Síndrome coronario agudo secundario a error de medicación

AUTORES

1. Antonio M. Martín Rubio. F.E.A. Anestesiología. Hospital Reina Sofía, Tudela, Navarra, España.
2. Paola Navarro Lago. F.E.A. Anestesiología. Hospital Reina Sofía, Tudela, Navarra, España.
3. Héctor Miguel Alcalde. F.E.A. Anestesiología. Hospital de Sierrallana, Torrelavega, Cantabria, España.
4. Jesús Medrano Pérez. F.E.A. anestesiología. Complejo Hospitalario de Jaén, Jaén, España.
5. Alexander Babara. Médico de Familia. Área de Salud de Tudela, Tudela, Navarra, España.
6. Patricia Orta Martínez. Médico. Universidad Pública de Navarra. Pamplona, España.

RESUMEN

Los errores de medicación son comunes en todas las etapas de la atención médica y tienen un coste humano y económico importante. Los estudios prospectivos sugieren que el error en anestesia se produce en una de cada 133 anestesias. Presentamos el caso de una paciente a quien se le administró adrenalina en vez de atropina.

PALABRAS CLAVE

Error de medicación, etiquetado de jeringas,iIncidente, seguridad del paciente.

ABSTRACT

Medication errors are common throughout healthcare and result in significant human and financial cost. Prospective studies suggest than the error in anaesthesia is around one error in every 133 anaesthetics. We present the case of a patient who was given norepinefrine instead of atropine.

KEY WORDS

Medication error, labelling of siringes, incident, patient safety.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 34 años con antecedente de estenosis esofágica cáustica por intento de autolisis. Tratada con esófago-gastrectomía y reconstrucción con plastia cólica. Posteriormente evoluciona con estenosis de anastomosis esófago-cólica, precisando dilataciones esofágicas. Es portadora de sonda naso-yeyunal para alimentación nocturna. No tiene antecedentes ni factores de riesgo para cardiopatía isquémica.

Ingresa actualmente por disfunción de la sonda y se programa para recambio con gastroscopia con sedación. Previamente a la inducción de la sedación, cuando se requiere administrar 0,5 mg de atropina, por error, se administra 0,5 mg de adrenalina IV. La paciente refiere malestar y cefalea intensa. Inmediatamente se advierte el error y se administran 200 mg de propofol para inducir la hipnosis y bajar la tensión arterial de la paciente, que en ese momento es 220/120 y 100 mg de lidocaína con el objetivo de prevenir arritmias malignas. La frecuencia cardiaca es de 200 lpm.

A los tres minutos la tensión y frecuencia cardiaca se han normalizado y la paciente recupera el estado de conciencia. Refiere malestar en epigastrio, sin dolor torácico ni irradiación a extremidades superiores. Tampoco presenta clínica vegetativa. El electrocardiograma (EKG) normal. Por todo ello se decide continuar con la colocación de la sonda, induciendo de nuevo sedación inconsciente con propofol.

En el transcurso del procedimiento, que duró aproximadamente 20 minutos, la paciente mantuvo tensiones arteriales bajas, en torno a 80-90 mmHg de sistólica. Cuando finaliza la exploración la paciente continúa con epigastralgia mal definida. Se realiza EKG de 12 derivaciones, apreciándose descenso del ST en precordiales izquierdas y cara inferior (el EKG previo era normal). Se realiza determinación de enzimas cardiacas, presentando elevación de troponina I (TnI) ( 514 pg/ml) por lo que se decide trasladar a la paciente a la Unidad Cuidados Intensivos (UCI) para monitorización y tratamiento como un infarto agudo de miocardio (IAM) sin enfermedad coronaria aterosclerótica obstructiva o MINOCA (acrónimo inglés de Myocardial Infarction With no Obstructive Coronary Aterosclerosis).

Durante su estancia en UCI la paciente permanece estable y asintomática, normalizándose el EKG. E La radiografía de tórax es normal. El ecocardiograma pone en evidencia una fracción de eyección del ventrículo izquierdo global preservada, con hipoquinesia inferolateral basal-medial y lateral-basal, con el resto de segmentos normocontráctiles. El TAC coronario no detecta alteraciones.

La curva enzimática de TnI alcanza un pico máximo de 3.482 pg/ml.

La paciente pasa a planta a las 24 horas de su ingreso en UCI y se le da el alta hospitalaria al sexto día de su ingreso con el diagnóstico de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) tipo II, tras comprobar el buen funcionamiento de la nueva sonda naso-yeyunal.

DISCUSIÓN

La seguridad en el ámbito hospitalario es un problema que ha preocupado a los médicos desde sus inicios.

En el ámbito quirúrgico, se estima que entre el 3 y el 16% de las cirugías mayores se complican con morbilidad mayor, resultando en secuelas permanentes o muerte un 0,4-0,8% de ellas. A su vez, la mortalidad relacionada directamente con la anestesia oscila entre 1,37 y 4,4 por 100.000 con extremos de 0,5 por 100.000 y 55 por 100.000 en pacientes ASA I y ASA IV respectivamente¹. La mayoría de las muertes se relacionan con causas cardiovasculares (isquemia, hipovolemia) y respiratorias (hipoxemia, aspiración). Otras causas son: colocación de catéteres venosos centrales, errores de medicación así como problemas con bombas de infusión o con bloqueos regionales. Durante la anestesia, la mayoría de ellos errores por administración de drogas son total o parcialmente atribuidos al error humano, que es una parte inherente de la psicología y de la actividad humana, de ahí que la aparición de errores sólo se pueda reducir, no eliminar. Esta es la teoría del error de Reason².

El error o incidente de medicación (EM) se puede definir como error en la prescripción, dispensación o administración del fármaco, de modo que el paciente no recibe la medicación correcta, o la dosis correcta o en el momento correcto, resulte o no en daño. En nuestro medio, según el estudio ENEAS (2005)³, estudio español de eventos adversos relacionados con hospitalización, un 37,4% de los mismos estaba relacionado con medicación, siendo la tasa en servicios quirúrgicos de un 22,2%. El EM puede aparecer durante todo proceso de atención: quirófano, sala de recuperación post-anestésica, unidades de reanimación y plantas de hospitalización.

Durante la anestesia hay un riesgo importante de que ocurran errores en la administración de medicamentos, ya que se administran varios fármacos, con frecuencia simultáneamente y son medicamentos de alto riesgo. De los estudios de seguridad del paciente en Anestesiología se desprende que los errores de medicación son los incidentes más frecuentes, aunque afortunadamente sólo un 1,3% de estos incidentes resultan en daño grave o muerte⁴.

El elevado número de actos que un anestesiólogo realizará en su vida laboral condicionará que algunos de sus pacientes puedan sufrir daño grave por esta causa. Los tres fármacos más frecuentemente afectados en errores de medicación en el ámbito de la Anestesiología o los Cuidados Intensivos son la morfina, gentamicina y adrenalina, por este orden. Sin embargo, los fármacos más comúnmente asociados con daños al paciente son la adrenalina y la insulina⁵.

Por otra parte, casi el 50% de los eventos más graves relacionados con la anestesia están causados por problemas de comunicación. Para resolver estos problemas se han propuesto tres abordajes: a) la estandarización. En ella lo más usado es la lista de comprobación, pero también el cierre de bucles de comunicación. Así, la persona que ejerce el liderazgo del equipo encarga una tarea a otro profesional, el cual repite verbalmente la tarea y confirma su realización (verificación con doble chequeo); b) la mejora del trabajo en equipo y c) el aprendizaje mediante simulación ¹. Además, la Declaración de Helsinki recomienda explícitamente que todas las instituciones sanitarias implanten protocolos y proporcionen etiquetas específicas para las jeringas utilizadas durante el procedimiento anestésico⁶.

Las crisis en anestesia son situaciones caracterizadas por un riesgo vital para el paciente, una condición clínica rápidamente cambiante, con información limitada, toma de decisiones rápida y la presencia de un equipo de profesionales que interactúan. Existe incertidumbre de la situación, presión de tiempo, sobrecarga de tareas y a veces, conciencia de irreversibilidad de las acciones cuando una vida humana está en juego. Además, es frecuente la súbita elevación del nivel de ansiedad y, a menudo, fatiga cuando coinciden con largas jornadas de trabajo. Todo ello facilita la aparición de eventos adversos, incluso entre personal cualificado y altamente motivado.

El anestesiólogo es el responsable de la detección y corrección temprana de los problemas y debe seguir un modelo dinámico de toma de decisiones: observación, decisión, acción y reevaluación. Sin embargo, los conocimientos teóricos y las habilidades manuales no son suficientes para luchar en las emergencias. Se precisa del comportamiento humano y del trabajo en equipo, es decir, de habilidades no técnicas, para la resolución de situaciones de crisis. Surgen así los programas de entrenamiento en manejo de crisis en la anestesia, que consisten en sesiones didácticas de la toma de decisiones y los problemas de rendimiento humano en anestesia y en casos clínicos simulados seguidos de una deliberación para aprender¹.

En el análisis de EM, como en cualquier evento adverso, debe prevalecer la cultura de seguridad que tiene como principal premisa considerar que el error es inherente a la naturaleza humana. El análisis de los errores sirve para aprender y evitar que los errores se repitan ya que más de la mitad de los errores son evitables. Como se sabe, considerar que en la génesis de los errores prevalecen fallos en el sistema sobre fallos del individuo facilita comunicación de incidentes al eliminar la actitud punitiva sobre los profesionales implicados. Todos los EM deben ser analizados desde una perspectiva enfocada al sistema tratando de valorar qué factores han contribuido a su aparición para poder establecer las barreras adecuadas que evite su repetición. Trabajamos en un sistema muy complejo donde los errores se producen casi siempre por la suma de diversos factores contribuyentes con la presencia o no de una acción insegura o error activo por parte del o los profesionales que participan.

Existen muchas condiciones en el sistema que favorecen la producción de incidentes relacionados con medicación en el quirófano y cuidados críticos. La particularidad del entorno quirúrgico, concretamente el intraoperatorio, conlleva a que un mismo profesional, el anestesiólogo, sea el que en la mayoría de ocasiones prescribe, prepara y administra multitud de fármacos en un margen temporal muy estrecho, por diferentes vías (endovenosa, inhalatoria, epidural…), con bombas de perfusión y conectores, similitud de viales, inadecuado etiquetado de jeringas, falta de estandarización de la práctica clínica, almacenamiento inadecuado y, a veces, en un entorno desfavorable (oscuridad, poca accesibilidad). Otras veces el anestesiólogo recibe colaboración de enfermería en la dispensación y administración del fármaco, pero en ninguno de los escenarios es posible aplicar las diferentes barreras de seguridad que se utilizan en otros ámbitos.

El European Board of Anaeshtesiology⁷ recomienda, entre otras prácticas para el uso seguro de medicación: a) que los envases y etiquetas faciliten la identificación del fármaco y que se intente que los envases no sean similares y puedan llevar a confusión; b) los sistemas de almacenaje, los armarios y carros de anestesia deberían estar diseñados y organizados para evitar EM. Separar viales similares, separar anestésicos locales y medicaciones de alto riesgo. C) debe potenciarse la doble comprobación durante la administración de fármacos.

En nuestro caso, comunicamos la incidencia al Sistema Nacional de Notificación de Eventos Adverso (SINAP) y al jefe de Servicio de Anestesiología⁸. Tras estudiar el caso, se adoptó como medida la sustitución de la utilización de la presentación de adrenalina en viales de un miligramo por mililitro por la presentación de adrenalina en jeringas precargadas. Además, se han impartido talleres de actuación ante la aparición de crisis en el área de endoscopias a todo el personal que trabaja en dicha área.

CONCLUSIÓN

Concluimos diciendo que la mejor forma de manejar una crisis es evitar que ocurra y que los incidentes deben ser una oportunidad de aprender.

BIBLIOGRAFÍA

1. Gómez-Arnau JL, Castillo Monsegur J, Bartolomé A, García Bernal D, Sancho R et al. Seguridad del paciente en anestesia. Rev Esp Anestesiol Reanim 2011; 58 (Supl3):S1-S74.
2. Glavin RJ. Drug errors: consequences, mechanisms and avoidance. Br J Anaesth. 2010;105:76-82.
3. Estudio Nacional sobre los efectos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005. Ministerio de Sanidad y Consumo. Disponible en: https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/contenidos/castellano/2006/ENEAS.pdf
4. . Catchpole K, Bell M, Jhonson S. Safety in anaesthesia: a estudy of 12,606 reported incidents from the UK National Reporting and Learning System. Anaesthesia 2008; 63:340-6.
5. Thomas AN, Panchagnula U. Medication-related patient safety incidents in critical care. A review of reports to the UK National Patient Safety Agency. Anaesthesia 2008; 63:726-33.
6. Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF. The Helsinki declaration on patient safety in anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2010; 27:592-7.
7. Whitaker D, Brattebǿ G, Trenkler S, Vanags I, Petrini F, Aykac Z, et al. The European Board of Anaesthesiology recommendations for safe mediation practice: First update. Eur J Anaesthesiol 2017; 34: 4-7.
8. Guía de recomendaciones para ofrecer una adecuada respuesta al paciente tras la ocurrencia de un evento adverso y atender a las segundas y terceras víctimas. Grupo de investigación en segundas y terceras víctimas. 2015. Disponible en: https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2015/Guia-de- recomendaciones_sv-pdf.pdf