Fracturas de cadera y su relación con osteoporosis medida mediante el índice de Singh en pacientes adultos mayores.

AUTORES

1. Christian Oswaldo Segura Sangucho. Centro de Especialidades MEDISEG.
2. Milton Daniel Tite Naranjo. Hospital General José María Velasco Ibarra.
3. Washington Daniel Cisneros Moreno. Hospital General José María Velasco Ibarra.
4. Miguel Ángel Unaucho Caba. Hospital General José María Velasco Ibarra.
5. Alex Paúl Vite Mera. Hospital General José María Velasco Ibarra.
6. Ángel Leonardo López Córdova. Hospital General José María Velasco Ibarra.
7. Rovin Guillermo Álvarez Díaz. Hospital General José María Velasco Ibarra.

RESUMEN

Introducción: Las fracturas de cadera son la causa más común de hospitalización en los servicios de urgencia ortopédicos. La osteoporosis se define como una enfermedad esquelética sistémica, caracterizada por la disminución de la masa ósea y la alteración de la microarquitectura del tejido óseo, con el consiguiente aumento en la fragilidad del hueso y la susceptibilidad a la fractura y puede ser medida mediante el Índice de Singh. Objetivo: Establecer la prevalencia de fracturas de cadera y su relación con osteoporosis en pacientes adultos mayores. Método y materiales: Se estudió 150 pacientes adultos mayores con y sin fracturas de cadera y su relación con osteoporosis medida mediante el índice de Singh en el hospital de las fuerzas armadas. Diseño metodológico: Este es un estudio observacional de tipo cuantitativo, para lo cual se requiere de un diseño epidemiológico, analítico y transversal. Variables de interés: edad, sexo, cinemática del trauma, fases de osteoporosis (Índice de Singh), fracturas de cadera. Resultados: En este estudio participaron un total de 150 pacientes 85 mujeres y 65 hombres, que corresponden al 56,7% y 43,3% respectivamente, las mujeres con un promedio de edad de 78,91 ± 8,2 y los varones con un promedio de edad de 74,9 ± 6,6 años. La fase 1 y la fase 2 de la osteoporosis es más frecuente en mujeres que en varones (18% vs 3%); (28% vs 12%); mientras las fases 3, 4, 5 y 6 son más frecuentes en varones. La prevalencia de fracturas en los 150 sujetos es del 72,7% IC95%: 65,1%; 79,2%. Conclusiones: Existe relación entre riesgo de osteoporosis y presencia de fracturas, además se observa que a mayor edad mayor riesgo de osteoporosis, las fases 1 y 2 de osteoporosis (Índice de Singh) son más frecuentes en mujeres.

PALABRAS CLAVE

Osteoporosis, fracturas de cadera, índice de Singh.

ABSTRACT

Introduction: Hip fractures are the most common cause of hospitalization in orthopedic emergency services. Osteoporosis is defined as a systemic skeletal disease, characterized by the decrease in bone mass and the alteration of the microarchitecture of the bone tissue, with the consequent increase in the fragility of the bone and the susceptibility to fracture and can be measured using the Index by Singh. Objective: To establish the prevalence of hip fractures and its relationship with osteoporosis in elderly patients. Method and materials: 150 elderly patients with and without hip fractures and their relationship with osteoporosis measured using the Singh index. Methodological design: This is a quantitative observational study, for which an epidemiological, analytical and cross-sectional design is required. Variables of interest: age, sex, trauma kinematics, osteoporosis phases (Singh’s index), hip fractures. Results: A total of 150 patients participated in this study, 85 women and 65 men, corresponding to 56.7% and 43.3% respectively, women with an average age of 78.91 ± 8.2 and men with an average age of 74.9 ± 6.6 years. Phase 1 and phase 2 of osteoporosis are more frequent in women than in men (18% vs 3%); (28% vs 12%); while phases 3, 4, 5 and 6 are more frequent in men. The prevalence of fractures in the 150 subjects is 72.7%, 95% CI: 65.1%; 79.2%. Conclusions: There is a relationship between the risk of osteoporosis and the presence of fractures, it is also observed that the older the age, the greater the risk of osteoporosis, the phases 1 and 2 of osteoporosis (Singh’s index) are more frequent in women.

KEY WORDS

Osteoporosis, hip fractures, Singh index.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de cadera son la causa más común de hospitalización en los servicios de urgencia ortopédicos. Esta patología trae problemas que van más allá del daño ortopédico, ocasionando repercusión en áreas tales como medicina interna, rehabilitación, psiquiatría, trabajo social es decir involucra una atención multidisciplinaria. La prevalencia de fractura de la cadera es más alta entre mujeres de grupo étnico blanco, seguida por varones de grupo étnico blanco, mujeres de grupo étnico negro y varones del mismo grupo. La osteoporosis se define como una enfermedad esquelética sistémica, caracterizada por la disminución de la masa ósea y la alteración de la microarquitectura del tejido óseo, con el consiguiente aumento en la fragilidad del hueso y la susceptibilidad a la fractura. En el cuello del fémur, los grupos compresivos y el grupo tensil principal delimitan un espacio con pocas y delgadas trabéculas denominado triángulo de Ward. Cuando hay osteoporosis, estos grupos son progresivamente menos visibles. El método utilizado con esta base determina una escala de valores para la osteoporosis compuesta por 6 grados o fases, siendo las 1, 2 y 3 indicativas de enfermedad. Las características de cada fase son: fase 6: todos los grupos trabeculares son visibles y el extremo proximal se ve completamente ocupado por el tejido esponjoso; fase 5: se nota la imagen del triángulo inferior del cuello (triángulo de Ward), limitado por el haz curvado de la cabeza y el trocánter. Los grupos principales tensiles y compresivos se ven acentuados; fase 4: el triángulo de Ward se encuentra vacío. Se observan parcialmente las estructuras de las trabéculas accesorias, y el grupo tensil principal se ve notablemente reducido; fase 3: ya no se hallan las estructuras de las trabéculas accesorias, y se evidencia una discontinuidad entre el grupo tensil principal y el trocánter mayor; fase 2: la estructura de las trabéculas curvadas se observa en forma parcial y las compresivas principales se ven con claridad; fase 1: el grupo principal compresivo se encuentra reducido en número. Aproximadamente el 50% de los pacientes que es independiente antes de haber sufrido una fractura de cadera será incapaz de recuperar su estilo de vida previo; y cerca del 10% será incapaz de retornar a su residencia habitual. Por esta razón, el objeto del estudio es establecer la prevalencia de fracturas de cadera y su relación con osteoporosis medida mediante el Índice de Singh en pacientes adultos mayores.

Definición de la enfermedad:

La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más frecuente y uno de los mayores problemas de salud pública actualmente en todo el mundo, debido a los enormes costes sociales y económicos que genera¹.

La osteoporosis se define comúnmente como una “enfermedad esquelética sistémica, caracterizada por la disminución de la masa ósea y la alteración de la microarquitectura del tejido óseo, con el consiguiente aumento en la fragilidad del hueso y la susceptibilidad a la fractura”. Actualmente en la definición se incluye el término de resistencia ósea insuficiente. La resistencia ósea refleja fundamentalmente la integración de densidad y calidad óseas. Las propiedades relacionadas con la calidad ósea son la tasa de recambio óseo, la geometría y la microestructura, el grado medio de mineralización, el acúmulo de microlesiones y la relación matriz ósea y colágeno ².

Históricamente las definiciones han variado en cuanto a la consideración de la masa ósea y la existencia de fractura. La ventaja de una definición basada en la fractura es que la fractura es un acontecimiento concreto y el diagnóstico puede realizarse con un simple algoritmo. La desventaja de este enfoque es que el diagnóstico se retrasa en pacientes que están con un alto riesgo de sufrir una fractura osteoporótica. Como consecuencia, la organización Mundial de la Salud (OMS) en 1994 incorporó la masa ósea y la fractura dentro de la definición de osteoporosis ³.

Los términos “masa ósea” y “contenido mineral óseo” se han asimilado en la práctica clínica habitual, aunque no signifiquen lo mismo ya que el contenido mineral o inorgánico del hueso que es la hidroxiapatita representa las dos terceras partes del peso seco del mismo ^4,5.

La Organización Mundial de la Salud recomienda utilizar la masa ósea para definir de forma operativa la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas de raza caucásica. Según el criterio de la OMS, se considera la presencia de osteoporosis en aquellas mujeres con una Densitometría Mineral Ósea (DMO) menor de 2,5 desviaciones estándar (DE) por debajo de la media de mujeres jóvenes sanas que coincide con el pico de masa ósea. La osteopenia se define por la presencia de una DMO entre -2,5 y -1 DE por debajo de la media de mujeres jóvenes sanas. Desde entonces, este criterio ha sido ampliamente aplicado en la práctica clínica. Esta definición ha sido ratificada por la International Society for Clinical Densitometry (ISCD) ^5,26.

La justificación principal de la modificación de los criterios diagnósticos de la osteoporosis se basó en la necesidad de identificar a los pacientes con riesgo de fractura. Múltiples estudios prospectivos han establecido la utilidad de la DMO como factor predictivo de la aparición de fracturas, siendo la magnitud media de asociación (riesgo relativo) de 1,5 a 3 veces para cada Desviación Estándar de reducción de DMO. Para Watts el riesgo se dobla por cada DE. Sin embargo, no hay un umbral claro definido por debajo del cual se pueda decir que existe un aumento brusco en el riesgo de fractura ^6,8.

Epidemiología:

La edad media de los pacientes con fractura de cadera está por encima de los 80 años, y casi el 80% de los fracturados son mujeres. El riesgo anual de sufrir una fractura de cadera se relaciona con la edad, y alcanza un 4% de riesgo en las mujeres con más de 85 años, la prevalencia de la osteoporosis es menor cuando la DMO es evaluada en una sola zona del esqueleto. Así la medición de la DMO en mujeres de 50-59 años en columna lumbar, tiene una prevalencia del 7,6% frente al 3,9% de la cadera, el 3,7% del antebrazo y del 14,8% cuando se combinan los tres sitios, en la actualidad no se dispone de resultados tan precisos sobre la prevalencia de osteoporosis en los varones, ante la ausencia de un criterio diagnóstico densitométrico como sucede en las mujeres. Los datos disponibles apuntan a una frecuencia del 8,1% ^7,10.

La diferencia con otra enfermedad metabólica ósea, la osteomalacia reside en que en la osteoporosis no existe alteración en la relación mineral/colágeno mientras que en la osteomalacia hay una disminución de la relación; es decir en la osteomalacia existe una alteración en la mineralización y en la osteoporosis no ^8,14.

Etiología y Fisiopatología:

La mayoría de las fracturas de cadera son el resultado funesto de una caída o de un mal paso, mientras que tan sólo en el 5% de los casos de fracturas de la cadera no se encuentran datos de una acción traumática. La fractura de cadera, dada la avanzada edad de los pacientes, tiene un origen multifactorial: tendencia a caerse, fallo de los reflejos protectores de la caída y debilidad de la consistencia ósea por osteoporosis. El porcentaje de fracturas de cadera es tres veces más elevado en los individuos que viven en residencias geriátricas ^9,11,16.

El riesgo de sufrir una fractura osteoporótica en un paciente que ya ha padecido una fractura previa de esta etiología es bien conocido. Los supervivientes de una fractura de cadera tienen un ratio de incidencia estandarizada de nuevas fracturas osteoporóticas de 2,8 a 8,1 en hombres y de 2,1 a 3,9 en mujeres ^10,12,26.

Anatomía:

La cadera está formada por dos huesos llamados iliacos o coxales, fuertemente soldados entre sí por delante y unidos hacia atrás por el sacro. Se dice que el hueso ilíaco es plano, y este articula con el sacro, el cual hace función de cuña entre los dos ilíacos. La unión de estos constituye el cinturón pélvico, donde están alojados órganos muy importantes para nuestras vidas ^11,14,20.

Como detalles interesantes nombramos la cavidad cotiloidea; que es una cavidad esférica destinada al alojamiento de la cabeza femoral, para formar la articulación de la cadera. La biomecánica de la cadera hace referencia a la articulación coxofemoral como una enartrosis de coaptación muy firme. Posee una menor amplitud de movimientos en relación con la articulación escapulohumeral, pero posee una estabilidad mayor, la reciente información sobre técnicas no invasivas, fiables y precisas para la medida del contenido mineral del hueso, permite cuantificar la cantidad de tejido óseo. La densidad mineral ósea (DMO) representa una medida bidimensional en gramos por centímetro cuadrado. Así pues, la DMO está influida tanto por el contenido mineral del hueso como por la geometría o la macroestructura de la zona ósea medida. La medición de la DMO se ha convertido en un elemento esencial para la evaluación de pacientes con riesgo de padecer osteoporosis, siendo por tanto el criterio de referencia para evaluar el riesgo de fracturas ^12,14.

Biomecánica:

La amplia y constante actividad de la articulación coxofemoral requiere un sistema de disipación de energía y estabilización basada en el complejo condrolabral a nivel del acetábulo. En el caso de pequeños cambios en la forma de la cabeza femoral o del acetábulo, se rompe este equilibrio y pueden aparecer lesiones estructurales y progreso en la degeneración articular ^27,28.

Distribución de cargas:

El factor fundamental que determina el ambiente mecánico en el interior de la articulación es el movimiento, seguido de la carga total y el tiempo. Existen dos factores que merece la pena conocer: – Los puntos de máxima fuerza intraarticular se producen tras el contacto del talón en marcha y en el momento de sentarnos desde bipedestación, justo antes de tocar el asiento. – La máxima presión en estos movimientos dependen del ángulo centro borde y del ángulo alfa. Si tenemos valores normales de estos ángulos, la presión se distribuye de forma estable y uniforme a lo largo de toda la superficie articular. Si contamos con un acetábulo displásico (vertical y poco profundo), aumenta la carga en la zona lateral. En una deformidad tipo tenaza o «pincer» (ángulo alfa normal y centro-borde aumentado), se produce un aumento de presión entre la zona cabeza-cuello y la unión condrolabral adyacente. En posición de flexión máxima, en un paciente con choque femoroacetabular tipo leva o «cam» (centro borde constante y ángulo alfa aumentado), se incrementa la presión en la zona anterosuperior del labrum. Si a continuación nos sentamos, se produce una fricción en la zona de transición cartílago-hueso y la posible delaminación condral debido a la fatiga que se produce con ese movimiento. Durante la marcha, la presión en el interior articular se relaciona de forma inversamente proporcional con el ángulo centro borde, aumentando de forma drástica cuando este disminuye. Las lesiones en la unión condrolabral se producen de manera más habitual en aquellas personas que realizan actividades con posiciones extremas y carga como bailarinas, jugadores de fútbol o gimnastas. Cabe destacar que la localización de sus lesiones es la misma que aquellas personas que no realizan estas actividades. En cuanto a la forma acetabular normal, contamos con una información limitada, sobre todo lo relacionado con el límite superior del ángulo centro-borde. En los últimos estudios se determina que las presiones mínimas tanto en reposo como en actividad se dan en articulaciones con un centro-borde entre 20◦ y 30◦, por tanto, el valor «normal» debe encontrarse en ese rango y deberemos buscar esta cifra a la hora de planificar una cirugía ^28,31.

Acción del labrum:

El labrum es una estructura de fibrocartílago con forma de herradura unida al acetábulo. Sus medidas son de media 4,7mm de ancho en su unión al hueso con 5,5mm de espesor. Ambos extremos de la herradura se unen a través del ligamento transverso que aporta estabilidad y aumenta la cobertura de la cabeza femoral. En la zona anterior del labrum existe un receso entre él y la superficie articular del acetábulo, en esta área las fibras colágenas se distribuyen de forma paralela al margen, mientras que en la zona posterior las fibras discurren perpendiculares y existe una unión directa con la superficie articular ^27,29.

Esta diferencia histológica puede justificar en parte la localización anterior de la mayoría de las roturas labrales. Las funciones biomecánicas del labrum son dos, la primera proporcionar un efecto de sello sobre la cabeza femoral, evitando su distracción y estabilizándola. También impide la salida del líquido sinovial de la zona central de la articulación, de hecho, alteraciones del labrum llevan a una degeneración del cartílago por falta de aporte nutricional. El papel del labrum acetabular más que de soporte de carga, es estabilizador de la cadera, en especial en rangos de movimiento más extremos ^25,27.

Estudios sobre cadáver observaron que una vez resecado el labrum, el estrés sobre el cartílago solo se incrementa de forma leve. En la función estabilizadora también hay que tener en cuenta que los ligamentos capsulares iliofemorales e isquiofemorales también son fundamentales en la estabilización de la articulación coxofemoral en rotación de la cadera. En movimientos más extremos es cuando tiene mayor papel el labrum junto a estos ligamentos ^17,19,27.

Por tanto, el daño sobre estos puede llevar a un aumento de presión sobre el labrum y a subluxaciones articulares en determinadas posiciones. Las lesiones del complejo condrolabral pueden deberse a traumatismos, displasia de cadera, choque femoroacetabular o maniobras repetidas de torsión. Algunos autores defienden la participación en algunos casos de la laxitud articular, microinestabilidad o pinzamiento del psoas. La lesión inicial se localiza habitualmente en la unión condrolabral y evoluciona a roturas del labrum de espesor completo con separación del reborde acetabular, afectación del cartílago articular y formación de quistes subcondrales. Ante un acetábulo displásico, la carga que tiene que soportar el labrum es mayor que en una cadera sin alteraciones morfológicas (4-11% frente al 1-2% de una cadera normal). En un acetábulo poco profundo, la cabeza femoral alcanza su equilibrio en zonas más laterales del mismo, quedando descubierta. La falta de cobertura femoral provoca que, en situaciones donde los vectores de energía se sitúan lateralmente, el labrum soporte mucha más carga. En una articulación normal la cabeza femoral alcanza el equilibrio en el centro sin sobrecargar el labrum ^20,24,30.

Complejo lumbar – pelvis – cadera:

La columna lumbar, la pelvis y la articulación coxofemoral están relacionados íntimamente. En la práctica clínica muchas veces es complicado determinar el origen de los síntomas en un paciente con dolor en la zona lumbar y cadera. Cambios en el eje vertebral pueden agravar la artrosis de cadera (síndrome columna-cadera) y deformidades a nivel de la articulación coxofemoral que pueden empeorar la patología de la columna (síndrome columna-cadera secundario). Se ha observado que los valores de lordosis lumbar, inclinación del sacro, oblicuidad pélvica y ángulo de Sharp son menores en los pacientes con dolor lumbar comparados con los que presentan artrosis de cadera. El ángulo de incidencia pélvica es mayor en pacientes con coxartrosis. Los pacientes con artrosis incipiente tienden a tener inclinación anterior de la pelvis en comparación con voluntarios de la misma edad. Sin diferencia en cuanto a lordosis lumbar ^26,27,35.

En artrosis avanzada con cadera subluxada, se observa de forma compensadora una inclinación anterior de la pelvis para mejorar la orientación del acetábulo. Estos resultados apuntan que la morfología pélvica, concretamente una mayor incidencia pélvica y ángulo de Sharp, contribuyen al desarrollo de artrosis de cadera. El incremento de la báscula pélvica posterior, asociado a una falta de cobertura femoral anterior, puede provocar un empeoramiento de los síntomas lumbares y está asociado a una disminución de lordosis16. Aunque la lordosis lumbar en muchos casos se ve compensada por la articulación sacroilíaca. Por tanto, alteraciones en la orientación de la columna influyen sobre la articulación coxofemoral y viceversa, el organismo busca estrategias de compensación para dichas alteraciones que pueden ser el origen de cambios artrósicos y causa de dolor ^30,35.

Anatomía del compartimento central:

Comprende el espacio del cartílago acetabular y cartílago articular de la cabeza femoral. El labrum establece el límite entre ambos compartimentos, incluyéndose en el compartimento central su lado acetabular que contacta con el cartílago acetabular. La transición condrolabral es una de las estructuras a evaluar en este compartimento central. Las lesiones del complejo condrolabral se relacionan con gran parte de la sintomatología de cadera y con el desarrollo de patología degenerativa articular ^27,29,31.

El cartílago debe observarse blanco, liso y brillante en el acetábulo y en la cabeza femoral. El cartílago acetabular se denomina superficie semilunar y se presenta en forma de una herradura que va de posteroinferior a anteroinferior. En el centro de esta herradura se encuentra una superficie deprimida, sin cartílago y rellena de tejido fibroadiposo que se denomina fosita semilunar. En el borde inferior y distal de la fosita semilunar, podemos encontrar el ligamento transverso y la inserción acetabular del ligamento redondo, que se dirige hacia la fóvea capitis femoral. El ligamento transverso conecta ambas ramas de la herradura, completando toda la periferia del acetábulo. En este compartimento valoraremos lesiones condrales de toda la superficie articular de carga de la cabeza femoral y del cartílago acetabular. Las discontinuidades en la unión condrolabral han sido relacionadas con el origen de los cambios degenerativos articulares. Sin embargo, existen variantes anatómicas como el denominado sulcus sublabral ^22,27,31.

Esta variante anatómica puede observarse preferentemente en la región posteroinferior, pero en ocasiones puede detectarse en zona superior o anterosuperior. Continuando con la descripción de variantes anatómicas de la normalidad en el compartimento central, debemos valorar con precaución lesiones cartilaginosas acetabulares en la región que corresponde a la unión de los huesos ilíacos, isquion y pubis. En esta zona donde se produce el cierre fisario del cartílago trirradiado, podemos observar diferentes variaciones anatómicas que pueden confundirnos con lesiones del cartílago articular y que se denomina pliegue estrellado. Podemos valorar el ligamento redondo en el compartimento central. Valoraremos su recorrido desde la fóvea capitis femoral hasta su inserción en varios fascículos en el reborde inferior acetabular, a menudo cubierta por tejido sinovial y el ligamento transverso. Su aspecto aplanado es característico, siendo más ancho en la base de este a nivel acetabular que en su inserción en la cabeza femoral ^21,24,31.

Anatomía del compartimento periférico:

Se define como el espacio intracapsular hasta el borde labral que no se continúa con el cartílago acetabular. Se aprecian estructuras como la cápsula, la superficie no de carga de la cabeza femoral, cuello de fémur y pliegues sinoviales. En la región medial del compartimento periférico, vamos a observar el cuello femoral en su porción anteromedial, la cápsula medial y un refuerzo de esta denominado la zona orbicularis. La cápsula de la articulación coxofemoral es un potente estabilizador que se divide en tres ligamentos. En la región anterior, con origen en la espina iliaca anteroinferior hasta la línea intertrocantérea, se sitúa el ligamento iliofemoral (ligamento en Y de Bigelow). Se trata de la parte capsular más potente y se opone a la rotación externa y extensión femoral ^23,32,37.

Ejes de movimiento:

Es importante conocer los ejes de movimiento o arcos de movilidad que presenta la cadera, ya que esto está relacionado directamente con la edad en mayor porcentaje, en menor porcentaje puede estar relacionado con el riesgo de Osteoporosis ya que ésta patología se la puede detectar tanto con el Índice de Singh a nivel radiológico y con una densitometría ósea. Los ejes de movimiento más importantes de la cadera se describen a continuación ^13,25.

1. Eje transversal: situado en un plano frontal, se realizan los movimientos de FLEXIÓN- EXTENSIÓN.
2. Eje anteroposterior: situado en un plano sagital, se efectúan los movimientos de ABDUCCIÓN- ADUCCIÓN.
3. Eje vertical: permite los movimientos de ROTACIÓN EXTERNA-ROTACIÓN INTERNA.

La flexión de la rodilla, al relajar los músculos isquiotibiales, permite una flexión mayor de la cadera. En la flexión pasiva de ambas caderas juntas con la flexión de las rodillas, la cara anterior de los músculos establece un amplio contacto con el tronco, ya que a la flexión de las coxofemorales se añade la inclinación hacia atrás de la pelvis por enderezamiento de la lordosis lumbar ^14,27.

Clasificación de las fracturas:

Debido a las variantes múltiples en los trazos de fractura que se presentan en el extremo proximal del fémur, se han diseñado varias clasificaciones, muchas de ellas muy bien elaboradas, y otras que sólo ocasionan confusión. A continuación se observan las clasificaciones más importantes según el segmento en donde se presenta la patología fracturaria. Clasificación de Garden 1964 basada en el grado de desplazamiento de los fragmentos ^15,27.

• Tipo I: Fractura incompleta o en abducción (impactada en valgo).

• Tipo II: Fractura completa sin desplazamiento.

• Tipo III: Fractura completa, parcialmente desplazada, menos de 50%.

• Tipo IV: Fractura completa, pérdida del contacto entre los fragmentos.

Véase anexo 1.

Clasificación de Pawells (Fractura transcervical, según la dirección de trazo de fractura con la horizontal):

• Tipo 1: Entre 30 y 50 grados.

• Tipo 2: Entre 50 y 70 grados.

• Tipo 3: Mayor de 70 grados.

Clasificación de Pipkin (para fracturas de la cabeza femoral):

• Tipo I: Trazo de fractura por debajo del ligamento redondo. No coincide con zona de apoyo.

• Tipo II: Trazo de fractura por encima del ligamento redondo. Compromete zona de apoyo.

• Tipo III: Tipo I o II con fractura del cuello femoral asociada. Es la de peor pronóstico.

• Tipo IV: Cualquiera de las anteriores con fractura asociada de acetábulo.

• Tipo V: Fractura de la cabeza asociada a luxación posterior.

Según la literatura en las patologías de cadera también se describen más clasificaciones extraarticulares y extracapsulares como es la Clasificación de Tronzo (intertrocantérica) en la que se conoce que la fractura Tipo I es una fractura incompleta, sin desplazamiento; Tipo II es una fractura completa sin desplazamiento; Tipo III tenemos dos subdivisiones IIIA corresponde a la conminución del trocánter mayor y la IIIB es la conminución del trocánter menor con el fragmento proximal telescopado; Tipo IV es una fractura con conminución de la pared posterior y la Tipo V es una fractura con trazo invertido ^25,27,30.

Además se conoce la Clasificación de Seinsheiner (fractura subtrocantérica). Basada en el número de fragmentos, la localización y la dirección de los trazos de fractura se decribe la fractura Tipo I una fractura no desplazada o con un desplazamiento de menos de 2 mm; Tipo II es una fractura de dos fragmentos con dos subdivisiones IIA es una fractura transversa; IIB es una fractura espiroidea con el trocánter menor unido al fragmento proximal; IIC al igual que B, pero con el fragmento del trocánter menor unido al fragmento distal; Tipo III es una fractura en tres fragmentos IIIA es una fractura espiroidea en tres fragmentos, con el trocánter menor como tercer fragmento; IIIB al igual que la anterior, pero el tercer fragmento en ala de mariposa; Tipo IV es una fractura conminuta en 4 o más fragmentos; Tipo V es una fractura inter y subtrocantérica ^16,25,31

Diagnóstico:

Exámen Físico: Un adecuado diagnóstico se realiza con la recaudación de una historia clínica precisa y un examen físico bien realizado. Son muy importantes los antecedentes de osteoporosis u otras enfermedades. En las fracturas de cadera provocadas por alta o baja energía vamos a encontrar clínicamente edema en la cadera afectada, dolor a la palpación, aparición de equimosis en algunas ocasiones, acortamiento y rotación externa y aducción de cadera con presencia de fractura. Es importante evaluar el miembro inferior afectado, es decir valorar movilidad de rodilla y tobillo, flexión y extensión principalmente para descartar patologías a nivel de éstas articulaciones ^20,38.

Imagen: Dentro de los exámenes de imagen que más relevancia suelen tener son las radiografías convencionales con más utilidad la proyección anteroposterior que incluya dos o tres últimas vértebras lumbares, de 12 a 15 centímetros de fémur proximal. En algunas ocasiones se suele complementar los estudios convencionales de radiografías con proyecciones laterales o radiografías de fémur completo dependiendo del miembro inferior afectado. La Tomografía axial computarizada nos sirve cuando no es evidente la fractura con las radiografías a pesar de que la evaluación clínica tiene alta sospecha de fractura de cadera. Diferentes bibliografías mencionan la tomografía axial computarizada con mucha utilidad en verificar el stock óseo ya que es importante observarlo para la utilización del implante más adecuado, dependiendo del tipo de fractura de cadera que nos enfrentemos ^14,18.

En la literatura está descrito que en la proyección anteroposterior de caderas bilateral podemos apreciar la evaluación radiológica de las estructuras trabeculares de la epífisis proximal del fémur (un área particularmente afectada debido a las fuerzas a las que está sometida). El índice trabecular o de Singh, si bien no arroja como resultado un valor cuantitativo, resulta de utilidad para las comparaciones intramuestrales ¹⁷.

Mediante el índice trabecular se distinguen, en norma fronto-anterior, los 2 sistemas trabeculares en forma de arcos: uno discurre desde la cortical medial o interna hacia el eje longitudinal del fémur y el segundo tiene su origen en la cortical lateral o externa. Las trabéculas que conforman estos arcos se denominan tensiles o compresivas, dependiendo de las cargas a las que estén sometidas, y se dividen en 5 grupos: grupo compresivo principal, grupo compresivo secundario, grupo trocantérico mayor, grupo tensil principal y grupo tensil secundario. En el cuello del fémur, los grupos compresivos y el grupo tensil principal delimitan un espacio con pocas y delgadas trabéculas denominado «triángulo de Ward». Cuando hay osteoporosis, estos grupos son progresivamente menos visibles. El método utilizado con esta base determina una escala de valores para la osteoporosis compuesta por 6 grados o fases, siendo las 1, 2 y 3 indicativas de enfermedad y las características de cada fase son ¹⁹:

• Fase 6: todos los grupos trabeculares son visibles y el extremo proximal se ve completamente ocupado por el tejido esponjoso.

• Fase 5: se nota la imagen del triángulo inferior del cuello (triángulo de Ward), limitado por el haz curvado de la cabeza y el trocánter. Los grupos principales tensiles y compresivos se ven acentuados.

• Fase 4: el triángulo de Ward se encuentra vacío. Se observan parcialmente las estructuras de las trabéculas accesorias, y el grupo tensil principal se ve notablemente reducido.

• Fase 3: ya no se hallan las estructuras de las trabéculas accesorias, y se evidencia una discontinuidad entre el grupo tensil principal y el trocánter mayor. Este grado es el primero que indica osteoporosis.

• Fase 2: la estructura de las trabéculas curvadas se observa en forma parcial y las compresivas principales se ven con claridad.

• Fase 1: el grupo principal compresivo se encuentra reducido en número.

El estudio del metabolismo óseo ha experimentado un gran avance en los últimos años. Ello se refleja fundamentalmente en la disponibilidad de técnicas fiables y precisas para la cuantificación de la masa ósea de forma no invasiva, así como una batería cada vez mayor de marcadores séricos y urinarios para evaluar el remodelado óseo, la densidad mineral ósea (DMO) se define como la “concentración media de mineral en una imagen bi o tridimensional de una región de interés del esqueleto ^17,20,23.

La DMO es una de las variables más importantes a valorar en el manejo clínico de la osteoporosis por varias razones: 1) junto con la edad permite estimar el riesgo absoluto de fractura de las pacientes; 2) permite una gradación de los estadíos de la enfermedad; 3) Permite identificar pacientes que se beneficiarán más claramente de ciertos tratamientos, como los bifosfonatos, 4) permite monitorizar el tratamiento. Hipotéticamente un buen marcador de efectividad para una enfermedad crónica de aparición relativamente lenta y cambios pequeños en el tiempo, debe ser al menos lo suficientemente sensible como para detectar precozmente las gradaciones de la enfermedad y los cambios inducidos por el tratamiento con suficiente precisión (la variabilidad no es atribuible a la técnica de medición), debe servir como factor pronóstico y los médicos deben tener acceso a él en un entorno habitual ¹⁸.

Tratamiento:

En las últimas dos décadas, la edad promedio de los pacientes con fractura de cadera se ha incrementado de 75 a 80 años. A los individuos de este grupo etario, se les considera particularmente vulnerables para este tipo de fractura por diversos factores que incluyen una mayor propensión a caídas, déficit en la agudeza visual, medicación con sicotrópicos y osteoporosis, entre otros. Algunos autores indican que una demora mayor a 2 días entre la fractura y su tratamiento quirúrgico se asocia significativamente con una elevada mortalidad a corto plazo. Se debe tener especial cuidado en su manejo y únicamente demorar la cirugía en pacientes de alto riesgo y durante el menor tiempo que requiera su estabilización preoperatoria, así como enfatizar con los médicos responsables de la atención pre-hospitalaria de su oportuna referencia. En un estudio prospectivo, Roche et al reportaron las complicaciones perioperatorias y mortalidad a 30 días en 2,448 pacientes intervenidos por fractura de cadera, registrando 41% de pacientes sin co-morbilidad preoperatoria y en el resto de los casos, las entidades más frecuentes fueron la enfermedad cardiovascular (24%), la enfermedad pulmonar obstructiva (14%) y la enfermedad cerebrovascular en menor porcentaje ^20,27,33.

Tratamiento Quirúrgico:

Está demostrado que la comorbilidad preoperatoria se correlaciona significativamente con la mortalidad; por ello, en los pacientes de edad avanzada con fractura del cuello femoral y presencia de alguna co-morbilidad, se recomienda realizar un procedimiento de hemiartroplastía bipolar para favorecer la movilización temprana del paciente. Generalmente el tipo más frecuente de fractura es la intertrocantérica, seguida por la intracapsular desplazada. Al respecto, Roche, et al encontraron una frecuencia de 57% de tipo intracapsular y 43% extracapsular. Por otra parte, Gjertsen, et al reportaron a la fractura intertrocantérica como la más frecuente (30%). La mayoría de los autores aconseja realizar fijación en pacientes jóvenes y en aquellos pacientes con fracturas no desplazadas ^23,39.

Sin embargo, aún existe controversia en relación con el tratamiento óptimo de fracturas intracapsulares desplazadas en pacientes de edad avanzada. Rogmark, et al reportaron que la hemiartroplastía proporcionó un resultado superior a la fijación interna como tratamiento de las fracturas desplazadas en pacientes de edad avanzada. Mediante los sistemas DHS y DHHS se obtiene la mejor fijación de una fractura extracapsular no desplazada, concordando con lo señalado por Yih-Shiunn, et al, por lo que corresponde al procedimiento quirúrgico más frecuentemente utilizado ^21,38,39.

Una de las complicaciones más frecuentes la infección de la herida quirúrgica corresponde al 5% aproximadamente en pacientes intervenidos por fractura del cuello femoral. Diferentes complicaciones se pueden presentar en el postoperatorio como la disfunción cognoscitiva o delirio postoperatorio, usualmente relacionado con alteraciones electrolíticas en el postoperatorio inmediato y que ocurre especialmente en pacientes de edad avanzada. Los pacientes jóvenes con fractura de cadera no desplazada, así como también en pacientes de cualquier edad con fractura a nivel subcapital que se encuentre impactada y se considere estable, es recomendable la realización de fijación con tornillos canalados. En pacientes de cualquier edad con fractura desplazada de tipo intracapsular se realiza hemiartroplastía bipolar. De manera preferente utilizamos las prótesis no cementadas con/sin hidroxiapatita. Las prótesis cementadas se utilizan principalmente en mujeres de edad avanzada. En pacientes con fractura de tipo extracapsular se prefiere realizar fijación con clavo y placa DHS o DHHS y en casos excepcionales, cuando se requiere la movilización temprana del paciente, se considera la colocación de una prótesis no convencional con reemplazo de calcar ^22,40.

Véase anexo 2.

DISCUSIÓN

El presente estudio fue realizado con la intención de establecer la prevalencia de fracturas de cadera y su relación con osteoporosis en adultos mayores.

Para caracterizar nuestra población se analizó varios datos como la edad, sexo, cinemática del trauma, riesgo de osteoporosis, fracturas de cadera, en este estudio participaron un total de 150 pacientes 85 mujeres y 65 hombres, que corresponden al 56,7% y 43,3% respectivamente. La edad de los sujetos estudiados varía entre 65 y 92 años, las mujeres con un promedio de edad de 78,91 ± 8,2 y los varones con un promedio de 74,9 ± 6,6 años. El 33,4%; IC95%: 26.3; 41,2% pertenecen al grupo etario entre 70 y 80 años. Koot V., Kesselaer S., demuestra en varios estudios que las fracturas de cadera son más prevalentes en el sexo femenino y se presentan con mayor frecuencia en pacientes mayores de 80 años, se encontraron datos similares al de nuestro estudio ^17,23.

Las fracturas de cadera se pueden producir por caídas de su propia altura consideradas como traumatismo de baja energía y también se pueden producir por traumatismos de alta energía como por ejemplo accidentes de tránsito, en el presente estudio se observó que en 81,3%; IC95%: 74.3; 86,8, (n=122) la cinemática del trauma fue de baja energía. Wachter NJ, Augat P, Hoellen IP. realizaron un estudio con 200 pacientes adultos mayores, de sexo masculino y femenino, en el cual demostraron que el sexo femenino fue el grupo más afectado en un 70% con fractura de cadera, además se observó que el traumatismo de baja energía representó más del 80% como se evidenció en el presente estudio ^15,17.

Para medir la Osteoporosis se utilizó el Índice de Singh, el cual consiste en la evaluación radiológica (Radiografía anteroposterior de caderas/pelvis) de las estructuras trabeculares de la epífisis proximal del fémur (un área particularmente afectada debido a las fuerzas a las que está sometida), el mismo que presenta 6 fases, y mide las siguientes dimensiones:

Fase 6: todos los grupos trabeculares son visibles y el extremo proximal se ve completamente ocupado por el tejido esponjoso.
Fase 5: se nota la imagen del triángulo inferior del cuello (triángulo de Ward), limitado por el haz curvado de la cabeza y el trocánter. Los grupos principales tensiles y compresivos se ven acentuados.
Fase 4: el triángulo de Ward se encuentra vacío. Se observan parcialmente las estructuras de las trabéculas accesorias, y el grupo tensil principal se ve notablemente reducido.
Fase 3: ya no se hallan las estructuras de las trabéculas accesorias, y se evidencia una discontinuidad entre el grupo tensil principal y el trocánter mayor. Este grado es el primero que indica osteoporosis.
Fase 2: la estructura de las trabéculas curvadas se observa en forma parcial y las compresivas principales se ven con claridad.
Fase 1: el grupo principal compresivo se encuentra reducido en número.

En el presente estudio se evidenció que la fase 1 y la fase 2 de la osteoporosis es más frecuente en mujeres que en varones (18% vs 3%); (28% vs 12%); mientras las fases 3, 4, 5 y 6 son más frecuentes en varones, además se observó que en 97 sujetos que se corresponden con el 64,7% IC95%: 66,7%; 71,9% tienen riesgo de fractura en función de las fases de osteoporosis correspondiente. Mientras menor valor presenta el Índice de Singh se relaciona con mayor claridad el riesgo de Osteoporosis ²⁴.

La prevalencia de fracturas en los 150 sujetos es del 72,7% IC95%: 65,1%; 79,2%

Se observa que los sujetos que tienen riesgo de osteoporosis tienen mayor probabilidad de presentar fractura (p < 0,05). Con una razón de tasa de prevalencia de 8 a 1. En la literatura se mencionan datos similares como por ejemplo M. Plischuk, A.M. Inda, A.L. Errecalde realizaron un estudio con 135 pacientes en el cual incluyeron hombres y mujeres adultos mayores, mencionan que de acuerdo con la evaluación de estructuras trabeculares de la epífisis proximal del fémur, se estimó un 75% de la muestra con un índice ≤ 3, indicativo de osteoporosis. Este porcentaje fue mayor en las mujeres (sexo femenino = 66,66%; masculino = 33,33%) ²⁶.

CONCLUSIONES

• La edad de los sujetos estudiados varía entre 65 y 92 años, las mujeres con un promedio de edad de 78,91 ± 8,2 y los varones con un promedio de 74,9 ± 6,6 años, pertenecen al grupo etario entre 70 y 80 años, por lo tanto se demuestra que a mayor edad mayor riesgo de osteoporosis.
• El Índice trabecular o Índice de Singh es una herramienta válida que sirve para medir la osteoporosis mediante una evaluación radiológica de las estructuras trabeculares de la epífisis proximal del fémur el mismo que presenta 6 fases de las cuales las fases 1 y 2 de osteoporosis son más frecuentes en mujeres.
• La cinemática del trauma de baja energía se relaciona con más frecuencia con las fracturas de cadera, siendo más frecuente en el sexo femenino.
• Existe relación entre riesgo de osteoporosis y presencia de fracturas.

CONFLICTO DE INTERÉS

Los autores declaran no tener conflicto de interés relacionados con el presente trabajo.

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