Fiebre…¿Sin foco?

30 abril 2024

 

AUTORES

  1. Laura Pérez Laencina. Médica de Atención Primaria. Centro de Salud Borja, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (España).
  2. Ana Valer Martínez. Médica de Atención Primaria. Centro de Salud Tarazona, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (España).
  3. Ana Ballesteros Abad Médica de Urgencias y Emergencias. Hospital Royo Villanova, Zaragoza (España).
  4. Miguel Navasal Cortes. Médico de Urgencias y Emergencias. 061, Sector Huesca (España).
  5. Beatriz Pérez Laencina. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (España).
  6. Lucía Ballarín Naya. Médica de Atención Primaria. Centro de Salud Tauste, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (España).
  7. Cristina Ballarín Naya. Técnico de Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE). Residencia de Personas Mayores Ciudad de Huesca. Salud. Huesca (España).

 

RESUMEN

La tularemia es una zoonosis provocada por la bacteria Francisella Tularensis, cuyo principal reservorio son los lagomorfos (conejos y liebres) y que suele transmitirse a humanos mediante picadura de garrapata. La subespecie holártica es la más común en Europa, y la forma de presentación más frecuente es la ulceroglandular. El diagnóstico es serológico y el tratamiento de primera línea son los aminoglucósidos, doxiciclina, tetraciclinas, fluoroquinolonas o cloranfenicol.

En España se han dado varios brotes desde los años 90, y actualmente se están incrementando los casos. Se requiere un alto nivel de sospecha para su diagnóstico, debiendo descartarse ante fiebre prolongada sin foco y adenopatías locorregionales, sobre todo en contexto de picadura de insecto, viajes a zonas endémicas o contacto con animales.

En este artículo contamos un caso endémico de tularemia para recordar que debemos tenerla en cuenta en nuestro diagnóstico diferencial ante determinados síntomas.

PALABRAS CLAVE

Tularemia, fiebre sin foco, linfadenopatía, garrapata, zoonosis, francisella tularensis.

ABSTRACT

Tularemia is a zoonotic infection caused by a bacterium called Francisella Tularensis. Its main reservoirs are lagomorphs (rabbits and hares), and it’s frequently transmitted to humans after a tick bite. Subspecies holartica is the most common in Europe, and ulceroglandular tularemia is the most frequent clinical form of this disease. Diagnosis is usually confirmed serologically, and the first-line antibiotics are aminoglycosides, doxycycline, tetracycline, fluoroquinolones and chloramphenicol.

There´s been several tularemia outbreaks in Spain since the 90s century, and nowadays the number of cases are increasing in our country. Diagnosis requires a high index of suspicion, and we should think about it presence of fever of unknown origin and painful lymphadenopathy, especially if there’s a previous history of insect bites, contact with animals or travel history to endemic countries.

We report a clinical case of endemic tularemia in Spain to emphasize the importance of remembering this disease in presence of certain symptoms.

KEY WORDS

Tularemia, fever of unknown origin, lymphadenopathy, tick, zoonoses, francisella tularensis.

INTRODUCCIÓN

La tularemia es una zoonosis provocada por una bacteria aeróbica gram negativa intracelular llamada Francisella Tularensis1. Este patógeno, considerado como agente biológico del grupo 3 por su capacidad de infectar con tan solo 10-50 unidades formadoras de colonias (UFC)2,3, tiene una amplia distribución en la naturaleza, pudiendo encontrarlo en diferentes especies de mamíferos, artrópodos, aves y anfibios. Sin embargo, los hospedadores principales son los llamados “lagomorfos” (conejos y liebres), siendo el vector más frecuente de la transmisión de esta enfermedad a humanos las garrapatas, aunque también puede ser transmitido por moscas hematófagas o mosquitos4,5. Algunas subespecies también pueden incluso transmitirse a través de aerosoles o del agua6.

Existen varias subespecies de F tularensis, las que son más frecuentemente contraídas por el ser humano son F. tularensis subsp. tularensis (Tipo A) y F. tularensis subsp. Holarctica (Tipo B)7. La subespecie tularensis se encuentra sobre todo en América del Norte y puede ocasionar síntomas muy graves, mientras que la subespecie holártica tiene una amplia distribución en el hemisferio norte y no se manifiesta con tanta severidad como la anterior8.

Durante la década de los años 90 se han producido varios brotes de tularemia en España. El primer registro de infección por F tularensis fue en 1997, cuando se produjo un brote de 559 casos, 519 de los cuales se dieron en Castilla y León por contacto con liebres, principalmente en contexto de caza9,10. Posteriormente, entre 2007 y 2008, se produjo un nuevo brote en la misma región, esta vez debido a una superpoblación de campañoles (un pequeño roedor), produciéndose el contagio por vía inhalatoria. También se dieron nuevos casos asociados a la pesca de cangrejos de río en la década de los 200011. A día de hoy puede decirse que los casos de esta enfermedad están en auge en España, se sospecha que por el comercio con liebres y otros animales salvajes en Europa12,13.

Presentamos un caso que se produjo en España en el año 2022, probablemente por picadura de insectos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 30 años, médica de familia con ejercicio profesional en Valencia. Cuadro febril (hasta 39ºC) de 7 días de evolución sin respuesta a antitérmicos, acompañado de prurito, artromialgias, rash centrífugo (incluyendo palmo-plantar, anexos, imagen a), aftas bucales y adenopatías laterocervicales, occipitales e inguinales. No ha realizado viajes fuera de España. En su consulta atiende población amplia que incluye niños, adultos y ancianos. No animales domésticos. Refiere picaduras múltiples de insectos en la semana previa al inicio de los síntomas. Ingresa en unidad de enfermedades infecciosas para estudio.

A la exploración, destaca la presencia de las adenopatías y el rash generalizado con eritema en pabellones auriculares y edema en zona distal de ambas extremidades inferiores. En zona anterior del muslo izquierdo se observa lesión costrosa de unos 3mm compatible con picadura.

Analíticamente, destaca una elevación de las transaminasas (GOT 226 U/L, GGT 189 U/L, FAL 287 U/L) con bilirrubina total normal. Hemograma sin alteraciones. Se observa elevación de reactantes de fase aguda (PCR 53 mg/L, fibrinógeno 644 mg/dl, VSG normal). Se realizaron serologías para lúes, Rubéola, VHB (Anti HBs), VHC, VIH, VEB, CMV, sarampión IgM, Parotiditis IgM, Zika, Dengue, Parvovirus, Chlamydia, Mycoplasma, Cosicella, Borrelia, Rickettsia, resultando negativos. Serología de tularemia débilmente positiva.

La toma de muestra de aftas bucales fue negativa para bacterias, hongos y virus; radiografía de tórax y sedimento urinario normales, PCR SARS-COVID negativo.

Tras la recogida de muestras, se inició tratamiento empírico con doxiciclina, con desaparición de la fiebre y mejoría del estado general, por lo que fue dada de alta para seguimiento ambulatorio con pauta de doxiciclina 100mg cada 12 horas durante 7 días. Resolución del rash y prurito en unos 30 días. Se realizó entonces analítica, donde la serología de tularemia resultó positiva; también se solicitaron diversos marcadores autoinmunes (complemento C3, C4 factor B, Ac. anti Celulares (ANA), Ac. anti SSA/Ro-52, Ac. anti SSA/Ro-60, Ac. anti SSB, Ac. anti RNP/Sm, Ac. Anti Sm, Ac anti Jo-1, Ac anti Scl-70 (topoisomerasa I), Ac antiU1-RNP (68kD/A/C), Ac antiRibosomal P, Aca anti PC NA, Ac anticentrómero (CENP-A/B), Ac antihistonas, ac anti PM/Scl-100, Ac antinucleosomas, Ac anti KU, Ac anti Mi-2, Ac anti RNA polimerasa II, Ac anticardiolipina (IgG e IgM), Ac antibeta2 glicoproteína I (IgG e IgM), inmunocomplejos circulantes (C1q-IgG), Ac anti DFS-70), todos ellos negativos.

A los 3 meses se realizó de nuevo serología de la tularemia, resultando negativo, confirmando así la resolución del cuadro.

 

CONCLUSIÓN-DISCUSIÓN

La tularemia puede presentarse en forma de diferentes cuadros clínicos: ulceroglandular (42-75%), glandular (15-44%), orofaríngea, oculoglandular, neumónica y tifoidea14. La tularemia ulceroglandular es la más frecuente, y se caracteriza por la aparición de una lesión papulo-ulcerativa de base eritematosa en la zona de la mordedura de la garrapata, con adenopatías locorregionales dolorosas que incluso pueden llegar a requerir drenaje de su contenido, aún sin sobreinfección bacteriana15. La presentación glandular es similar, solo que sin lesiones de inoculación visibles en piel16. Otros síntomas comunes son fiebre, erupción cutánea (máculo-papular, vesiculopapular, eritema nodoso, eritema multiforme o en su forma urticarial) o malestar general, pérdida de peso, dolor de cabeza, vómitos y diarrea17. Si no se trata adecuadamente, puede desencadenar una sepsis, meningitis, fallo renal, rabdomiólisis o hepatitis18.

En cuanto a las pruebas de laboratorio, provoca alteraciones inespecíficas, como plaquetopenia, elevación de las transaminasas, rabdomiólisis o piuria. Las células blancas pueden estar elevadas, disminuídas o en rango.

El diagnóstico de la tularemia requiere un alto nivel de sospecha de la enfermedad, ya que la exposición o el riesgo epidemiológico pueden no ser evidentes. Puede sospecharse esta enfermedad en casos clínicos como adenopatías locorregionales (sobretodo en presencia de un lugar de inoculación), conjuntivitis acompañada de linfadenopatías, faringitis severa que no cede con penicilina y del que no se encuentra agente causal, síndromes febriles prolongados sin causa…sobretodo en el contexto de contacto con animales, picaduras de insecto o viajes a lugares donde esta enfermedad tenga una prevalencia importante (América del Norte, Europa, Oriente Medio, Asia).

El diagnóstico de la tularemia suele realizarse mediante serología. Las serologías deben realizarse en el momento en el que se sospecha el diagnóstico y repetirse entre dos y cuatro semanas después, ya que es el tiempo que pueden tardar los anticuerpos contra tularemia en hacerse detectables, confirmando el diagnóstico si se cuadruplican los títulos de anticuerpos entre una muestra y otra19. Si se dispone de material orgánico (material drenado de linfadenopatías o escaras en la piel, esputo, frotis ocular o faríngeo…), debe recogerse una muestra del tejido infectado; sin embargo, aunque un resultado positivo confirmaría el diagnóstico, la negatividad de la tinción gram y el cultivo no descarta la enfermedad, ya que frecuentemente dan falsos negativos. Además, se requiere un alto nivel de aislamiento en laboratorio por alto riesgo de contagio20. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) positiviza más rápidamente y puede utilizarse también en muestras orgánicas mientras se espera el resultado de las pruebas anteriores, pero normalmente no está disponible.

La primera línea de tratamiento son los aminoglucósidos (estreptomicina y gentamicina), doxicilina, tetraciclinas, fluoquinolonas o cloranfenicol21,22. Las resistencias antibióticas son poco frecuentes, aunque se han encontrado resistencias de Francisella tularensis holartica a tigeciclina en España23.

Dado que es una enfermedad que requiere un alto nivel de sospecha para su diagnóstico, nos ha parecido interesante presentar este caso para recordar la posible presencia de esta enfermedad en nuestro diagnóstico diferencial ante un cuadro con fiebre de larga evolución.

 

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Fotografía realizada por la autora Laura Pérez Laencina.

 

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