

Fever of Unknown Origin; Giant Cell Arteritis; Large-Vessel Vasculitis; Positron Emission Tomography Computed Tomography; ¹⁸F-FDG PET/CT.

INTRODUCCIÓN

La arteritis de células gigantes (ACG) es la vasculitis primaria más frecuente en adultos mayores de 50 años y afecta predominantemente a arterias de mediano y gran calibre, especialmente a las ramas extracraneales de la arteria carótida y a la aorta con sus principales ramas. Aunque clásicamente se caracteriza por cefalea de reciente aparición, claudicación mandibular, alteraciones visuales y elevación de reactantes de fase aguda, en los últimos años se ha reconocido un espectro clínico mucho más amplio. Hasta un 20–30 % de los pacientes presentan afectación predominante de grandes vasos y un porcentaje significativo puede debutar exclusivamente con fiebre prolongada, síndrome constitucional, anemia inflamatoria y elevación persistente de la proteína C reactiva (PCR) y la velocidad de sedimentación globular (VSG), sin manifestaciones craneales sugestivas. Estas formas denominadas extracraneales u ocultas suelen asociarse a un mayor retraso diagnóstico, incrementando el riesgo de complicaciones vasculares.

La incorporación de las técnicas de imagen vascular ha modificado de forma sustancial el abordaje diagnóstico de la ACG. Las recomendaciones publicadas por la European Alliance of AssociationsforRheumatology (EULAR) sitúan actualmente la ecografía vascular de alta resolución como la prueba de imagen de primera elección en pacientes con sospecha de arteritis de células gigantes cuando existe disponibilidad y experiencia. No obstante, en pacientes con sospecha de afectación extracraneal o con presentaciones atípicas, la tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa asociada a tomografía computarizada (¹⁸F-FDG PET-TC) desempeña un papel fundamental, al permitir detectar inflamación de la pared vascular de forma precoz y valorar simultáneamente la extensión de la enfermedad. Además, en el contexto de una FOD, el PET-TC ofrece la ventaja adicional de investigar de manera global otras posibles etiologías inflamatorias, infecciosas o neoplásicas, convirtiéndose en una herramienta de elevado rendimiento diagnóstico cuando el estudio convencional resulta negativo.El objetivo de este trabajo es describir una forma de presentación poco habitual de la arteritis de células gigantes y revisar la evidencia actual sobre el papel del PET-TC en el estudio de la fiebre de origen desconocido y de las vasculitis de grandes vasos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 59 años con antecedentes personales de dislipemia y adenocarcinoma de colon tratado mediante cirugía y quimioterapia, sin evidencia de enfermedad activa y dado de alta del seguimiento por Oncología. Ingresó en el Servicio de Medicina Interna para estudio de fiebre de hasta 38 ºC de un mes de evolución, de predominio vespertino, sin foco clínico evidente y parcialmente controlada con paracetamol.

Durante la anamnesis no refería sintomatología respiratoria, urinaria ni digestiva, así como tampoco cefalea, claudicación mandibular, alteraciones visuales, artralgias o lesiones cutáneas. Negaba procedimientos dentales recientes, viajes al extranjero, consumo de alimentos de riesgo o contacto con personas enfermas. Como único antecedente epidemiológico destacaba una picadura de garrapata en región lumbar varios meses antes, sin desarrollo posterior de eritema migratorio u otras manifestaciones compatibles con enfermedad de Lyme.

A su ingreso se encontraba hemodinámicamente estable (presión arterial 136/69 mmHg, frecuencia cardiaca 67 lpm y saturación basal de oxígeno del 97 %). La exploración física fue rigurosamente normal, sin hallazgos sugestivos de infección localizada, adenopatías, soplos cardíacos, alteraciones neurológicas focales ni signos de arteritis craneal.

La analítica inicial mostró elevación de los reactantes de fase aguda, con proteína C reactiva de 15 mg/dL y procalcitonina de 0,37 ng/mL, sin leucocitosis, neutrofilia ni otras alteraciones hematológicas relevantes. La función renal, el perfil hepático y el estudio de coagulación fueron normales.

Como parte del estudio inicial se realizó ecografía abdominal, que únicamente objetivó colelitiasis previamente conocida y un mínimo derrame pleural bilateral, sin datos de colecistitis ni otras alteraciones significativas. Posteriormente se completó estudio mediante tomografía computarizada cervicotoracoabdominopélvica con contraste, que mostró una discreta esplenomegalia homogénea (135 mm) y colelitiasis, sin identificar lesiones sugestivas de infección, neoplasia o enfermedad inflamatoria.

Dada la persistencia de la fiebre y la ausencia de un foco evidente, se realizó un amplio estudio microbiológico, incluyendo hemocultivos seriados, serologías para virus de la hepatitis B y C, VIH, Leishmania spp., Coxiella burnetii, Rickettsia conorii y Borrelia burgdorferi, así como PCR para virus respiratorios y prueba de liberación de interferón gamma frente a Mycobacterium tuberculosis, resultando todas ellas negativas. Asimismo, el estudio ecocardiográfico descartó datos sugestivos de endocarditis infecciosa.

Tras completar una semana de ingreso el paciente persistía con picos febriles diarios superiores a 38 ºC y elevación mantenida de los reactantes inflamatorios, sin alcanzarse un diagnóstico etiológico, por lo que el cuadro fue catalogado como fiebre de origen desconocido. Ante la ausencia de hallazgos en el estudio convencional se decidió ampliar el algoritmo diagnóstico mediante tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa asociada a tomografía computarizada (¹⁸F-FDG PET-TC) de cuerpo completo, realizándose de forma ambulatoria debido al buen estado clínico del paciente.

El PET-TC mostró aumento patológico del metabolismo glucídico en la pared de múltiples vasos de mediano y gran calibre, con captación predominante en la aorta ascendente (SUVmáx 4,1), arterias carótidas comunes (SUVmáx 3,28), subclavias (SUVmáx 3,5), humerales (SUVmáx 2,8), ilíacas (SUVmáx 3), femorales (SUVmáx 3) y menor captación en la aorta torácica descendente y abdominal (SUVmáx 2,8), sin captación significativa en las arterias temporales visualizadas. Los hallazgos fueron altamente sugestivos de arteritis de células gigantes con afectación predominante de grandes vasos (Figura 1).

Tras establecer el diagnóstico se inició tratamiento con prednisona oral a dosis de 1 mg/kg/día (60 mg diarios), asociando suplementación con calcio y vitamina D. La respuesta clínica fue rápida, con desaparición de la fiebre y descenso progresivo de los reactantes inflamatorios. Durante el seguimiento en consultas monográficas de Enfermedades Autoinmunes se realizó reducción escalonada de glucocorticoides y se añadió metotrexato (10 mg semanales) como tratamiento ahorrador de corticoides. Los controles ecográficos vasculares posteriores mostraron únicamente una discreta dilatación residual de la arteria temporal izquierda, sin signos de actividad inflamatoria. En la actualidad el paciente permanece en remisión clínica y analítica, presentando únicamente mialgias ocasionales relacionadas con esfuerzos físicos intensos.

Discusión:

La arteritis de células gigantes (ACG) constituye la vasculitis primaria más frecuente en adultos mayores de 50 años y afecta preferentemente a arterias de mediano y gran calibre. Aunque clásicamente se asocia a cefalea de reciente aparición, claudicación mandibular, alteraciones visuales y sensibilidad de la arteria temporal, en los últimos años se ha reconocido un espectro clínico mucho más amplio, en el que la afectación predominante de grandes vasos puede manifestarse exclusivamente mediante síndrome constitucional, elevación persistente de reactantes de fase aguda y fiebre prolongada, sin síntomas craneales característicos^1,4.

El interés de nuestro caso radica precisamente en esta forma de presentación atípica. El paciente debutó exclusivamente con fiebre de origen desconocido y síndrome inflamatorio persistente, sin clínica sugestiva de arteritis craneal. La ausencia de cefalea, claudicación mandibular o alteraciones visuales condicionó un retraso en la sospecha diagnóstica y obligó a completar un exhaustivo estudio microbiológico, ecocardiográfico y radiológico antes de identificar la etiología del cuadro. Estas formas extracraneales representan un importante reto diagnóstico y continúan siendo una causa infradiagnosticada de fiebre de origen desconocido^2,4.

La fiebre de origen desconocido sigue constituyendo uno de los mayores desafíos para el internista. Aunque las infecciones y las neoplasias continúan siendo las causas más frecuentes, las enfermedades inflamatorias no infecciosas representan una proporción relevante de los casos, especialmente en pacientes mayores de 50 años con elevación mantenida de la proteína C reactiva y de la velocidad de sedimentación globular sin foco infeccioso evidente⁶⁻⁸. En este contexto, las vasculitis de grandes vasos deben incorporarse de forma sistemática al diagnóstico diferencial.

Las recomendaciones EULAR actualizadas sitúan la ecografía vascular como técnica de imagen inicial en pacientes con sospecha de ACG cuando existe disponibilidad y experiencia suficiente². Sin embargo, cuando predominan las manifestaciones sistémicas o existe sospecha de afectación extracraneal, el ¹⁸F-FDG PET-TC adquiere un papel especialmente relevante. Esta técnica permite detectar inflamación metabólicamente activa de la pared vascular antes de que aparezcan alteraciones estructurales irreversibles y, además, ofrece la ventaja de explorar simultáneamente la totalidad del árbol vascular y descartar otras causas inflamatorias, infecciosas o neoplásicas de fiebre prolongada^2,5,9,10.

En nuestro paciente, el estudio convencional —que incluyó hemocultivos seriados, serologías, ecocardiografía, ecografía abdominal y tomografía computarizada cervicotoracoabdominal— no permitió identificar el origen de la fiebre. La realización del PET-TC demostró captación patológica en la aorta y en múltiples ramas arteriales de gran calibre, estableciendo el diagnóstico de arteritis de células gigantes con afectación extracraneal e iniciando de forma precoz el tratamiento inmunosupresor. La rápida desaparición de la fiebre, la normalización progresiva de los reactantes inflamatorios y la ausencia de actividad en el seguimiento ecográfico apoyaron el diagnóstico realizado^2,5,9.

El tratamiento continúa basándose en la administración precoz de glucocorticoides para prevenir complicaciones isquémicas potencialmente irreversibles. Las recomendaciones actuales aconsejan además considerar el empleo de fármacos ahorradores de glucocorticoides, como metotrexato o tocilizumab, especialmente en pacientes con elevado riesgo de recaída o necesidad de reducir la exposición acumulada a corticoides^3,4. En nuestro caso, la evolución clínica permitió un descenso progresivo de la prednisona, asociándose posteriormente metotrexato con mantenimiento de la remisión clínica y analítica.

En conjunto, este caso pone de manifiesto que la arteritis de células gigantes puede presentarse exclusivamente como fiebre de origen desconocido, incluso en ausencia de manifestaciones craneales. En pacientes mayores de 50 años con síndrome inflamatorio persistente y estudio convencional negativo, el PET-TC constituye una herramienta diagnóstica de elevado rendimiento, capaz de acortar significativamente el tiempo hasta el diagnóstico y el inicio del tratamiento, con la consiguiente reducción del riesgo de complicaciones vasculares^2,5,9,10.

Aunque la biopsia de la arteria temporal continúa considerándose una prueba diagnóstica de referencia en determinados pacientes, las actuales recomendaciones EULAR respaldan el uso de las técnicas de imagen como primera aproximación diagnóstica cuando existe experiencia local, especialmente en las formas con afectación predominante de grandes vasos².

En conclusión, este caso ilustra cómo la arteritis de células gigantes puede manifestarse exclusivamente como fiebre de origen desconocido y síndrome inflamatorio, incluso en ausencia de manifestaciones craneales. En este contexto, el PET-TC constituye una herramienta de elevado rendimiento diagnóstico, ya que permite identificar precozmente la inflamación vascular y, simultáneamente, excluir otras causas frecuentes de fiebre prolongada. Su incorporación temprana en pacientes seleccionados puede acortar de forma significativa el tiempo hasta el diagnóstico e inicio del tratamiento inmunosupresor, reduciendo potencialmente el riesgo de complicaciones vasculares irreversibles.

CONCLUSIONES

Las formas extracraneales de arteritis de células gigantes pueden manifestarse exclusivamente como fiebre de origen desconocido, sin la sintomatología craneal clásica, lo que dificulta su reconocimiento y retrasa el diagnóstico.

En pacientes mayores de 50 años con síndrome inflamatorio persistente y estudio microbiológico e imagen convencional negativos, las vasculitis de grandes vasos deben incluirse de forma sistemática en el diagnóstico diferencial. En este contexto, el ¹⁸F-FDG PET-TC constituye una herramienta de gran utilidad diagnóstica al permitir identificar inflamación vascular activa y descartar simultáneamente otras causas de fiebre de origen desconocido.

La utilización precoz del PET-TC puede modificar de forma significativa el algoritmo diagnóstico de la fiebre de origen desconocido y reducir el tiempo hasta el inicio del tratamiento.

El inicio precoz del tratamiento inmunosupresor tras el diagnóstico permitió en nuestro paciente una rápida respuesta clínica y analítica, así como una evolución favorable durante el seguimiento.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ponte C, Grayson PC, Robson JC, Suppiah R, Gribbons KB, Judge A, et al. 2022 American College of Rheumatology/European Alliance of Associations for Rheumatology classification criteria for giant cell arteritis. Arthritis Rheumatol. 2022;74(11):1881-9.
2. Dejaco C, Ramiro S, Duftner C, Besson FL, Bley TA, Blockmans D, et al. EULAR recommendations for the use of imaging in large vessel vasculitis in clinical practice: 2023 update. Ann Rheum Dis. 2024;83(6):741-53.
3. Hellmich B, Agueda A, Monti S, Buttgereit F, de Boysson H, Brouwer E, et al. 2022 EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2024;83(1):30-48.
4. Buttgereit F, Dejaco C, Matteson EL, Dasgupta B. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. Lancet. 2016;387(10031):1704-18.
5. Nielsen BD, Hansen IT, Kramer S, Haraldsen A, Hjorthaug K, Bogsrud TV, et al. Diagnostic accuracy of FDG PET/CT in giant cell arteritis: a systematic review and meta-analysis. Rheumatology (Oxford). 2020;59(9):2061-73.
6. Wright WF, Auwaerter PG. Fever of unknown origin in adults. Am Fam Physician. 2022;105(2):137-43.
7. Mourad O, Palda V, Detsky AS. A comprehensive evidence-based approach to fever of unknown origin. Arch Intern Med. 2003;163(5):545-51.
8. Vanderschueren S, Del Biondo E, Ruttens D, Van Boxelaer I, Wauters E, Knockaert D. Inflammation of unknown origin versus fever of unknown origin: two of a kind. Eur J Intern Med. 2009;20(4):415-8.
9. Slart RHJA, Writing Group, Reviewer Group, Members of EANM Cardiovascular, et al. FDG-PET/CT(A) imaging in large vessel vasculitis and polymyalgia rheumatica: joint procedural recommendation of the EANM, SNMMI, PET Interest Group and endorsed by the ASNC. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2018;45(7):1250-69.
10. Blockmans D, Bley T, Schmidt WA. Imaging for large-vessel vasculitis. Curr Opin Rheumatol. 2009;21(1):19-28.

ANEXOS

Figura 1